BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10 10
EP 2 5 10 MOHON KOORDINASI DENGAN PAK CIP UNTUK MEMBUAT BROSUR
EP 3 5 10 DOKUMENTASI BELUM
EP 4 5 10
EP 5 5 10 RUK 2017 BELUM
Ep 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 BUKTI BLM
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 TINDAK LANJUT DAN BUKTI BLM
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 PTP BELUM
EP 3 0 10
EP 4 0 RUK RPK BELUM
EP 5 0
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 TELUSUR
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SDH DILAKSANAKAN, BLM ADA DOKUMENTASI DAN BUKTI
EP 2 5 10 SDH DILAKSANAKAN, BLM ADA DOKUMENTASI DAN BUKTI
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BLM ADA BUKTI
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 5 10 BLM ADA BUKTI
Ep 6 10 10
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 BUKTI BELUM
EP 3 0 10 BLM ADA EVALUASI
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 4 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 SDH DIKERJAKAN BLM ADA BUKTI
EP 3 5 10 SDH DIKERJAKAN BLM ADA BUKTI
EP 4 5 10 SDH DIKERJAKAN BLM ADA BUKTI
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 185

Total EP 59
CAPAIAN 31.36%
SK DIANGGAP ADA TAPI BELUM ADA PRINT OUT. MOHON TINDAK LANJUT KAPUS
PTP BELUM ADA
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas ada
EP 2 10 10 permenkes no 75 tahun 2014
EP 3 10 10 permenkes no 75 tahun 2014 tentang standar ketenangaan
EP 4 10 10 ada bukti ijin operasional
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 foto pkm
EP 2 10 foto pkm
EP 3 10 10 ada (surat pengajuan ipal ke dinas
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 belum ada Not,DH rapat membahas penataan ruang untuk memenuhi persaratan minimal
ep.2 10 denah belum ada
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti evaluasi tindak lanjut prasarana (masih kurang tindak lanjut diusulkan ke dinkes.)
EP 2 10 10 bukti rencana jadwal pemeliharaan (ada)
EP 3 10 10 bukti monitoring di kerjakan tiap bulan
EP 4 10 10 bukti monitoring dikerjakan tiap tri bulan
EP 5 10 10 bukti dikerjakan per ruangan
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 daftar inventaris medis dan non medis
EP 2 10 10 bukti pelaksanaan pemeliharaan ada (jjk)
EP 3 10 10 bukti monitoring dan tindak lanjut,kalibrasi alat
EP 4 5 10 monitoring dr dinas
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut di jadwalkan dari dinas
EP 6 10 10 jadwal bukti kalibrasi alat (ada)
EP 7 0 10 tidak ada bukti ijin peralatan
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 profil biodata kapus 9tdk ada)
EP 2 5 10 persaratan kompentensi kapus (masih mengajukan)
EP 3 10 10 urtug kapus (ada)
EP 4 5 10 profil kepegawaian persaratan kapus sesuai profil kepeg,kapus
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2..2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 bukti analisis kebutuhan tenaga (ada usulan tenaga,analisa kebutuhan tenaga)
EP 2 10 kebijakan ttg persaratan kompentensi tiap tenaga
ep 3 10 hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thdp rencana pemenuhan kebutuhan tenaga
ep 4 10 10 urtug setiap tenaga
EP 5 5 10 kelengkapan surat ijin tenaga medis
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 masih dalam proses ke kab
EP 2 5 10 sk penetapan penanggung jawab UKM,UKP
EP 3 0 10 lamp.sk penanggung jawab diatur alur penanggung jawab
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 urtug kapus,penanggung jawab program
EP 2 10 belum( bukti pelk.sosialisasi urtug kepada karyawan baru
EP 3 10 belum (bukti not,DH,bukti evaluasi thdp pelaksanaan urtug)
jumlah 5 30 17%
KRITERIA 2.3.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 belum(bukti kajian thdp struktur organisasi pkm (not,DH)
EP 2 10 belum 9bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi ----struktur lama di rubah sesuai permenkes
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 buku permenkes 75 tahun 2014 ada
EP 2 5 10 sdh membuat usulan rencana pengembangan tenaga sesuai kompentensinya
EP 3 10 kebutuhan tenaga 9pemetaan kompentensi
EP 4 5 10 file kepeg semua peg.yg update
EP 5 5 10 bukti sertifikat pelatiahan (belum lengkap)
EP 6 0 10 bukti tindak lanjut penerapan hasil pelatihan berupa sosialisasi (not,DH ,Und)
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 lengkap.kak,jadwal keg,und.dh,sop
EP 3 5 10 SK belum jadi ,sop ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk ada,lokakarya ,dh,und
EP 2 5 10 sop visi,misi,tujuan,bukti sosialisasi belum ada
EP 3 5 10 bukti,und.DH lengkap
EP 4 10 bukti pelaksanaan kinerja ,sesuai thdp visi,misi tujuan,taata niali
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pelaksanaan pengarahan dari kapus ke penanggung jawab program
EP 2 10 10 ada sop penilaian kenerja
EP 3 10 tdk ada struktur di tiap-tiap unit
EP 4 10 10 ada sop pencatatan dan pelaporan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pelk.smd,mmd (tdk ada)
EP 2 10 sop pelaksanaan mmd,sdm (tdk ada)
EP 3 10 sop pemberdayaan masy.smd/mmd
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada kak,sop,
EP 2 10 sk kapus ttg pendelegasian wewenang
EP 3 10 bukti pertemuan evaluasi kinerja(not,dh,und)
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 dari p cip
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 panduan manual mutu belum di print
EP 2 10 dr nn
EP 3 10 dr nn
EP 4 10 belum sop pengendalian dokumen
EP 5 10 dr nn
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 10 sop komunikasi internal
EP 4 10 foto
EP 5 10 foto
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 belum,pertemuan hasil kajian td thdp lingkungan (NOT,DH,UND)
EP 2 10 MAJ.RESIKO
EP 3 10 HASIL KAJIAN TD MANJ.RESIKO
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 BUKTI PELAK.LOKMIN PERENCANAAN UNTK PENYUSUNAN PROG.DAN ANGGARAN
EP 2 10 SK.URTUG TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 305

