Anda di halaman 1dari 18

Diagnosis dan manajemen dari abses tubo-ovarium

Konten Kunci :

1) Abses tubo-ovarium merupakan bentuk yang berat dari penyakit inflamasi pada
panggul dan menyebabkan morbiditas yang tinggi.
2) Diagnosa ditegakkan dengan menggabungkan gambaran klinis (demam, nyeri
panggul dan massa adneksa panggul) dengan peningkatan marker/penanda
inflamasi dan temuan radiologi menunjukkan abses.
3) Manajemen awal dengan antibiotik intravena mungkin tidak berhasil.
4) Intervensi bedah dapat diindikasikan tetapi waktu optimalnya tidak jelas dan
drainase yang dipandu dengan imaging dapat menjadi alternatif yang mungkin
untuk operasi.
5) Pembedahan mungkin bersifat konservatif atau melibatkan pembersihan
panggul dan akan tergantung pada situasi klinis.

Tujuan Pembelajaran:
1) dapat mengenali dan memulai pengobatan yang tepat dari penyakit inflamasi
pada panggul dan abses tubo-ovarium.
2) dapat memahami pengobatan antibiotik yang tepat dan / atau drainase dengan
radiologi.
3) dapat mengidentifikasi indikasi untuk intervensi bedah yang tepat waktu dan
mengeksplorasi pendekatan bedah yang optimal dari laparoskopi dibandingkan
operasi terbuka.

Masalah Etika :
1) Penundaan dalam pengobatan mungkin memiliki efek buruk pada kesuburan di
masa depan.
2) Perawatan yang sesuai untuk menjaga kesuburan ?

Kata kunci : penyakit inflamasi pada panggul / sepsis pada panggul/ subfertilitas /
abses tubo-ovarium

Journal Reading 1
Pendahuluan

Abses tubo-ovarium (TOA) merupakan komplikasi yang diakui dan serius


pada penyakit inflamasi pada panggul (PID) yang tidak terobati. Penyakit ini
secara umum mempengaruhi wanita usia reproduksi dan hampir 60% dari wanita
dengan TOA yang nulipara.1 TOA didefinisikan sebagai peradangan massal yang
melibatkan tabung dan / atau ovarium ditandai dengan adanya pus/nanah.
Penyebab yang paling umum adalah infeksi saluran genital atas / ascending,
ketika bahan purulen dapat keluar melalui tuba langsung ke dalam rongga
peritoneum menyebabkan PID tahap awal dan berkembang menjadi TOA.2 Infeksi
tersebut kadang-kadang dapat melibatkan organ-organ yang berdekatan lainnya
seperti usus dan kandung kemih. TOA membawa morbiditas yang tinggi dan
dapat mengancam kehidupan. Bila dikaitkan dengan sepsis sistemik yang berat,
angka kematian dilaporkan sebesar 5 – 10 %. 3
Diagnosis ditegakkan ketika
temuan klinis berhubungan dengan peningkatan marker inflamasi dan temuan
radiologi menunjukkan adanya massa. Intervensi bedah dapat diindikasikan tapi
waktu yang optimal dan prosedur yang paling tepat masih tidak jelas. Teknik
pembedahannya meliputi laparoskopi dibandingkan dengan operasi terbuka dan
drainase abses dan dibandingkan dengan eksisi radikal. Konsekuensi potensial
jangka panjang TOA termasuk infertilitas, peningkatan risiko kehamilan ektopik
dan nyeri panggul kronis. 4,5

Etiologi

2,6
PID dan TOA dapat disebabkan oleh berbagai organisme (Tabel 1). Studi
menunjukkan bahwa 30 - 40% dari kasus, penyebab PID adalah polimikrobial.7
PID dan TOA juga dapat terjadi secara sekunder pada patologi intra-abdominal
lainnya seperti apendisitis, divertikulitis atau pielonefritis dan mungkin bisa
disebabkan oleh penyebaran secara langsung atau hematogen dari infeksi.

