Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG


Jln. Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Tlp. (0265) 7509295
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
atPADAHERANG 46384

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 028 / - PKM / 2018

Pada hari Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SURYATI, SKM., M. Si.


NIP : 19690923 199102 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut disebut PIHAK KEDUA

Menyerahkan barang berupa limbah medis sebanyak 235,5 kg kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

____________________ SURYATI, SKM., M. Si.


NIP. 19690923 199102 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln. Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Tlp. (0265) 7509295
Email : puskesmas_padaherang@yahoo.com
atPADAHERANG 46384

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 028 / 885 - PKM / XII/ 2018

Pada hari Sabtu tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SURYATI, SKM., M. Si.


NIP : 19690923 199102 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut disebut PIHAK KEDUA

Menyerahkan barang berupa limbah medis sebanyak _______ kg kepada pihak kedua dan
pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________________ SURYATI, SKM., M. Si.


NIP. 19690923 199102 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln. Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Tlp. (0265) 7509295
Email : puskesmas_padaherang@yahoo.com
atPADAHERANG 46384

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 028 / 885 - PKM / XII/ 2018

Pada hari Minggu tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SURYATI, SKM., M. Si.


NIP : 19690923 199102 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya dalam berita acara ini disebut disebut PIHAK KEDUA

Menyerahkan barang berupa limbah medis sebanyak _______ kg kepada pihak kedua dan
pihak kedua telah menerima barang tersebut dari pihak pertama.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________________ SURYATI, SKM., M. Si.


NIP. 19690923 199102 2 002