Lembar Kuesioner

Faktor-faktor yang mempengaruhi motivasi keluarga dalam

memberikan dukungan (perawatan) untuk penyembuhan pasien
dengan gangguan jiwa di wilayah Puskesmas Tegaldlimo

Nama responden/inisial :
No responden :
Tanggal pengisian :

Berilah Tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai data Responden.

A. Data Demografi

Umur

: 15 sampai 49 Tahun

: 50 ke atas

Pendidikan

: SD dan SMP

: SMA

: D III s/d S3

PENGHASILAN

: > 1.200.000

: < 1.200.000

6
 Lingkari jawaban A dan B bila menurut anda benar.

B. Kuesioner Pengetahuan

1. Saya mendapat informasi mengenai cara merawat gangguan jiwa sehingga

mengetahui cara perawatanya

a. Ya

b. Tidak

2. Saya diajarkan oleh perawat puskesmas sehingga saya mampu merawat

anggota keluarga gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

3. Saya melakukan perawatan sehingga saya memahami dalam merawat

a. Ya

b. Tidak

4. Saya mencari tahu pada orang lain tentang cara merawat anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

5. Saya mengalami kesulitan dalam melakukan perawatan kepada anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

7
6. Saya menyuruh orang lain merawat karena saya tidak memiliki

pengetahuan untuk melakukan perawatan

a. Ya

b. Tidak

7. Saya tidak memiliki semangat untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

karena memiliki beban merawat anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

Kuesioner Spiritual

1. Saya beranggapan sakit yang dialami anggota keluarga adalah takdir Allah

SWT

a. Ya

b. Tidak

2. Saya malas melakukan perawatan karena penyakit ini adalah kutukan

Allah SWT

a. Ya

b. Tidak

3. Saya menerima dengan iklas merawat anggota keluarga yang sakit

a. Ya

b. Tidak

8
4. Saya mendapat kekuatan dari kepercayaan yang saya miliki untuk

menghadapi masalah dalam merawat keluarga yang mengalami gangguan

jiwa

a. Ya

b. Tidak

5. Saya berdoa pada Allah SWT agar keluarga saya disembuhkan dari

penyakitnya

a. YA

b. Tidak

Kuesioner Dukungan Keluarga

1. Keluarga Saling bertukar pikiran dalam menghadapi masalah gangguan

jiwa pada anggota keluarganya

a. Ya

b. Tidak

2. Keluarga mimbiayai biaya perawatan dan pengobatan anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

3. Anggota keluarga yang lain membantu saya dalam mengambil keputusan

dalam masalah pengobatan yang diberikan pada anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

9
4. Anggota keluarga lain tidak acuh saat perawat memberi penjelasan tentang

cara merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

5. Keluarga mengucilkan saya karena saya merawat anggota keluarga yang

menderita gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

6. Keluarga menemani anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat

berkonsultasi dengan perawat dan dokter

a. YA

b. Tidak

7. Kuluarga mengutarakan keluhan yang dirasakan saat merawat anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

8. Keluarga meluangkan waktu untuk bergantian dengan saya dalam merawat

anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

10
9. Keluarga menyediakan transportasi saat hendak memeriksakan anggota

keluarganya yang mengalami gangguan jiwa di Puskesmas

a. Ya

b. Tidak

10. Keluarga menolak saat saya meminta tolong untuk merawat anggota

keluarga yang menderita gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

11. Keluarga memenuhi kebutuhan sehari-hari pada anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

Kuesioner Motivasi

1. Saya melakukan perawatan pada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

atas dasar keinginan sendiri

a. Ya

b. Tidak

2. Saya melakukan perawatan anggota keluarga dengan gangguan jiwa atas

desakan keluarga

a. Ya

b. Tidak

11
3. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa atas desakan perawat

a. Ya

b. Tidak

4. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa hanya pada waktu luang saja

a. Ya

b. Tidak

5. Saya melakukan perawatan pada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa dengan rutin dan sabar

a. Ya

b. Tidak

6. Sesibuk apapun saya tetap tetap meluangkan waktu untuk melakukan

perawatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

a. Ya

b. Tidak

7. Saya melakukan perawatan anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa kalu sudah tegur oleh keluarga lain

a. Ya

b. Tidak

12
8. Saya merawat anggota keluarga yang mempunyai gangguan jiwa kerena

sudah menjadi tanggung jawab saya

a. Ya

b. Tidak

9. Saya mengajukan keluarga untuk merawat anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa di rumah sakit

a. Ya

b. Tidak

13