DENKESYAH 05.04.

04 SURABAYA
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO

KEPUTUSAN
KEPALA FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO
Nomor : Kep/ / I / 2019
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD,KTC, KPC, DAN KNC
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO

DENGAN RAHMAT YANG MAHA ESA

KEPALA FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien harus dilakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, dan KNC;
b. Bahwa sehubungan dengan angka satu
tersebut diatas maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala FKTP Klinik Dkt 02 Sidoarjo
tentang Keharusan Melakukan Identifikasi,
Dokumentasi, dan Pelaporan Kasus KTD, KPC,
dan KNC.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/PerVIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
3. Keputan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO
TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, DAN
KNC.
Kesatu : Seluruh karyawan FKTP Klinik Dkt 02 Sidoarjo apabila
menemukan kasus KTD, KPC, dan KNC diharuskan melakukan identifikasi;
(Tenaga klinis wajib berperan aktif mengindentifikasi masalah dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera.)

Kedua : Seluruh karyawan FKTP Klinik Dkt 02 Sidoarjo apabila

menemukan kasus KTD, KPC, dan KNC diharuskan
melakukan dokumentasi dan membuat laporan; (Identifikasi
masalah dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera perlu dipatuhi dan dilaksanakan
tim Mutu klinik dkt 2)
Ketiga : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua dilakukan
secara lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada
saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan segera mungkin;
Keempat : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua harus dibuat
tertulis dengan menggunakan formulir yang telah tersedia di
Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24
jam;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
pada tanggal : 2019
Kepala FKTP Klinik Dkt 02 Sidoarjo,
DENKESYAH 05.04.04 SURABAYA Terry Prihastutik
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO
Letnan Dua Ckm (K) NRP. 21000144441079

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KPC, DAN KNC
NOMOR : Kep/ / / 2019
TANGGAL :

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KASUS KTD, KPC, DAN KNC

1. Berperan aktif dalam menemukan kasus KTD, KPC, KNC;

2. Berperan aktif dalam mengindentifikasi, melakukan dokumen serta
melaporkan kasus KTD, KPC, KNC;
3. Penyususnan pembentukan tim mutu keselamatan pasien, dengan
diterbitkan SK yang terkait;
4. Melakukan pelaporan ke tim mutu keselamatan pasien bila ditemukan
kasus KTD, KPC, KNC.

Ditetapkan di : Sidoarjo
pada tanggal : 2019
Kepala FKTP Klinik Dkt 02 Sidoarjo,

Terry Prihastutik
Letnan Dua Ckm (K) NRP. 21000144441079