B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan

JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan
tepat waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak
update
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja

Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan • Data kepegawaian

b.9 • Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) tidak ada ada, 2 aspek
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
 b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan
JUMLAH

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . Tidak ada
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
tidak ada
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap Tidak membuat laporan bulanan
bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) dan tidak melaporkannya ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
Ada , hanya satu (hanya BKU)
Ada, tapi tidak di tanda tangani
oleh KPA
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak
lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas
sebagai pengelola data dan
informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
 e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah
didesiminasikan
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan

JUMLAH

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
RPK program

f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen

Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat

JUMLAH

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
 g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada

Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas

Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada

Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada implementasi
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 %
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4%
g.10
Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 %
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar

< 20 % 20% - 49 %
g.13 Persentase kepuasan pasien

< 50%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium 3. Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan dikerjakan
didokumentasikan 5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 6. Kalibrasi dan validasi
alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan
catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
 2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik
Tidak dilakukan ada satu dokumen

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
ada satu dokumen

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7

Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah

Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 0
Dinkes Kab/Kota

Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)

0
Ada , 8 item Ada , 13 item

Ada , tidak lengkap Ada, lengkap

0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0

Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5) 0

Dilakukan 0
ada 0

ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
tepat waktu dan tepat waktu 0

update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek

0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0

memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0

Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 0

Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi

0
ada 0
Dilaksanakan 0
0

Ada 2 dokumen ada lengkap 0

Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100% 0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0

0
3-4 komponen > 4 komponen 0

2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen

Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan informasi

4 poin lengkap dan 0

terdokumnetasikan

Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0

Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0

Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0

Ditetapkan 0
0

Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5

program
Hanya terdapat 8 dokumen
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0

ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0

cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0

0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada
kesesuaian dengan visi misi
Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab,
tidak ada kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi dalam
struktur organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,
sudah ditetapkan, tetapi tidak ada
bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai
bukti implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana
namun beberapa dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
Dilaksanakan sesuai rencana
namun beberapa dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
11-20 %
70-79%
1-1,9%
50%-79%
50%-79%
Ada kebijakan mutu,
ditetapkan, disosialisasikan,
ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, dipahami, ada 0
penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, ada kejelasan
garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman mutu, ditetapkan
oleh kepala puskesmas
0
disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana
dengan dokumen yang 0
dipersyaratkan dalam
pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana
dengan dokumen yang
dipersyaratkan dan pembuktian 0
lengkap.
< 10% 0
> 80% 0
>5% 0
80%-100% 0
0
80%-100%
 0
50%-79% ≥ 80%

≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

 Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0

Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen
dokumen lengkap
0

0
0
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA TARGET CAKUPAN

NO KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 100 80

█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh

pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @"
kerja Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di 0.8
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu bersalin yang" @"

ditolong oleh tenaga kesehatan" @"
di wilayah kerja Puskesmas" @" pada
kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran" #DIV/0!
@" ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas pada " @"kurun waktu
satu tahun" ) x 100%
 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 0 0
█("Jumlah komplikasi kebidanan "
@"yang mendapatkan
penanganan" @" definitif di
wilayah kerja" @" Puskesmas pada
kurun " @"waktu satu #DIV/0!
tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil"
@" yang ada di wilayah " @"kerja
Puskesmas dalam " @"kurun waktu
satu tahun" ) x 100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali
pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh #DIV/0!
ibu bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam
kurun waktu satu tahun" ) x 100%

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di
wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu
tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100% #DIV/0!

