A.

Definisi
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai dengan berbagai kelainan metabolik
akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf,
dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron.
Ada beberapa tipe diabetes melitus yang dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan
terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah :
1. Tipe I : Diabetes melitus tergantung insulin (insulin dependent diabetes melitus/IDDM)
2. Tipe II : Diabetes melitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes mellitus/NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.
4. Diabetes melitus gestasional (gestational diabetes melitus/GDM)

B. Etiologi
1. Diabetes tipe I
Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor genetik,
imunologi dan mungkin pula lingkungan diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta.
Faktor-faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu kecenderungan atau predisposisi genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I. kecenderungan ini
ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA(human leucocyt antigen) tertentu. HLA
merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya.
Resiko terjadinya diabetes tipe I meningkat tiga hingga lima kali lipat pada individu yang memiliki
salah satu dari kedua tipe HLLA tersebut.
Faktor-faktor imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon otoimun. Respon
ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi pada jaringan tersebut yang dianggapnnya seolah-olah jaringan asing.
Factor-faktor ;lingkungan. Adanya faktor eksternal yang dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.

2. Diabetes tipe II
Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain
itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes
melitus II. Faktor-faktor ini adalah :
o Usia resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.
o Obesitas
o Riwayat keluarga
o Kelompok etnik
C. Patofisiologi
Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi
akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria).
Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran
cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari
kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa
haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan
penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat
menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan
normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan
glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun
pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut
menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton
merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen,
mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai
kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala
hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering
merupakan komponen terapi yang penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan
insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut, terjadi
suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe
II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus
terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu,
keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu
 mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi
diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II,
namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes
tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut
lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan
obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif,
maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala
tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada
kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya
sangat tinggi).

D. Manifestasi klinik
Gejala khas diabetes melitus adalah polifagi, polidipsi dan poliuria, lemas dan berat badan turun.
Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensi pada
pria serta pruritis vulva pada wanita. Selain itu juga terjadi peningkatan kadar gula darah yaitu kadar
gula darah puasa lebih dari 120 mg/dl dan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl.

E. Komplikasi
1. Akut : hipoglikemia dan hiperglikemia
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
a. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner
(cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
b. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
c. Neuropati saraf sensonik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro
intestinal, kardiovaskuler
d. Proteinuria
e. Kelainan koroner
f. Ulkus / gangrene
Ter
F. Pemeriksaan penunjang
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat
secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya diatas 120 mg/dl atau
 kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupaka
kriteria diagnostik penyakit DM.

G. Penatalaksanaan
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah
dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada
setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan
serius pada pola aktivitas pasien.
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
1. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan pada berat badan normal
c. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
d. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
e. Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
a. Jumlah sesuai kebutuhan
b. Jadwal diet ketat
c. Jenis : boleh dimakan / tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya :
a. Diit DM I 1100 kalori e. Diit DM V 1900 kalori
b. Diit DM II 1300 kalori f. Diit DM VI 2100 kalori
c. Diit DM III 1500 kalori g. Diit DM VII 2300 kalori
d. Diit DM IV 1700 kalori h. Diit DM VIII 2500 kalori