Journal Reading 2
Faktor Risiko

TOA paling sering terjadi pada wanita usia reproduksi. Ada beberapa faktor
risiko yang terkait untuk berkembangnya PID dan TOA meliputi : tidak
2
menggunakan kontrasepsi penghalang, alat kontrasepsi intrauterin, episode
sebelumnya dari PID, usia awal pada hubungan seksual pertama, memiliki
beberapa mitra seksual, diabetes dan kondisi immunocompromised. 8 Menariknya,
TOA telah dilaporkan pada wanita yang tidak aktif secara seksual.9
Sekitar 15 - 35% wanita dirawat karena terbukti PID akan terdiagnosis
2,10,11
dengan TOA. Hal ini masih belum jelas mengapa ada perkembangan dari
PID ke TOA; adanya keterlambatan dalam pengobatan PID sangat mungkin
tetapi virulensi dari patogen penyebab mungkin membuat TOA lebih mungkin
terjadi. 2 Halperin et al. 12
menunjukkan bahwa wanita berusia sekitar 45 tahun
lebih mungkin untuk memiliki abses yang lebih besar dengan marker inflamasi
yang tinggi dibandingkan wanita muda yang secara paradoks memiliki faktor
risiko lebih. Wanita dengan penyakit penyerta endometriosis lebih mungkin untuk
memiliki PID dan TOA yang lebih parah.

Tabel 1. Organisme Penyebab PID dan TOA

13
Kubota et al. menemukan bahwa kejadian dari TOA adalah 2,3% pada wanita
dengan PID dan penyakit penyerta endometrioma dibandingkan dengan 0,2%
pada wanita tanpa endometrioma. Etiologi endometriosis mungkin sebagai bagian

Journal Reading 3
dalam disfungsi kekebalan tubuh; hal ini dapat menjelaskan hubungan antara
TOA dan endometriosis. Atau, bisa dimungkinkan bahwa dinding endometrium
lebih rentan terhadap invasi bakteri dibandingkan korteks ovarium sehat atau
dengan kehadiran darah pada endometrium bertindak media kultur yang baik
untuk patogen. Ada risiko dari TOA sekunder untuk pengambilan oosit pada
wanita dengan endometrioma yang menjalani fertilisasi in vitro tetapi European
Society of Human Reproduction and Embryology menunjukkan bahwa risiko ini
rendah dan bahwa antibiotik profilaksis tidak penting. 14

Diagnosa

Asosiasi Inggris untuk Kesehatan Seksual dan HIV memberikan pedoman


15
diagnosis dan pengelolaan PID; namun, tidak ada pedoman nasional tentang
pengelolaan TOA. Gejala dan tanda-tanda PID dan / atau TOA sebuah mencakup
beberapa atau semua hal berikut:

1) Kelembutan adneksa (bilateral atau unilateral)


2) Eksitasi serviks
3) Pireksia
4) Discharge serviks atau vagina abnormal
5) Peningkatan jumlah sel darah putih
6) Peningkatan laju endap darah
7) Peningkatan Protein C-reaktif
8) Tes Neisseria gonorrhoeae dan / atau Chlamydia trachomatis positif
9) Adanya massa adneksa pada palpasi abdomen / pemeriksaan bimanual atau
dilihat oleh pencitraan (TOA saja).

Indikator sepsis sistemik lain (Takikardia, hipotensi, peningkatan frekuensi


napas, peningkatan laktat) dapat muncul pada kasus berat. Demam dan diare lebih
sering terjadi pada wanita dengan TOA dibandingkan pada wanita dengan PID
11 16
(90% berbanding 60%, masing-masing). Demirtas et al. mempelajari 52
wanita dengan PID : semua orang dengan TOA memiliki jumlah sel darah putih
lebih dari 10,0 x 109/l dan 90% memiliki hitung sel putih lebih besar dari 15,0 x

Journal Reading 4
109/l. C-reactive protein tinggi yang berhubungan dengan tanda-tanda klinis
17 7
adalah prediktor paling sensitif dari TOA. Chan et al. juga menunjukkan
bahwa orang-orang dengan TOA memiliki jumlah sel darah putih lebih tinggi
pada masuk dan tingkat sedimentasi eritrosit lebih tinggi dibandingkan dengan
PID tanpa TOA; ini mungkin meningkatkan kecurigaan dari TOA. Tidak adanya
peningkatan jumlah sel putih atau demam tidak mengecualikan TOA. Laktat
serum dan kultur darah sangat penting jika wanita secara sistemik tidak sehat
(demam, takikardia, peningkatan pernapasan). Adanya skrining untuk penyakit
menular seksual seperti N. gonorrhea dan C. trachomatis penting, meskipun di
Inggris hanya positif dalam seperempat dari kasus.18 Immunodefisiensi, misalnya,
HIV, juga harus dipertimbangkan. Tes kehamilan harus dilakukan pada wanita
usia reproduksi.