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) neonatus yg telah0memperoleh" @" pelayanan
█("Jumlah 0 #DIV/0!
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Kunjungan
persen (%) Neonatus" @" pada
0 masa 6-48 jam setelah
0 #DIV/0!
█("Jumlah
lahir neonatus
" @"sesuai yang
standar di telah " @"memperoleh
wilayah 3
kerja " @"Puskesmas
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen
kali (%)
pelayanan"
dalam @" Kunjungan
waktu satu 0Neonatus (KN)
tahun" )/█("Seluruh pada"
sasaran 0 di "
@"
bayi
█("Jumlah
6-48 jam, 3-7 neonatus
hari, dengan
8-28 " @"komplikasi
" @"sesuai
hari" @"dalam standaryang
di satu
@"wilayah kerja puskesmas kurun waktu
ditangani
wilayah " @"di
kerja" wilayah kerja
@" puskesmas Puskesmas
dalam waktu " @"dalam
satu tahun
tahun " ) x 100%
kurun
" )/█("Seluruh tahun" )bayi
waktu satusasaran /█("15% dari
di " @" sasaran
wilayah bayi "
kerja
@"yang ada" @"dalam
puskesmas di wilayah kerja"
kurun @" Puskesmas
waktu satu tahundalam
")x #DIV/0!
kurun" @" waktu 100%
satu tahun " ) x 100%

4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 0 0 #DIV/0!

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita █("Jumlah
persen (%) bayi yang memperoleh
0 " @"pelayanan
0 #DIV/0!
kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @"
wilayah kerja pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah
seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas
dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%
 █("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan
kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @"
wilayah kerja pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah #DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas
█("Jumlah
dalam anak balita yang
" @"kurun waktu " @"memperoleh pelayanan
satu tahun " ) x 100%
Cakupan Peserta KB Aktif persen
anak " (%)
@"balita sesuai standar 0 disuatu" @" wilayah 0kerja #DIV/0!
pada█("Jumlah
kurun waktu PUStertentu"
yang mengguanakan "
)/█("Jumlah seluruh anak
JUMLAH @"kontrasepsi
balita" di wilayah
@" di wilayah kerja kerja Puskesmas"
puskesmas @" kurun
" @"dalam
#DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 dalam kurun waktu waktusatu 0 )/█("Seluruh
tahun"
satu tahun" ) x 100% PUS 0
tablet Persen (%) @" kerja Puskesmas dalam" @" kurun
di wilayah" #DIV/0!
█("Jumlah ibu hamilsatu
waktu yangtahun
" @"mendapat
" ) x 100% minimal 90 TTD
" )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0 0
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
Persen (%)IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi"
mendapat #DIV/0!
@" baru lahir hidup" ) x 100%

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 0 0 #DIV/0!

4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih

mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) kurang
Persen dari " @"6 bulan yang
(%) 0 di recall" ) x 100% 0 #DIV/0!
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%

█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat

Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
@"yang ditimbang – (balita tidak "
@"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)"
) x 100%
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 0 0 #DIV/0!
 █("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi 0 0

Persen (%) #DIV/0!

 █("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD 0 0

Persen (%) #DIV/0!

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
Tambahan
 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%

JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum #DIV/0!
4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 0 0

█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS

X
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 0 0

█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas"

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 0 0

X
█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilay
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 0 0
Penyuluhan

"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang

0 0 #DIV/0!
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu
 3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Kali/frekuensi
Puskesmas penyuluhan
kelompok

█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas

0 dalam 1 tahun
0 " )/"96 #DIV/0!
kali (setahun)" x 100%

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Gedung/buah

jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).

0 0 #DIV/0!
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang a
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan
rumah

█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan

0 0 #DIV/0!

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga

ber PHBS

█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh

0 rumah tangga@ yang0ada di wilayah puskesmas)
#DIV/0!
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Presentase
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri

█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan

#REF!
Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh
0 #REF!
Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" )x100%

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu Presentase

strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah Posyandu strata
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) Purnama dan
Mandiri

0 0 #DIV/0!
 "Jumlah Posyandu strata Purnama dan
Mandiri" /"Seluruh Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kali/Frekuensi

Sektor

█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah,

Camat/Lintas0Sektor " )/"12 Kali" X100%
0 #DIV/0!
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan

0
█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung,0 " #DIV/0!
@"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang

( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @

p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%
0 0 #DIV/0!

