PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

JADWAL AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO KOTA SEMARANG
TAHUN 2017

Unit Kerja Yang Diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
UKP
1. Pendaftaran
2. R. Px Gigi dan Mulut
3. R. Konsultasi
4. Rawat Inap
5. R. Kes Anak Imunisasi
6. R. Px Umum
7. Laborat
8. IGD
9. Farmasi
10. TB Paru
11. PONED
12. R. Kes Ibu KB

Tim Audit

UKM
 Unit Kerja Yang Diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. KIA
2. GIZI
3. P2P
4. LANSIA
5. PROMKES
6. KESLING
7. UKS

Tim Audit

ADMEN
1. Kepegawaian
2. Operasional
3. Keuangan
4. Sarpras dan Alat
Tim Audit

Purwoyoso, Juli 2017

Mengetahui : Kepala
Ketua Audit Internal UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO

dr. Suwarno Siti Minasari,SKM

NIP. 19590901 198910 1 002 NIP. 19711219 199803 2 006
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

RENCANA AUDIT
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO KOTA SEMARANG
JULI TAHUN 2017

Unit Kerja/ Sasaran Standar/ Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat

No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit
Audit digunakan sebagai acuan waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
ADMEN : Pendokumentasian surat ijin
1 dimasukkan dalam file
Kepegawaian pegawai
kepegawaian
2.2.2.5
UKM : Kesehatan Pemantauan Bumil Resti dan Pedoman Pemantauan Bumil
2
Ibu dan Anak Nifas Resti Resti dan Nifas Resti
Pedoman Pelaksanaan
3 UKM : Gizi Pelaksanaan Posyandu
Posyandu
Pelaksanaan penyampaian
Penyampaian informasi ttg
informasi ttg hak dan
4 UKP : Pendaftaran hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien kepada
kepada pasien dan petugas
pasien dan petugas
 Unit Kerja/ Sasaran Standar/ Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat
No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit
Audit digunakan sebagai acuan waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
Pemberian informasi tentang
5 UKP : R. Kes Gilut Pelaksanaan Inform consent tindakan medis/pengobatan
yang berisiko
UKP : R. Pelaksanaan konsultasi sesuai Panduan Penyuluhan pada
6
Konsultasi dengan jadwal pasien
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Kepegawaian

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Kelengkapan surat izin
sesuai yang dipersyaratkan
1 dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
2.2.2.5
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : GIZI

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Pedoman Pelaksanaan Apakah ada sk tim pelaksana
1
Posyandu posyandu
Apakah ada pedoman / sop
pelaksanaan posyandu
Apakah ada kak pelaksanaan
posyandu
Apakah ada jadwal pelaksanaan
posyandu
Apakah pelaksanaan posyandu
sesuai dengan prosedur
Apakah ada pelaporan hasil
pelaksanaan posyandu
Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelaksanaan posyandu
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : KESEHATAN IBU DAN ANAK

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Pedoman Pemantauan
Apakah ada sk petugas pemantau
1 Bumil Resti dan Nifas
bumil resti dan nifas resti
Resti
Apakah ada pedoman pemantauan
bumil resti dan nifas resti
Apakah ada kak pemantauan bumil
resti dan nifas resti
Apakah ada jadwal pemantauan
bumil resti dan nifas resti
Apakah pemantauan bumil resti dan
nifas resti sesuai dengan prosedur
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah ada pelaporan hasil
pemantauan bumil resti dan nifas
resti
Apakah ada monitoring dan evaluasi
pemantauan bumil resti dan nifas
resti
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : PENDAFTARAN

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Penyampaian informasi ttg
Apakah ada sk hak dan kewajiban
1 hak dan kewajiban pasien
pasien
kepada pasien
Apakah ada sop penyampaian hak
dan kewajiban pasien
Apakah penyampaian hak dan
kewajiban pasien sesuai dengan
prosedur
Apakah ada bukti pelaksanaan
penyampaian hak dan kewajiban
pasien
Apakah ada jadwal sosialisasi hak
dan kewajiban pasien kepada pasien
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah ada bukti pelaksanaan
sosialisasi hak dan kewajiban
kepada pasien
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Pelaksanaan Inform
1 Apakah ada sop inform consent - Lanjutkan
consent
Apakah ada form inform consent
Apakah petugas melaksanakan
inform consent sesuai dengan
prosedur
Apakah ada bukti pelaksanaan
inform consent
Apakah ada bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : R. KONSULTASI

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Panduan penyuluhan pada Apakah sk petugas penyuluhan di
pasien ruang konsultasi
Apakah ada pedoman penyuluhan
kepada pasien sesuai kasus
Apakah ada sop penyuluhan di
Ruang Konsultasi
Apakah ada jadwal penyuluhan di
Ruang konsultasi
Apakah petugas melaksanakan
penyuluhan di Ruang Konsultasi
sesuai dengan prosedur
Apakah ada bukti penyuluhan di
Ruang Konsultasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah Pelaksanaan penyuluhan di
Ruang konsultasi sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

RENCANA AUDIT
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO KOTA SEMARANG
FEBRUARI TAHUN 2017

Unit Kerja/ Sasaran Standar/ Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat

No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit
Audit digunakan sebagai acuan waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
Kelengkapan peralatan medis Ketersediaan peralatan
1 ADMEN : Sarpras Muslimin dan non medis sesuai medis dan non medis
permenkes 75 sesuai permenkes 75
Perencanaan kegiatan P2P Pedoman pelaksanaan
2 UKM : P2P Mualimin
selama 1 tahun kegiatan P2P
Pelaksanaan Posyandu lansia Pedoman pelaksanaan
3 UKM : LANSIA Sri Lestari 38 Posyandu
sesuai prosedur posyandu lansia
Distribusi makanan,
Martina Pelaksanaan distribusi
4 UKP : Rawat Inap ketepatan waktu
Eka makanan
distribusi makanan
UKP : R. Kes. Anak Pelaksanaan SOAP pada
5 M. Heri P SOAP pada rekam medis
dan Imunisasi rekam medis
Monitoring kepatuhan
pada SOP klinis/standar
UKP : R. Px Umum
6 Yuni Novi Pelaksanaan SOP Hipertensi asuhan. Standar profesi
dan lansia
pelayanan medis, standar
asuhan keperawatan
 Unit Kerja/ Sasaran Standar/ Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat
No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit
Audit digunakan sebagai acuan waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : P2P

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Rencana kegiatan P2P Apakah ada sk tim P2P - Lanjutkan

Apakah ada bukti pertemuan
perencanaan kegiatan P2P
Apakah ada jadwal kegiatan P2P
Apakah ada bukti koordinasi
pelaksanaan kegiatan P2P
Apakah pelaksanaan kegiata P2P
sesuai dengan jadwal yang telah
direncanakan
Apakah ada bukti pelaksanaan
kegiatan
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : LANSIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Pedoman Pelaksanaan Apakah ada sk tim pelaksana
1
Posyandu Lansia posyandu lansia
Apakah ada pedoman / sop
pelaksanaan posyandu lansia
Apakah ada kak pelaksanaan
posyandu lansia
Apakah ada jadwal pelaksanaan
posyandu lansia
Apakah pelaksanaan posyandu
lansia sesuai dengan prosedur
Apakah ada pelaporan hasil
pelaksanaan posyandu lansia
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelaksanaan posyandu lansia
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah ada SK tentang ketentuan isi
1 SOAP pada rekam medis - Lanjutkan
rekam medis
Apakah ada SK petugas penanggung
jawab kelengkapan rekam medis
Apakah ada SOP penulisan rekam
medis
Apakah petugas menulis rekam
medis sesuai dengan prosedur
Apakah ada bukti penulisan
kelengkapan rekam medis (SOAP)
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Monitoring kepatuhan
pada SOP klinis/standar
1 Apakah ada Panduan Praktis Klinis - Lanjutkan
asuhan.