Sulit untuk mendiagnosa TOA. Diagnosis diferensial meliputi massa


apendikularis, endometrioma (atau kista ovarium lainnya), kehamilan ekstrauterin,
divertikulitis atau keganasan. Struktur yang berdekatan seperti omentum dan usus
kadang-kadang dapat mengalami proses peradangan dalam panggul.2 TOA
ditandai dengan temuan klinis dan kelainan radiologi. Tidak perlu untuk
melakukan laparoskopi pada semua wanita yang dicurigai PID. Laparoskopi
mungkin non-spesifik / tidak meyakinkan (hanya tampak tanda-tanda endometritis
atau salpingitis ringan pada laparoskopi). Jika wanita stabil secara klinis, dia
biasanya akan merespon terhadap antibiotik. Wanita dengan PID sering dirawat
pada tempat pelayanan primer dan evaluasi klinis yang hati-hati dan pengobatan
mencegah perawatan di rumah sakit.

Pencitraan

Ultrasonografi
TOA dapat didiagnosis dengan USG, muncul sebagai massa padat / kistik
yang kompleks. Bisa unilateral atau bilateral. Pyosalpinx dapat dilihat sebagai
massa yang memanjang, melebar, terisi cairan dengan septa parsial dan dinding
tebal. Septae yang tidak lengkap dalam tabung merupakan tanda sensitif dari
peradangan tuba atau abses.18

Journal Reading 5
Tanda 'cogwheel' dihasilkan dari lipatan endosalpingeal menebal (Gambar
19
1). Tanda cogwheel ini merupakan penanda sensitif TOA, Timor-Tritsch et al.
20
percaya bahwa tanda ini merupakan patognomonik dari peradangan tuba akut.
Peradangan ovarium menunjukkan penampilan polikistik reaktif (karena edema),
dan akhirnya menjadi menyatu terhadap tuba. Hal ini disebut kompleks tubo-
ovarium (Gambar 2). Kompleks ini biasanya terletak pada kantong dari Douglas
POD dibandingkan dengan tumor ovarium yang sering berada anterior dan
19
superior ke rahim. Kemungkinan ada kompleks cairan bebas di kantong
2
Douglas, sering dengan penampilan echogenic. Rahim dapat tampak membesar
dengan batas tidak jelas dan endometrium.

Pencitraan Lainnya
Pencitraan lanjut mungkin perlu dipertimbangkan jika USG tidak
meyakinkan atau gejala mengarah pada patologi lain seperti radang usus buntu.
Massa adneksa yang kompleks tanpa demam bisa merupakan suatu keganasan
ovarium dan harus dipertimbangkan.

Gambar 1. Tanda “Cogwheel” dihasilkan dari lipatan endosalpingeal yang


menebal.

Pencitraan computed tomography (CT) berguna ketika ada kecurigaan


patologi gastrointestinal seperti massa apendiks.2 Ketika TOA terlihat, gambaran
umum pada CT adalah massa berdinding tebal, padat cairan di adneksa, sering
dengan septa internal. Terdapat perpindahan anterior dari mesosalping menebal.21

Journal Reading 6
Gambar 2. Kompleks Tubo-ovarium.

Gelembung gas internal biasanya spesifik untuk abses usus pada CT dan
tanda ini tidak biasa dengan TOA. 22 Mungkin juga ada keterlibatan rektosigmoid.
Hal ini adalah hasil dari penyebaran peradangan dari posterior (dan konsekuen
fibrosis) dari TOA di dekatnya. Lemak pararektal juga mungkin terkena.22 Ureter
adalah struktur lain yang paling sering terlibat dan ada mungkin terkait
21
hidroureter/hidronefrosis. Temuan ini menyoroti mengapa operasi untuk TOA
dapat menjadi kompleks dan meningkatkan risiko bedah. Dalam sebuah penelitian
terhadap 33 wanita dengan TOA kehadiran vena ovarium memasuki massa
adneksa pada CT scan memiliki sensitivitas dan spesifisitas 94% dan 100%,
masing-masing dan berhasil digunakan untuk membedakan TOA dari abses
10
periappendicular. CT scan dengan kontras dapat mengidentifikasi penebalan
ringan ligamen uterosakral dan peritoneum, serta kekaburan lemak pelvis (yang
dihasilkan dari kehadiran edema). 22 Namun, penebalan ligamen uterosakrum juga
tidak jarang dicatat pada pencitraan wanita dengan endometriosis tanpa TOA.

Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki keuntungan atas CT menjadi

mode pencitraan non-penyinaran. TOA pada MRI cenderung memiliki intensitas

sinyal rendah pada pencitraan T1-weighted dan intensitas sinyal tinggi pada
21
pencitraan T2-weighted. MRI telah ditemukan memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang lebih tinggi dari USG untuk diagnosis TOA : 95% dan 89%
23
dibandingkan dengan 81% dan 78%, masing-masing. Namun, MRI merupakan

Journal Reading 7
sumber daya lebih terbatas dan mungkin tidak tersedia / diakses. USG tetap harus

dianggap sebagai fi pencitraan lini pertama untuk mengarahkan diagnosis dan

tatalaksana. CT dan MRI dapat membantu untuk memperkuat kembali diagnosis

tetapi dapat menyebabkan keterlambatan dalam pengobatan.

Manajemen

Manajemen awal dari wanita dengan dugaan TOA ditentukan oleh temuan klinis
dan USG. Adanya sepsis sistemik (Tabel 2), dapat dipertimbangkan resusitasi
yang tepat dan operasi yang cepat, dimulai bersamaan dengan antibiotik intravena
broadspectrum. Protokol The 'sepsis Six' harus diikuti: berikan oksigen,
mengambil kultur darah sebelum memulai antibiotik, dimulai antibiotik intravena,
mengukur serum laktat, memulai cairan intravena dan mengukur output urin
secara akurat. 25 Dalam hal akut abdomen dimana diduga pecahnya abses, operasi
mungkin diperlukan. Jika wanita tersebut secara sistemik baik dan / atau secara
klinis stabil maka dipertimbangkan untuk diberikan pengobatan awal dengan
terapi antibiotik dengan maksud penundaan atau mungkin menghindari setiap
intervensi bedah. Gambar 3 menunjukkan flowchart dengan pendekatan yang
disarankan pada manajemen seorang wanita dengan TOA.

Tabel 2. Definisi Sepsis 2,4

Systemic inflammatory response Severe sepsis Septic shock


syndrome (SIRS)*
Temperature >38°C or <36°C SIRS + lactic acidosis or Severe sepsis +
hypotension hypotension
Heart rate >90 bpm (despite
Respiratory rate >20 or adequate fluid
PaCO2 <32 mmHg resuscitation)
WCC >12 or <4
*Two or more.
WCC = white cell count.

Journal Reading 8
Perawatan medis

Perawatan medis dari TOA dengan antibiotik (Kotak 1) dapat efektif hingga 70%
26
dari pasien tetapi dikaitkan dengan tingkat kekambuhan tinggi. Mulanya,
antibiotik intravena spektrum luas yang menutupi patogen penyebab tersering
yang diperlukan. Terapi antibiotik yang sukses didasarkan pada kemampuan
untuk menembus rongga abses, tetap aktif dalam lingkungan abses dan menjadi
aktif terhadap pathogen umum tersebut. Klindamisin, metronidazole dan cefoxitin
intravena memiliki penetrasi rongga abses yang lebih tinggi dan telah terbukti
mengurangi ukuran abses. 27

Kotak 1. Regimen Antibiotik yang memungkinkan untuk Abses Tubo-Ovarian

IV ofloxacin 400 mg twice-daily plus intravenous (IV) metronidazole 500


mg three times a day IV clindamycin 900 mg three times a day plus IV
gentamicin
IV cefoxitin 2 g three times a day plus IV/PO doxycycline 100 mg twice-daily
IV ciprofloxacin 200 mg twice-daily plus IV/PO doxycycline 100 mg twice-daily plus IV metronidazole 500 mg three times
a day

28
Reed et al. mengamati regimen antibiotik dalam serangkaian 119 wanita
dengan TOA. Mereka menunjukkan bahwa cakupan antibiotik extended-spectrum,
termasuk agen tunggal antibiotik broadspectrum seperti cefoxitin, dalam
hubungannya dengan doxycycline memiliki effikasi yang setara dengan regimen
yang mengandung klindamisin. McNeeley et al. 29 melaporkan bahwa pengobatan
dengan klindamisin, gentamisin dan ampisilin efektif dalam 87,5% wanita dengan
TOA tetapi mereka yang dirawat dengan klindamisin dan gentamisin saja
effikasinya hanya 47%. The British Association untuk Kesehatan Seksual dan
15
HIV memberikan panduan tentang kemungkinan regimen antibiotik tapi saran
tambahan dari mikrobiologi dapat membantu.
Setelah perbaikan klinis dicatat dan demam telah diselesaikan, antibiotik
harus diubah untuk persiapan oral dan dilanjutkan selama 14 hari. Bukti untuk
durasi pengobatan TOA adalah kurang; Namun, dengan adanya abses besar atau
setelah intervensi ginekologi, pengobatan yang lebih lama harus dipertimbangkan
tergantung pada respon klinis.