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis

media 0 0 #DIV/0!
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @"
untuk penyebar luasan informasi kesehatan
" )/█("5 jenis media (dalam gedung, luar gedung,"
@" media elektronik, medsos dan media
tradisional)" )x 100%
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat Jumlah
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
█("Jumlahsatu
selama Desa/Kelurahan mendapat pendampingan
kegiatan " @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD)
tahun.
0 yang ada di wilayah 0kerja
" )/"Jumlah Desa/Kelurahan #DIV/0!
Puskesmas" x 100%

JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilay

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas

(memenuhi syarat)

Persen
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @"(%) 0 tertentu" )/█("Jumlah
di wilayah pada periode 0 penduduk yang
#DIV/0!
ada" @" di wilayah dan pa
 3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM

█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada p
Jumlah desa 0 0 #DIV/0!

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,

pasar sehat , TFU dan TPM

█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas
Persen (%)pada" @" periode tertentu"
0 )/█("Jumlah seluruh
0 Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU
#DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR x
 1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pa

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah ker
 4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu w

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

5
█("Jumlah Persen kurun
penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada (%) waktu satu tahun"
0 )/█("Jumlah perkiraan
0 penderita pneumonia"
#DIV/0! @" balita di satu wila
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam
1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x
100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

"Jumlah 0 1 tahun" /█("Jumlah 0

LROA di Fasyankes dalam
/Persen (%) #DIV/0!
LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta

(Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah

kasus kusta)x 100 %
Persen (%) 0 0 #DIV/0!
 10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta

(Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah kasus

Persen (%) 0
Kusta ) x 100% 0 #DIV/0!

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)

Cakupan Angka Bebas Jentik █(Jumlah rumah dan tempat umum yang
diperiksa
Persen (%) @jentik dan0 hasilnya negatif 0 tidak ada #DIV/0!
jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan
tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis % █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
@tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus
Persen (%)yang ditemukan @dalam
Filariasis 0 1 tahun) x 100%
0 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak
Menular █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah
mendapatkan " @"pelayanan skrining kesehatan sesuai
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif standar " @"di wilayah kerja Puskesmas
Persen (%) 0 dalam waktu
0 satu #DIV/0!
tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah
kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
100%

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) Pembinaan " @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja
2 PTM Persen (%) " @"dalam waktu 0satu tahun" )/█("Seluruh
Puskesmas 0 #DIV/0!
desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" )x 100 %
 █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi (%) di wilayah kerja0 Puskesmas dalam " @"waktu
Persenstandar 0 satu #DIV/0!
tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK
" @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%

4
█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam
Persen (%) 0 0 #DIV/0!
waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia "
@"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

5 █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu
tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di wilayah
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
Persen (%) kerja Kab/Kota@ dalam
0 kurun waktu satu tahun0 )x 100% #DIV/0!
pelayanan kesehatan

JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran
bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

2 Cakupan DPT HB H1b1

█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam
Persenkurun
(%) waktu satu tahun 0 " )/█("Jumlah sasaran0 bayi 0 - 11 bulan di
#DIV/0!
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" ) x 100%
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga
di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
Persen
tahun(%) 0 bayi 0 - 11 bulan di
)/█(Jumlah sasaran 0 wilayah kerja@
#DIV/0!
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Polio 4

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat

di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
Persen
tahun (%)
)/█(Jumlah sasaran0bayi 0 - 11 bulan di wilayah
0 kerja@#DIV/0!
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

5 Cakupan Campak -Rubella (MR)

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@ kerja Puskesmas pada(%)

Persen kurun waktu satu tahun
0 )/█(Jumlah sasaran
0 bayi 0 - 11#DIV/0!
bulan di wilayah kerja @Pu

6 Cakupan BIAS DT █("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 "
@"yang mendapat imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█(Jumlah
siswa
Persenkelas
(%) 1 Sekolah Dasar0 (SD) @dan Madrasah 0 Ibtidaiyah #DIV/0!
(MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%

7 Cakupan BIAS Td

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
Persen (%)
sederajat@ 0 dalam kurun@ waktu0satu tahun ) x 100%
di wilayah kerja Puskesmas #DIV/0!
8 Cakupan BIAS MR
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,

TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
Persen (%))/█(Jumlah sasaran
tahun 0 ibu hamil di wilayah
0 kerja@ #DIV/0!
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
Persen (%)
Desa/Kelurahan 0 kerja@ Puskesmas0 dalam kurun #DIV/0!
di wilayah
waktu satu tahun ) x 100%

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam

Persen (%) 0
kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu 0
" x 100% #DIV/0!
 12 Cakupan surveilans terpadu penyakit

█(Jumlah
Persen (%) STP yang dilaporkan
0 Puskesmas @0pada kurun #DIV/0!
waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun
Persen satu
waktu (%) tahun )/█(Jumlah
0 KLB (Laporan W1) 0 dalam @kurun
#DIV/0!
waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH #DIV/0!

TOTAL UKM #DIV/0!

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Tradisional

█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
Persen (%) )/█(Jumlah Penyehat
satu tahun 0 0
Tradisional seluruhnya @di #DIV/0!
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%

penyehat
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas
tradisional
di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah Penyehat 0 Tradisional yang ada@
0 di wilayah
#DIV/0!
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%
 3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman
Obat dan Keluarga (TOGA)
T; 70%, puskesma
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(1 kelompok0 TOGA @ di wilayah 0Puskesmas #DIV/0!
dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional Dalam Gedung

JUMLAH #DIV/0!
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah

Persen
kerja (%) @ dalam kurun waktu
Puskesmas 0 satu tahun)/█( Jumlah 0 #DIV/0!
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x100%

JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja
1
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 0 satu tahunn ")
/█("1
0 (satu) pos #DIV/0!
Kerja Puskesmas UKK yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun " )x 100%
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
(Jumlah LAnsia yang mendapat skrining
Persen (%) )/█(Jumlah sasaran
kesehatan 0 lansia (umur ≥60
0 th)@di #DIV/0!
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan orang

█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah

sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
0 0 #DIV/0!
 3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
@pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/
(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
0 0 #DIV/0!

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia

0 0 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Sekolah Kesehatan (kelas 1)
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@
Persen (%) dalam kurun 0waktu satu tahun)/█(Jumlah
0 siswa #DIV/0!
SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
█(Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@
Persen (%) dalam kurun0waktu satu tahun)/█(Jumlah
0 siswa#DIV/0!
SMP yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH #DIV/0!
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
█(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM
Persen
yang (%) 0 Puskesmas dalam 0kurun waktu #DIV/0!
ada di wilayah@ kerja
@satu tahun ) x 100%
 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@
Persen (%) dalam kurun
0 waktu satu tahun)/█(Jumlah
0 #DIV/0!
siswa SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
Persen (%) dalam kurun waktu
Puskesmas 0 @satu tahun)/█(Jumlah
0 siswa#DIV/0!
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu@ satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi █(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa
SD/MI yang membutuhkan@
Persen (%) 0 perawatan di wilayah
0 #DIV/0!
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100%

JUMLAH
#DIV/0!
TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non
DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan
@pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN
Persen (%)
rata-rata dalam kurun0@waktu satu tahun ) x 100%
0 #DIV/0!

2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas

█(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Persen (%) 0 waktu satu tahun )x0100%
Puskesmas@ pada kurun
#DIV/0!

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

█(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
Persen
k@urun (%) 0 jumlah penduduk dalam
waktu satu tahun)/█(4% 0 wilayah kerja#DIV/0!
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

4. Cakupan kunjungan IGD

█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu
tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )

Persen (%) 0 0 #DIV/0!

2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas DTP)

1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas

█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di

Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
waktu satu tahun @) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0!
2. Rawat jalan gigi mulut

█(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi

puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah kerja
puskesmas
Persen (%) @dalam kurun waktu0 satu tahun )/█(4 %
0 jumlah #DIV/0!
penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun )x 100%

3. IGD
█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap

█(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di

Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun
Persen satu
waktu (%) tahun)/█(Jumlah
0 total pasien yang dirawat
0 di #DIV/0!
puskesmas @rawat inap selama periode satu tahun ) x 100%
 2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur
tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu
@( dalam
Persen (%)kurn waktu 1 tahun
0 )) x 100% 0 #DIV/0!