Diit I s/d III diberikan kepada

: diberikan
penderita
kepadayang
penderita
terlaluyang
gemuk
terlalu gemuk
Diit IV s/d V diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII diberikan kepada penderita kurus, diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi.
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu :
- jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
- jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
- jenis makanan yang manis harus dihindari
 Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita,
penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat
badan normal)
2. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
 Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2 jam sesudah makan, berarti pula
mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor
insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya.
 Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
 Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
 Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
 Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen
baru.
 Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi
lebih baik.
3. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui
bermacam-macam cara atau media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
4. Obat
a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1) Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan, menurunkan ambang
sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan
ini biasanya diberikan pada penderita dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien
yang berat badannya sedikit lebih.
2) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan
efektivitas insulin, yaitu :
a) Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraselluler
b. Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin
 a) DM tipe I
b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
c) DM kehamilan
d) DM dan gangguan faal hati yang berat
e) DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
f) DM dan TBC paru akut
g) DM dan koma lain pada DM
h) DM operasi
i) DM patah tulang
j) DM dan underweight
k) DM dan penyakit Graves
2) Beberapa cara pemberian insulin
a) Suntikan insulin subkutan
Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan
absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa faktor antara lain :
 Lokasi suntikan
Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan,
dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi
tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
 Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorpsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah
suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah
suntikan.
 Pemijatan (Massage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin
 Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.
 Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler
akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
b) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuscular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi
tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma
diabetic.
5. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik
I.Pengkajian
 Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pangkajian dengan ketat
terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara
rinci adalah sebagai berikut :
1) Riwayat atau adanya factor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis
kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria sselama stress (kehamilan,
pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid,
kontrasepsi oral).
2) Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus : poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan,
pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3) Pemeriksaan Diagnosis
a) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200 mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan
untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
b) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
c) Hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
d) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
e) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol
glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4) Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan
diri untuk mencegah komplikasi.
5) Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
J. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer/hipoksia perifer).
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik ; adanya abses akibat injuri eksterna/luka tusuk.
3. Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan.
4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.
5. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
6. gangguan pola napas b.d peningkatan respirasi
7. kurang pengetahuan tentang perawatan, diit, latihan b.d kurang informasi
8. Cemas b.d perubahan status kesehatan

Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang
muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC:
agen injuri biologis ( penurunan - Tingkat nyeri
perfusi jaringan perifer)
Manajemen nyeri
 Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
- Nyeri terkontrol onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
- Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
Setelah dilakukan asuhan Observasi respon ketidaknyamanan
keperawatan selama 3 x 24 secara verbal dan non verbal.
jam, klien dapat :  Pastikan pasien menerima perawatan
1. Mengontrol nyeri, dengan analgetik dengan tepat.
indikator :  Gunakan strategi komunikasi yang
 Mengenal faktor-faktor efektif untuk mengetahui respon
penyebab penerimaan pasien terhadap nyeri.
 Mengenal onset nyeri  Evaluasi keefektifan penggunaan
 Tindakan pertolongan non kontrol nyeri
farmakologi  Monitoring perubahan nyeri baik aktual
 Menggunakan analgetik maupun potensial.
 Melaporkan gejala-gejala  Sediakan lingkungan yang nyaman.
nyeri kepada tim kesehatan.  Kurangi faktor-faktor yang dapat
 Nyeri terkontrol menambah ungkapan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri,  Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
dengan indikator: sebelum atau sesudah nyeri
berlangsung .
 Melaporkan nyeri
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
 Frekuensi nyeri
untuk memilih tindakan selain obat
 Lamanya episode nyeri untuk meringankan nyeri.
 Ekspresi nyeri; wajah  Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
 Perubahan respirasi rate meringankan nyeri.
 Perubahan tekanan darah Manajemen pengobatan
 Kehilangan nafsu makan  Tentukan obat yang dibutuhkan pasien
dan cara mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
 Monitor efek teraupetik dari
pengobatan.
 Monitor tanda dan gejala serta efek
samping dari obat.
 Monitor interaksi obat.
 Ajarkan pada pasien keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
 Periksa perintah medis tentang obat,
dosis & frekuensi obat analgetik.
 Periksa riwayat alergi pasien.
 Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
 Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
 Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut kering, &
konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Kerusakan integritas ja-ringan
2 b.d faktor mekanik : perubahan Setelah dilakukan tindakan Wound care
sirkulasi, imobilitas dan keperawatan selama 3 X 24 Catat karateristik luka, tentukan
penurunan sensabilitas jam wound healing ukuran dan kedalaman luka dan
(neuropati). meningkat, dengan kriteria klasifikasi pengaruh ulcers
- Luka mengecil dalam ukuran Catat karateristik cairan secret yang
dan peningkatan granulasi keluar
jaringan.  Bersihkan dengan cairan antibakteri
 Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
 Lakukan nekrotomi
 Lakukan tampon yang sesuai
 Dresing dengan kasa steril sesuai
dengan kebutuhan
 Lakukan pembalutan
 Pertahankan teknik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
 Amati setiap perubahan pada balutan

