I.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / IJAZAH Gelar
Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Nama Kursus / Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Tanggal Mulai Tanggal Selesai

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
III. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat,
Menikah/
No NIK NIP** NAMA Tanggal Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Status
Cerai /
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Hidup
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Jabatan Institusi Hidup

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan / Status Status
No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat,Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah.

…......................, ..............................................
Yang membuat

(....................................................................)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS / PNS / Pensiunan PNS.