Total EP 1210
CAPAIAN 687%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%

Total Skor 160

Total EP 32
CAPAIAN 50.00%

SK DIANGGAP ADA TAPI BLM AD PRINT OUT. MOHON TINDAK LANJUT KAPUS
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

MANUAL MUTU SDH JADI 90% TAPI BELUM DIEDIT

SDH DIKERJAKAN BLM ADA BUKTI

PERENCANAAN KELUHAN PELANGGAN BLM. RENCANA PMKP BLM ADA DOKUMEN (SDH DIKERJAKAN)
JADWAL BLN 6. MOHON MENGKOORDINASI TIM KELUHAN PELANGGAN DAN AUDIT INTERNAL
JADWAL BLN 6. MOHON MENGKOORDINASI TIM KELUHAN PELANGGAN DAN AUDIT INTERNAL

BELUM SMUA PETUGAS PAHAM

SDH DILAKSANAKAN BLM ADA BUKTI

MOHON KOORDINASI DG TIM AUDIT INTERNAL

SK LOKMIN BELUM
SDH DILAKSANAKAN BLM ADA BUKTI
SDH DILAKSANAKAN BLM ADA BUKTI

SDH ADA INDIKATOR TP BLM DILAKSANKAN

 SDH ADA INDIKATOR TP BLM DILAKSANKAN

SDH DILAKUKAN, BLM DIANALISIS (ANALISIS OLEH KAPUS). FORMAT SDH ADA
SDH DILAKUKAN, BLM ADA BUKTI
SDH DILAKUKAN, BLM ADA BUKTI (NOTULENSI, DOKUMENTASI)
BELUM DIEVALUASI (OLEH KAPUS)

OHON TINDAK LANJUT KAPUS

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 102
CAPAIAN 0.00%
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 55
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 55 110 50.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
Jumlah 40 90 44.44%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 650

Total EP 172
CAPAIAN 37.79%

SK dianggap ada, tapi belum ada print out.

SOP dianggap ada tapi masih perlu revisi ketikan
Pemeliharaan gedung, keamanan belum jalan
PPI belum jalan (termasuk limbah)
Farmasi masih banyak yang belum
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 305 900
3 160 320
4 0 530
5 0 1020
6 0 550
7 70 1510
8 650 1720
9 165 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1350 7720
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
4.64%
37.79%
28.45%

17.49%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 30 100 30.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10
EP 8 0
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 165

Total EP 58
CAPAIAN 28.45%

SK BELUM ADA PRINT OUT, TAPI DIANGGAP ADA. MOHON TINDAK LANJUT KAPUS
MANUAL MUTU SDH 90% JADI TINGGAL EDIT
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Form KTD, KTC, KPC, KNC sdh dibuat tapi blm sosialisasi dan distribusi serta blm dilaksanakan

membuat panduan manajemen resiko klinis

MOHON TINDAK LANJUT KAPUS
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 70
Total EP 151
CAPAIAN 4.64%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

BELUM DIPASANG