Apakah Panduan Praktis klinis

sesuai dengan PMK 514 tahun 2016
Apakah ada SOP Hipertensi
Apakah petugas melaksanakan
penangganan hipertensi sesuai
dengan prosedur
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

RENCANA AUDIT
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO KOTA SEMARANG
MARET TAHUN 2017

Standar/ Kriteria yang

Unit Kerja/ Sasaran Tanggal/ Tanggal/ Tempat
No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit digunakan sebagai
Audit waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
acuan
Pelaksanan audit kinerja Audit penilaian kinerja
1 ADMEN : Keuangan
pengelola keuangan keuangan
Pedoman
Pelaksanaan penyuluhan
penyelenggaraan
2 UKM : Promkes kelompok
kegiatan promkes

Pedoman
penyelenggaraan
3 UKM : Kesling Pelaksanaan inspeksi sanitasi
kegiatan kesling

Penyampaian hasil
Pelaksanaa penyampaian hasil pemeriksaan
4 UKP : Laborat
pemeriksaaan lab laboratorium tepat
waktu
Pelaksanaan pencatatan
5 UKP : IGD
operasi dan anestesi
 Standar/ Kriteria yang
Unit Kerja/ Sasaran Tanggal/ Tanggal/ Tempat
No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit digunakan sebagai
Audit waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
acuan
Bukti catatan operasi
dan anestesi pada rekam
medis

Penyediaan obat
6 UKP : Farmasi Pengelolaan obat emergensi emergensi di unit
pelayanan
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : PROMKES

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Pedoman Pelaksanaan Apakah ada sk tim pelaksana

1
Kegiatan Promkes Promkes
Apakah ada pedoman / sop
pelaksanaan kegiatan promkes
Apakah ada kak pelaksanaan
penyuluhan kelompok
Apakah ada jadwal pelaksanaan
penyuluhan kelompok
Apakah pelaksanaan penyuluhan
kelompok sesuai dengan prosedur
Apakah ada pelaporan hasil
pelaksanaan penyuluhan kelompok
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Apakah ada monitoring dan evaluasi

pelaksanaan penyuluhan kelompok
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : KESLING

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Pedoman Pelaksanaan Apakah ada sk tim pelaksana

1
Kegiatan Kesling Kesling
Apakah ada pedoman / sop
pelaksanaan kegiatan Kesling
Apakah ada kak pelaksanaan
inspeksi sanitasi
Apakah ada jadwal pelaksanaan
inspeksi sanitasi
Apakah pelaksanaan inspeksi
sanitasi sesuai dengan prosedur
Apakah ada pelaporan hasil
pelaksanaan inspeksi sanitasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Apakah ada monitoring dan evaluasi

pelaksanaan inspeksi sanitasi
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

RENCANA AUDIT
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO KOTA SEMARANG
APRIL TAHUN 2017

Unit Kerja/ Sasaran Standar/ Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat

No Auditor Proses/ Kegiatan yang diaudit
Audit digunakan sebagai acuan waktu audit I waktu audit II Pelaksanaan
RUK dan RPK Puskesmas
merupakan rencana
1 ADMEN : Operasional Agung Kesesuaain RUK dan RPK terintegrasi, dan rencana
lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Pedoman Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan
2 UKM : UKS Idayani Kegiatan UKS
Pembinaan TK
Pelaksaaan Pemberian Obat TB SOP Pemberian Obat Tb
3 UKP : TB Paru Tiara
Paru sesuai dengan prosedur Paru
4 UKP : PONED Martina Eka Pelaksanaan rujukan maternal Rujukan maternal
UKP : R. Kes Ibu dan Pelaksanaan SOAP pada
5 Yuni Novi SOAP pada rekam medis
KB rekam medis
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Pedoman Pelaksanaan Apakah ada sk tim pelaksana

1
Kegiatan UKS Kegiatan UKS
Apakah ada pedoman / sop
pelaksanaan kegiatan UKS
Apakah ada kak pelaksanaan
pembinaan TK
Apakah ada jadwal pelaksanaan
pembinaan TK
Apakah pelaksanaan pembinaan TK
sesuai dengan prosedur
Apakah ada pelaporan hasil
pelaksanaan pembinaan TK
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Apakah ada monitoring dan evaluasi

pelaksanaan pembinaan TK
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO
Jl. Siliwangi No.572 Telp. (024) 7612927 Kode Pos : 50184
SEMARANG

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Sasaran Keselamatan Pasien

Auditor :
Waktu pelaksanaan : Jadwal terlampir
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Capaian SASARAN
Bagaimana capaian kepatuhan
1 KESELAMATAN PASIEN:
cuci tangan di ruang rawat
Kepatuhan cuci tangan
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
Capaian sasaran keselamatan
2 identifikasi pasien pada pelayanan
pasien: identifikasi pasien
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Upaya apa yang sudah dilakukan