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

hari lama dirawat )/(Jumlah pasien

(Jumlah 0 keluar ( hidup+mati 0)) #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu █(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung
oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian
Persen (%) , pemeriksaan@ fisik
0 oleh perawat pada kunjungan
0 #DIV/0!
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
100%

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di

wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
yang bermasalah
Persen (%) kesehatan0 @dan tercatat dalam
0 register #DIV/0!
R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x
100%
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi

kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas
dalam(%)
Persen kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh
0 keluarga
0 #DIV/0!
rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga
Persen (%)yang anggota keluarganya
0 menderita 0TB C @di wilayah
#DIV/0!
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita
hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
tahun
Persen (%) )/█(Jumlah keluarga
0 yang anggota keluarganya
0 #DIV/0!
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga .

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah

kerja
Persen@puskesmas
(%) dalam kurun waktu
0 satu tahun )/(Jumlah0keluarga yang #DIV/0!
anggota keluarganya )
 6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja
puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu
Persen (%)
satu tahun)/█(Kelompok 0 resiko tinggi yang ada
0 dan tercatat#DIV/0!
@pada buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun
waktu 1 tahun )x 100%

7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang
mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
tahun
Persen (%) )/█(Jumlah desa0 atau RW atau Rt atau
0 kelurahan #DIV/0!
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu
1 tahun )x 100%

8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif

(Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%

Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0!

█(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah

puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
100 %
 █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah
puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100 %
1.ISPA nin pneumonia 2.
Myalgia 3.
Diare non spesifik

( Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas)/( Jumlah item

Persen (%) obat yang tersedia
0 di Puskesmas)X 100%
0 #DIV/0!

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

(Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item
obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%

JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan #DIV/0!
@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun )/█(jumlah kunjungan pasien yang memerlukan
KETERANGAN pemeriksaan @laboratorium di Pusesmas@@dalam kurun
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas waktu satu tahun) x 100%
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan R
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikato
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
 8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
CAKUPAN
SUB VARIABEL
7

x
x

x
x

x
x
x

x
x
x
mlah balita 6-59 bulan " x 100%

a puteri " ) x 100%

x
hamil KEK yang ada " ) x 100%

a" @" kurus yang ada " ) x 100%

1 Penyuluh
an PHBS
pada:

#DIV/0! 1.
Keluarga

" @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

 #DIV/0! 2. Sekolah

ah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

#DIV/0! 3.
Tempat-
tampat
umum

h Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%

 #DIV/0! 4.
Fasilitas
Kesehata
n

X 2 Cakupan
komunika
si
interpers
onal dan
konseling
(KIP/K)

uskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%

 X 3 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s
/"96 kali (setahun)" x 100%

4 Cakupan
institusi
kesehatan
ber PHBS

X
nstitusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
 5 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100% di dalam
gedung
puskesma
s

6 Cakupan
pemberd
ayaan
individu /
keluarga
melalui
kunjungn
rumah

X
 7 Cakupan
pengkajia
n dan
pembinaa
an PHBS
di tatanan
Rumah
tangga

8 Cakupan
pembinaa
n
pemberd
ayan
masyarak
at dilihat
dari
persentas
X e dari
strata
desa siaga
aktif,
purnama
dan
mandiri
 9 Cakupan
pembinaa
n UKBM
dilihat
melalui
pesentase
posyandu
purnama
dan
X mandiri
(posyand
u aktif)
 10 Frekuensi
advokasi
puskesma
s ke
kepala
desa,
Camat
X dan lintas
sektor

11 Frekuensi
penggala
nagn
komitmen

X
 X

X
ntu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%

X pada periode yang sama" ) x 100%

duk yang ada" @" di wilayah dan
i wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
X

rana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU

X dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
 X

" @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

X
s" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

ti " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
erinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%

ta pneumonia" @" balita di satuX

wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
 X

ntu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%

X

X
X

X
X

X
 X

0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas

X dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
 X

n puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70

1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5

 HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang

10 Manajemen
n kegiatan dan