Journal Reading 9
Faktor prognostik yang buruk terkait dengan kurangnya respon terhadap
perawatan medis termasuk ukuran abses (lebih besar dari 5 cm), usia (wanita yang
lebih tua di atas usia 40 tahun) jumlah hitung sel darah putih awal yang lebih
tinggi dan merokok. 2,30,31 TOA yang lebih besar, dihasilkan dari PID kronis yang
tidak diobati, dapat menyebabkan perlukaan pada lingkungan anaerobik yang
32
kebal terhadap penetrasi antibiotik. Dewitt et al. menyarankan bahwa abses
yang lebih besar dari 8 cm memerlukan intervensi bedah dan berhubungan dengan
perawatan di rumah sakit lebih lama dan peningkatan komplikasi.
Selain terapi awal antibiotik, sangat penting untuk mempertimbangkan
perawatan akut wanita dengan TOA. Pemantauan hati-hati, pengamatan dengan
grafik sistem peringatan dini standar adalah wajib: nadi, tekanan darah, suhu, laju
pernapasan dan saturasi oksigen. Keseimbangan cairan dan output urine harus
dipantau hati-hati dan pertimbangan harus diberikan kepada kateter urin dalam
penilaian keseimbangan fluida secara hati-hati. Parameter darah harus diperiksa
setiap hari, terutama jumlah sel putih dan kadar protein C-reaktif. Profilaksis
terhadap tromboemboli vena harus dimulai dengan stoking kompresi. Heparin
LWM harus dipertimbangkan jika operasi tidak mungkin dalam waktu dekat.
Wanita itu harus ditinjau setidaknya dua kali setiap 24 jam oleh dokter senior.
Pendekatan multidisiplin cenderung menghasilkan hasil terbaik bagi wanita,
penghubung dengan rekan-rekan dianestesi, mikrobiologi dan radiologi.
Perawatan tingkat yang lebih tinggi di unit perawatan tinggi atau unit perawatan
intensif mungkin diperlukan jika perempuan secara sistemik menjadi tidak baik.

Pembedahan

Diagnosis dini dan terapi antibiotik spektrum luas modern telah mengurangi
kebutuhan untuk operasi kompleks dan kadang-kadang operasi radikal bagi
banyak perempuan. Ketika operasi diperlukan, waktu yang optimal adalah
menantang.
Operasi harus dilakukan segera untuk menghindari kontak yang terlalu lama
nanah, yang mungkin meningkatkan atau memperburuk fibrosis dan
perlengketan? Pengobatan dengan antibiotik yang tidak berhasil dan gagal untuk

Journal Reading 10
merespon (tanda-tanda klinis dan penanda darah) akan memerlukan intervensi
bedah atau drainase yang dipandu pencitraan dari TOA. Durasi optimal terapi
antibiotik sebelum memutuskan untuk melanjutkan dengan bedah atau drainase
yang dipandu pencitraan adalah variabel. Dalam praktek klinis, pertimbangan
biasanya diberikan untuk ini setelah 24 jam (dan tentu setelah 48 jam) antibiotik
intravena jika tidak ada perbaikan dalam kondisi klinis yang tampak. Perburukan
klinis yang cepat mungkin perlu intervensi bedah yang cepat di sampai dengan
25% dari wanita. 33
Pembedahan untuk TOA secara teknis sulit; jaringan nekrotik sulit untuk
menanganinya karena rapuh, sehingga jaringan kolaps dan pendarahan. Sering
juga edema dari jaringan seperti peritoneum, membuat visualisasi dari struktur
penting seperti ureter sangat menantang. Usus umumnya ditemukan lengket
terhadap struktur dalam panggul ketika ada TOA, sehingga meningkatkan risiko
cedera visceral.

