EVALUASI

INFORMED CONSENT
No. Dokumen 067.7/SOP/I/GRK II/2017
No. Revisi 0
SOP Tanggal Terbit 2 Januari 2017
Halaman 1/2

PUSKESMAS dr. I Nyoman Suardyatma

GEROKGAK II NIP. 19760525 200501 1 014

1. Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar
informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam mengevaluasi

kelengkapan pengisian informed consent.

3. Kebijakan SK Kepala Kepala Puskesmas Gerokgak II nomor 149 / SK / XII / GRK II / 2016 tentang
Pelayanan klinis

4. Referensi 1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 45 ayat ( 1 ) sampai dengan ( 6 )
2. Undang – undang Republik Indonesia nomor 36 pasal 68 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan
3. Permenkes nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran

5. Prosedur/ 1. Setelah pasien menandatangani informed consent, petugas melakukan evaluasi dengan
Langkah-langkah cara :
- Melihat kelengkapan informed consent
- Menanyakan kepada pasien apakah pasien mengerti tentang tindakan yang akan
dilakukan, efek samping dan resikonya.
2. Evaluasi dilakukan setiap minggu 2-5 sampel.
3. Dibuat analisa.
4. Dilaporkan ke Kepala Puskesmas
5. Dibuat rencana tindak lanjut.

6. Unit terkait - Poli Umum

- Poli Gigi
- Poli KIA/KB
- Poli MTBS
7. Diagram Alur
Setelah ada ttd informed Evaluasi dilakukan
Buat analisa
consent petugas setiap minggu 2 – 5
melakukan evaluasi sampel
kelengkapan

Laporkan ke kapus Buat RTL

 EVALUASI
INFORMED CONSENT
No. Dokumen 067.7/SOP/I/GRK II/2017
DAFTAR No. Revisi 0
TILIK Tanggal Terbit 2 Januari 2017
Halaman 1/1

PUSKESMAS dr. I Nyoman Suardyatma

GEROKGAK II NIP. 19760525 200501 1 014

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah setelah pasien menandatangani informed

consent, petugas melakukan evaluasi dengan cara :
- Melihat kelengkapan informed consent ?
- Menanyakan kepada pasien apakah pasien
mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan,
efek samping dan resikonya?

2. Apakah evaluasi dilakukan setiap minggu 2-5 sampel?

3. Apakah dibuat analisa?

4. Apakah dilaporkan ke Kepala Puskesmas?

5. Apakah dibuat rencana tindak lanjut?

CR :……………………………………

Pejarakan, ………………………..

Pelaksana/ Auditor

(…………………………………….)