Identitas Pasien : Tn.

D
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL : karawang 21 07 169
KRITIS ( ICU ) NRM : 00.752835
DxMedis :
STIKES KHARISMA KARAWANG Post craniatomi + vp shunt

Pasien datang dari IGD KamarOperasi Bangsal 

DIAGNOSA MEDIS

Post craniatomi + vp shunt

Jalannafas TanpaAlat OPA ETT/TT Ukuran:

Ukuran: Kedalaman:
AIRWAY

Sputum TidakProduktif Produktif Warna : -

Konsistensi: -
Volume : - cc/ - jam
Pernafasan Spontan  Dibantualat : NRM
 RR: 29 kali permenit Aliran: 10 lpm FiO2:
 SpO2: 99 %
Pergerakan Simetris Suara nafas : STRIDOR
dada Asimetris
Deviasi Tidakada
Trakea Ada:
BREATHING

WaterSeal Tidakada
Drainage TerpasangWSD :
Volume: cc
AnalisaGas pH :
Darah PaCO2 :
HCO3 :
BE :
PaO2 :

Nadi: 106 kalipermenit KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4

Suhu: 36,2 oC Waktupengisiankapiler(WPK): < 3 dtk
TekananDarah: 142/90 mmHg
C I

Elektrokardiografi: sinus takikardi

IVLine : Tidak terpasang IV Line  Terpasang IVLine

Posisi : tangan kiri (vena radialis sinistra)

Tanggaldipasang : 20 desember 2018

 UrineOutput  Spontan  Terpasangalatbantu : kateter urine

Volume: 500 cc
RoThoraks Tanggal pemeriksaan : 18 desember 2018
CT SCAN Interprestasi: ICH , volume darah: 59,06 cc

Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma

GCS E 2 M 3 V 2 UkuranPupil:Kanan 2 mm Kiri 2 mm Respon cahaya: +/+
DISABILITY

Skala Nyeri:

Konjungtiva TidakAnemis Anemis Mukosamulut Lembab Kering 

Abdomen Lunak Distensi Asites BisingUsus
Massa Striae Tidakterdengar
Kolostomi Terdengar 10 x/menit
Nutrisi Oral Parenteral TPN
Diit : Z sonde

TurgorKulit : Elastis Integritas Kulit : Baik

EXPO Skala Branden : 10 Metode norton : <12 (Resiko Tinggi )

SURE
Posisi Luka

Alat invasif# Alatinvasif#

Jenisalat: Infus Jenisalat: NGT
Letak pemasangan: vena radialis sinistra Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: 24-12-2018 Tanggal terpasang: 24-12-2018

Alatinvasif# Alatinvasif#
Jenisalat: foleg kateter Jenisalat: NRM
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: 24-12-2018 Tanggal terpasang: 24-12-2018
 I. Alasan di rawat di ruang ICU
Termasuk riwayat penyakit

Klien datang dengan penurunan kesadaran sebelum masuk RS, yang terjadi secara mendadak
sebelum tidur malam, sebelumnya klien mengeluh nyeri kepala, mimisan dan batuk keluar
darah. Klien pertama dibawa ke RS Proklamasi oleh keluarga dan dirujuk ke RSUD Karawang

II. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Terpasang NRM 10 lpm, frekuensi napas 29x/mnt, bunyi nafas stridor, dada simentris, tidak ada lesi,,
Pernafasan

terdapat otot bantu nafas, diafragma, spo2: 99%

TD: 142/90 mmHg

Kardiovaskuler

N: 109x/mnt
BJ I II normal, irama jantung reguler
Konjungtiva anemis
CRT <3 dtk

Abdomen lunak, warna kulit coklat, bisisng usus 10x/mnt

Gastrointestinal

Kesadaran sofor, GCS: E 2 M3 V2

pernafasan

Refleks fisiologis: Bisep +, trisep +, brankhiradialis +,

Neurologi

Refleks patologis : tidak terkaji

 Terpasang foly cateter, output 500cc/24jam, warna urine kuning jernih
Genito
urinari

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Endokrin
Muskuloskeletal

Ekstermitas atas: simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, terpasang infus nacl
Ekstermitas bawah: simentris, tidak ada lesi, tidak ada edema

Akral hangat, suhu: 36,2°c, CRT: <3 dtk, turgor kulit elastis
Integumen

Terpasang NGT 3x300 kkal (sonde)

Nutrisi

Infus nacl
Cairan

Intake: infus 500/24jam, NGT: 900/24jam

Output: urine 500cc/24jam
Balance: +600/24jam

Klien tampak gelisah

Istiraha
t tidur

Klien tampak gelisah

Psikososial
 Klien beragama islam
Spiritual

Laboratorium
Laboratorium Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 14,3 13,2-17,3

Eritrosit 4,63 4,5-5,9
Leukosit 15,22 4,4-11,3
Trombosit 372 150-400
Hematokrit 42 40-52
MCV 91 80-100
MCH 31 26-34
MCHC 34 32-36
RDW-CV 13,4 12,2-15,3
Natrium 138 134-143
Kalium 46 3,7-5,5
GDS 109 70-110
Ureum 65,7 15.0-50.0
Hasil lab / diagnostik

Creatinin 1,67 0.60-1.10

Clorida 103 98,0- 107,0

Hasil CT SCAN : ICH

 Asam Tranexamat 3X 500 Mg
Ceftriaxone 2x 1 gr
Novalgin 3x1
Manitol 3x 125
Citicolin 2x 780 mg
Keterolac 3x1
Omeprazole 2x1
Candesaftan 1x16
Metroprolol 1x5
Program therapi
LAIN-
LAIN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidakefektif
Gangguanpertukarangas
MASALAH KEPERAWATAN

Penurunancurahjantung
Kerusakan ventilasi spontan
Nyeri akut
Resiko syok
Nutrisi kurang
Defisit volume cairan
Resiko infeksi
Kelebihan cairan
Intoleransi aktivitas
 Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan ( 3 dx prioritas )
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

(mandiri dan kolaboratif)

Implementasi dan evaluasi

Dx Tgl/jam Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

 Format Skala Branden

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada

atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori, 2
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas atau berespon penuh
menurun tubuh atau berespon pada terhadap
hanya berespon perintah verbal perintah verbal.
pada stimuli tapi tidak selalu
nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 4
oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat berjalan 1

tidur berjalan dengan atau sekitar
tanpa bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 1

bergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau bantuan
tepat dan ekstremitas dengan
teratur mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis kan 1
porsi makannya, menghabiska lebih dari ½ porsi
sedikit minum, n porsi makannya Makannya,
puasa atauminum ½ porsi tidak
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.

mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan 1
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya

TOTAL SKOR 10
 PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )

Yang Dinilai Skor

1 2 3 4
Kondisi Fisik Sangat buruk Buruk Sedang Baik
Status Mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dengan bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak Sangat Terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/alvi Selalu kontinen Kadang Inkontinen Kontinen

Jumlah Skor : Interpretasi : - 16 - 20 : Tidak ada Resiko

- 12 - 15 : Rentan Resiko
- < 12 : Resiko Tinggi