Gambar 3. Pendekatan yang disarankan pada wanita dengan TOA

Journal Reading 11
CRP = C-reactive protein; FBC = full blood count;HDU = high-dependency unit;
ITU = intensive care unit; IV = intravenous; SIRS = systemic inflammatory
response syndrome; U&Es = urea and electrolytes.

Ada berbagai pilihan untuk pendekatan untuk intervensi bedah untuk TOA:
laparoskopi atau laparotomi dengan drainase abses, salpingooopherectomy
unilateral atau bilateral atau izin panggul. Ada sejumlah faktor yang memengaruhi
keputusan termasuk riwayat bedah, keinginan kesuburan dan ukuran abses. Jika
wanita ini cocok untuk prosedur laparoskopi dan ahli bedah memiliki
keterampilan laparoskopi yang sesuai maka pilihan ini memiliki manfaat yang
jelas dari waktu pemulihan lebih cepat. Namun, meskipun manfaat operasi
laparoskopi telah terkenal, laparotomi garis tengah untuk TOA merupakan
pendekatan yang disukai untuk beberapa wanita (Tabel 3). Situasi seperti ini
dapat mencakup operasi perut yang signifikan sebelumnya, abses sangat besar
atau penyakit penyerta seperti pada penyakit usus inflamasi.
Drainase abses pelvis dengan irigasi berlebihan pada rongga perut dapat
dipertimbangkan jika kesuburan ingin dipertahankan. Sebuah saluran besar harus
dipertimbangkan untuk memungkinkan setiap nanah yang tersisa atau mencuci
harus dikeluarkan. Jika seorang wanita telah menyelesaikan keluarganya,
pertimbangan harus diberikan untuk salpingo-ooforektomi, sehingga mengurangi
kemungkinan kekambuhan dan kebutuhan lebih lanjut akibat potensi operasi.
Reseksi mungkin tidak dapat dilakukan dan dapat dikaitkan dengan risiko bedah
meningkat. Sayangnya, pengangkatan adneksa mungkin masih diperlukan, bahkan
pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburan, tergantung pada temuan di
laparoskopi atau jika drainase dan washout sebelumnya telah dilakukan dan
wanita telah gagal memperbaiki dengan pendekatan yang lebih konservatif. Jika
operasi konservatif dirasakan sesuai pada wanita yang ingin menjaga kesuburan
maka tindakan harus dipertimbangkan. Meskipun hasil dari hasil pembersihan
panggul yang baik, ada signifikan morbiditas dalam hal risiko bedah, infertilitas
dan menopause dini.
Henry-Suchet34 melakukan adhesiolisis laparoskopi dan drainase abses
dengan antibiotic penutup. Dalam 90% wanita, pendekatan itu sukses, dengan

Journal Reading 12
35
hanya 10% membutuhkan operasi lebih lanjut. Buchweitz et al.
membandingkan drainase laparoskopi dan adhesiolisis dengan prosedur yang
lebih radikal seperti salpingectomy laparoskopi atau salpingo-ooforektomi.
Mereka menemukan secara signifikan tingginya insiden komplikasi intraoperatif
dan pasca operasi dengan pendekatan radikal, seperti perforasi usus, laserasi arteri
iliaka internal, demam pasca operasi lebih tinggi, obstruksi usus dan nyeri
panggul pasca operasi.
Harus ada batas bawah untuk pertimbangan intervensi bedah pada wanita
36
menopause karena risiko keganasan yang mendasari. Protopapas et al.
menunjukkan bahwa kejadian keganasan terkait adalah 47%; initermasuk serviks,
endometrium, ovarium dan tuba fallopi keganasan. TOA pada wanita menopause
jarang, dengan kejadian 1,7% dari semua TOA.
Pasca operasi, antibiotik intravena seharusnya dilanjutkan. Swab dari nanah
harus diambil pada bedah intervensi untuk memandu terapi antibiotik berikutnya
secara optimal. Demam yang bertahan memerlukan diskusi dekat dengan rekan-
rekan mikrobiologi dan perubahan dalam seleksi antibiotik. Wanita dapat terjadi
ileus setelah laparotomi garis tengah atau bahkan setelah laparoskopi sebagai
akibat dari iritasi nanah di dalam rongga perut dan mungkin juga penempatan
drainase berkepanjangan. Selanjutnya, wanita ini biasanya mual dan nafsu makan
berkurang atau tidak ada selama beberapa hari. Hasil mikrobiologi harus dinilai
sebagai catatan kontak yang diindikasikan jika infeksi menular seksual telah
terdiagnosa pada wanita. Asosiasi Inggris untuk Kesehatan Seksual dan HIV
menyarankan untuk menawarkan semua mitra wanita dengan skrining infeksi PID
/ TOA untuk menghindari infeksi ulang pasien tersebut.15 Jika seorang wanita
tidak menunjukkan perbaikan yang berkesinambungan setelah operasi atau jika
terdapat demam yang fluktuatif, pencitraan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk
menyingkirkan komplikasi langka seperti abses subphrenic atau, lebih jarang,
abses intrathoracic.
Mungkin tantangan psikologis bagi beberapa wanita yang ingin
mempertahankan kesuburan, bagi siapa yang diangkat salah satu atau kedua
saluran tuba atau ovarium telah dipandang perlu. Bahkan jika hanya drainase dan
washout yang telah dilakukan, wanita harus menyadari potensi kesulitan-kesulitan

Journal Reading 13
ia mungkin hadapi dengan kesuburan di masa depan, yang akan dipahami secara
menyedihkan oleh banyak orang.

Beberapa wanita akan perlu dipertimbangkan untuk operasi elektif nanti. Ini
bisa jadi karena gejala seperti nyeri kronis, massa adneksa persisten atau
penerimaan / terapi antibiotik berulang-ulang untuk TOA. 6 minggu pertama
setelah episode akut dari TOA harus dihindari karena peradangan dan kualitas
jaringan akan menjadi sangat buruk saat ini.

Tabel 3. Beberapa Keuntungan dan Perbedaan Potensial dari Pendekatan Bedah

Drainase-dipandu USG / CT

Beberapa studi telah menjelaskan TOA yang di drainase dipandu pencitraan.


Ketika sukses, ada kemungkinan akan perbaikan gejala yang cepat, resolusi
demam dan panjang penurunan perawatan di rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan
37
melalui rute transabdominal, transvaginal, transrectal atau transgluteal. Tingkat
38 39
keberhasilan dilaporkan antara 83% dan 100%. Levenson et al. menilai
drainase yang dipandu pencitraan dari 49 wanita dengan TOA dengan baik asal
genitourinaria atau gastrointestinal. TOA dengan asal genitourinari kurang
mungkin untuk memerlukan operasi dan untuk menyelesaikannya dengan drainase
saja (88%). Drainase-dipandu pencitraan adalah minimal invasif, tampaknya
ditoleransi dengan baik, menawarkan pengurangan lama rawatan di rumah sakit
40
dan menghindari risiko yang terkait dengan operasi dan anestesi. Casola et al.
menemukan bahwa 81% wanita dengan TOA dikelola oleh drainase-dipandu
pencitraan dan mengindari operasi karena mereka ditatalaksana dengan drainase

Journal Reading 14
perkutan. TOA dapat dikeringkan dengan aspirasi-dipandu ultrasound atau
drainase dengan pemasangan kateter.
Pendekatan transvaginal menyediakan rute langsung dari vagina ke dalam
kantong Douglas atau wilayah adneksa mana TOA biasanya ditemukan. Lee et
al.41 membandingkan aspirasi dengan drainase kateter. Satu abses kecil dengan
cairan yang jelas biasanya diperlukan hanya aspirasi. Tidak ada komplikasi
dengan aspirasi sendiri dan tingkat keberhasilan 100%. Pemasangan kateter
diperlukan pada abses yang lebih besar, bilateral, abses multiloculated dengan
bahan kental dan tebal. Ada komplikasi kecil di 10% dari penempatan kateter
42
termasuk nyeri kandung kemih dan infeksi, dengan tingkat keberhasilan 80%.
43
Gjelland et al. menyarankan bahwa aspirasi transvaginal dengan antibiotik
penutup harus menjadi baris pertama pengobatan TOA setelah melaporkan
keberhasilan yang tinggi 93% (282 dari 302 wanita) tanpa komplikasi utama. Sisa
penyakit atau sakit mengharuskan operasi pada 6,8% wanita.

Keadaan Khusus dari TOA

Kehamilan

44
Ada beberapa kasus yang dilaporkan dari TOA pada kehamilan. TOA dapat
menyebabkan hasil kehamilan yang merugikan termasuk keguguran, persalinan
45
prematur, korioamnionitis, janin atau kematian ibu. Pengobatan optimal (dan
pendekatan bedah jika diperlukan) pada kehamilan tergantung pada tingkat
keparahan infeksi dan usia kehamilan. Hal ini juga penting untuk dipertimbangkan
pada wanita hamil yang diduga dengan TOA bahwa abses apendiks jauh lebih
umum. MRI aman pada kehamilan dan dapat membantu untuk menegakkan
diagnosis yang benar. Kelahiran awal dari bayi atau mempertaruhkan keguguran
potensial (dengan melakukan operasi pada kehamilan) mungkin diperlukan untuk
meraih keuntungan atau bahkan menyelamatkan nyawa ibu.

Journal Reading 15
Intrauterine device

21
Intrauterine device dianggap terkait dengan TOA. Penghentian perangkat
intrauterin atau sistem intrauterine harus dipertimbangkan karena dapat dikaitkan
46
dengan hasil klinis jangka pendek yang lebih baik. Keputusan untuk
menghentikan alat kontrasepsi perlu seimbang terhadap risiko kehamilan pada
mereka yang telah melakukan hubungan di lima hari sebelumnya. Kontrasepsi
hormonal darurat mungkin cocok untuk beberapa wanita dalam situasi ini.

Ada hubungan dengan perangkat intrauterin dan Actinomyces. Actinomycosis


Tubo-ovarium adalah kondisi supuratif kronis dengan Actinomyces israelli sering
membentuk beberapa abses, jaringan granulasi dan fibrosis.21 Pada pencitraan,
sering memiliki penampilan yang didominasi solid dengan peningkatan kontras
yang menonjol di bagian padat. Pada MRI sering ada langsung di ekstensi
21
inflamasi oleh lesi solid dan linear. Actinomyces cenderung merespon dengan
baik terhadap penisilin.

Komplikasi Jangka Panjang

Komplikasi TOA timbul dari kerusakan jaringan, jaringan parut, adhesi dan fistula.

Nyeri Panggul Kronis

Nyeri panggul kronis merupakan potensi komplikasi jangka panjang di sekitar


sepertiga dari wanita dengan TOA dan terkait dengan tingkat keparahan dan
jumlah episode. 2 Insiden nyeri panggul kronis telah terbukti menjadi 12% setelah
satu episode, 30% setelah dua episode dan 67% setelah tiga atau lebih episode
PID atau TOA.20 Crespo et al. 46
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
statistik yang diamati antara mereka yang diobati dengan antibiotik dan yang
dikelola pembedahan dalam hal nyeri panggul kronis.

Journal Reading 16
Subfertilitas

Subfertilitas merupakan komplikasi jangka panjang potensi TOA. Rosen et


al. 1 menunjukkan bahwa 32 - 63% wanita mencapai kehamilan berikutnya
dengan laparoskopi dan drainase abses dibandingkan 4 - 15% pada wanita diobati
dengan antibiotik saja. Laparoskopi dan drainase abses harus dipertimbangkan
untuk semua wanita dengan TOA yang menginginkan kesuburan masa depan.
Pada wanita yang mengalami subfertilitas yang memiliki riwayat TOA,
pertimbangan harus diberikan untuk penilaian saluran tuba. Wanita dengan
hydrosalpinges dan subfertilitas persisten dapat ditawarkan oklusi tuba falopi atau
salpingectomies bilateral dalam upaya untuk mengoptimalkan hasil dengan
fertilisasi in vitro. Ini harus dilakukan dalam kerjasama dengan tim kesuburan.

Kesimpulan

TOA adalah komplikasi serius dari PID. Pada wanita yang diduga PID,
harus ada ambang yang rendah untuk memulai pengobatan segera dalam upaya
untuk menghindari perkembangan ke TOA dan potensinya jangka panjang
termasuk konsekuensi subfertilitas. Wanita dengan TOA dapat menjadi sepsis
berat dan harus diresusitasi segera dan efektif, termasuk segera permulaan dari
antibiotik, dipantau dan ditinjau secara teratur dan memiliki dokter senior yang
terlibat dalam perawatan mereka dari awal, dengan pendekatan multidisiplin
termasuk dukungan unit perawatan tinggi / unit perawatan intensif di tempat yang
ditentukan. Pada gagal untuk merespon terhadap antibiotik, intervensi bedah
mungkin diindikasikan. Bedah dapat menantang dan waktu dan pendekatan
optimal yang tidak jelas.

Pengungkapan Kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan.

Journal Reading 17
Journal Reading 18