3 Defisit volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan Fluid management :

kegagalan mekanisme
pengaturan absorbsi cairan
1. Tanda vital dalam batas normal 
2. Hidrasi baik ; tidak ada tanda- 
4 Perfusi jaringan tidak efektif b.d
hipoksemi jaringan
keperawatan pada pasien 
selama 3x24 jam, pasien
terbebas dari deficit volume 
cairan dengan kriteria hasil :
tanda dehidrasi, turgor kulit 
baik, membran mukosa mulut 
lembab dan tidak ada rasa
 Dorong keluarga untuk
haus yang berlebihan
 Kolaborasi dengan dokter jika ada
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pada pasien1.
selama 3x24 jam, perfusi
jaringan efketif dengan
kriteria hasil : 2.
Sirkulasiyang baik, dengan3.
kriteria hasil :
- Tekanan darah dalam batas4.
normal 5.
- Ekstremitas hangat 6.
- Nadi perifer kuat
1 . Pertahankan cairan intake dan
output yang adekuat
Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,)
Monitor vital sign
Monitor masukan cairan/
makanan
Dorong masukan oral
membantu
pasien makan
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Manajemen sensasi perifer :
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/ tumpul
Monitor adanya paralese
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

5 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 3X24 jam
factor biologis.
- Intake makan dan mi-numan dilaksanakan
- Energ meningkat
- Tidak ada perubahan warna
kulit ekstremitas
Setelah dilakukan tindakan Monitoring gizi
Amati kecenderungan pengurangan
status nutrisi meningkat, dan penambahan berat badan
dengan kriteria:  Monitor jenis dan jumlah latihan yang
adekuat  Monitor respon emosional klien ketika
ditempatkan pada suatu ke-adaan yang
ada makanan
 Monitor lingkungan tempat makanan
 Amati rambut yang kering dan mudah
rontok
 Monitor mual dan muntah
 Amati tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan kelemahan
 Monitor tingkat energi, rasa tidak enak
badan, keletihan dan kelemahan
 Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering
 Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
Manajemen nutrisi
 Kaji apakah klien ada alergi makanan
 Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-
nentukan jumlah kalori, protein dan le-
mak secara tepat sesuai dengan kebu-
tuhan klien
 Anjurkan masukan kalori sesuai
kebutuhan
 Ajari klien tentang diet yang benar
sesuai kebutuhan tubuh
 Monitor catatan makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan jumlah kalori
 Timbang berat badan secara teratur
 Anjurkan penambahan intake protein,
zat besi dan vit C yang sesuai
 Pastikan bahwa diet mengandung ma-
kanan yang berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
 Beri makanan protein tinggi, kalori
tinggi dan makanan bergizi yang sesuai
 Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan
Manajemen hiperglikemia
 Monitor gula darah sesuai indikasi
 Monitor tanda dan gejala poliuri, poli-
dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan
kabur atau sakit kepala
 Monitor tanda vital sesuai indikasi
 Kolaborasi dokter untuk pemberian
insulin
 Pertahankan terapi IV line
 Berikan IV fluid sesuai kebutuhan
 Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau memburuk
 Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
 Batasi latihan ketika gula darah > 250
 mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
 Anjurkan banyak minum
 Monitor status cairan intake output
sesuai kebutuhan
6 Risiko infeksi b.d. prosedur Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
invansif, tidak adekuatnya keperawatan selama 3X 24  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pertahanan tubuh sekunder jam klien tidak mengalami klien lain
infeksi, dengan kriteria :  Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
Immune Status (0702) mencuci tangan saat berkunjung dan
- Tak ada tanda infeksi setelah berkunjung meninggalkan klien
berulang (rubor, kalor, tumor,  Gunakan sabun antimikrobia untuk
dolor, fungsiolesa) cuci tangan
- Status respirasi dalam batas  Cuci tangan setiap sebelum dan
normal sesudah melakukan tindakan ke-
- Suhu tubuh dalam batas perawatan
normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Knowledge : Infection Control Pertahankan lingkungan aseptic selama
- Menerangkan cara-cara pemasangan alat
penyebaran infeksi dan factor  Ganti letak IV perifer dan line central
yang berkontribusi dan dressing sesuai petunjuk umum
- Menjelaskan tanda dan gejala  Gunakan kateter intermiten untuk
infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
- Menjelaskan aktifitas yang  Tingkatkan intake nutrisi
dapat meningkatkan resistensi  Kelola terapi antibiotic bila perlu
terhadap infeksi
Proteksi Infeksi
Risk Control  Monitor tanda dan gejala infeksi
- Mengakui adanya resiko sistemik dan local
- Monitor factor resiko
 Monitor hasil laboratorium seperti :
lingkungan
hitung granulosit, WBC
- Mengembangkan strategi
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
control risiko yang efektif
- Menghindari eksposur yang  Batasi pengunjug
mengancam kesehatan  Saring pengunjung terhadap penyakit
- Mengenali perubahan status menular
kesehatan  Pertahankan teknik asepsis pada klien
yang beresiko
 Berikan perawatan kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Dorong masukan nutrisi, cairan, dan
istirahat yang cukup
 Monitor perubahan tingkat energi
 Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan
 Instruksikan klien untuk minum anti-
biotic sesuai resep
 Ajarkan klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi

Monitor vital Sign

 Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

7 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol
penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran  Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara
perpindahan
- Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif,
afektif, dan faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan
tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
Kriteria Hasil :
 Klien mampu menjelaskan pasien
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal 
 Mampumemodifikasi gaya berbahaya (misalnya memindahkan
hidup untukmencegah injury
 Menggunakan
fasilitas Memasang
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Enviroment management
 Batasi pengunjung yang sedang
demam / influenza / sakit infeksi
Health education
 Jelaskan mengapa sakit dan peng-
obatan meningkatkan resiko infeksi
 Anjurkan klien untuk menjaga ke-
sehatan personal untuk melindungi dari
infeksi
 Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
 Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
 Ajarkan tanda-tanda infeksi
 Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi
Medication Administration
 Kelola terapi sesuai advis
 Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian antibiotic
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
perabotan)

side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 - Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh
: leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan kurang pengetahuan dan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas  Klien mampu mengidentifikasi menenangkan
dari ketidaknyamanan atau dan mengungkapkan gejala  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon cemas terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik  Mengidentifikasi,  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan dan dirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasi mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai
merupakan peringatan adanya  Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
ancaman yang akan datang dan bahasa tubuh dan tingkat  Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untuk aktivitas menunjukkan
Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untuk berkurangnya kecemasan
Dengarkan dengan penuh perhatian
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah  Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Insomnia
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Resah
perasaan, ketakutan, persepsi
 Ketakutan
 Instruksikan pasien menggunakan
 Sedih
teknik relaksasi
 Fokus pada diri
 Barikan obat untuk mengurangi
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas

9 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Airway Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi patency
tidak adekuat  Vital sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Kriteria Hasil :
lift atau jaw thrust bila perlu
 Mendemonstrasikan batuk
dan suara nafas yang 
Batasan karakteristik : Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan efektif
memaksimalkan ventilasi
bersih, tidak ada sianosis dan
(mampu 
inspirasi/ekspirasi Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per dyspneu pemasangan alat jalan nafas buatan
menit mengeluarkan sputum,
- Menggunakan otot pernafasan mampu bernafas dengan  Pasang mayo bila perlu
tambahan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 - Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
10 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada 
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam 
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
prosedur yang 
melaksanakan
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
suction
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat