Anda di halaman 1dari 13

PROGRAM KERJA

UNIT CASEMIX
TAHUN 2019
DAFTAR ISI

1. Pendahuluan.....................................................................................................1
2. Latar belakang..................................................................................................1
3. Tujuan umum dan tujuan khusus......................................................................2
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan................................................................2
5. Cara melaksanakan kegiatan...........................................................................7
6. Sasaran.............................................................................................................8
7. Struktur Organisasi...........................................................................................9
8. Jadwal pelaksanaan kegiatan.........................................................................10
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan..............................................11
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.............................................12
1. PENDAHULUAN
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis
penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya
(biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan.
Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan
efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,
coding, clinical pathway dan teknologi informasi.
Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien
berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem
pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan
dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur
pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan
standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok
diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam
kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah
RS diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama
serta biaya perawatan yang relatif sama.

2. LATAR BELAKANG
RSUD Cilincing bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sejak tanggal 28 Juli
2015 berdasarkan pada Perjanjian Kerja Sama(PKS) antara BPJS Kesehatan
Cabang Jakarta Utara dengan Rumah Sakit Umum Kecamatan Cilincing Nomor :
102/PKS/IV.01/0715 tanggal 28 Juli 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan. RSUD Cilincing
berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif kepada
setiap peserta JKN sesuai dengan isi PKS dan peraturan serta perundang-undangan
yang berlaku di Republik Indonesia.
Unit Casemix di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan
pasien, unit casemix membantu dalam pengkodingan penyakit, guna meningkatkan
kualitas unit casemix maka dibuatkan program keja selama satu tahun

3. TUJUAN
1
A. Tujuan Umum:
Menyelenggarakan pengajuan klaim sesuai tarif INA-CBG’s kepada pihak BPJS
Kesehatan atas layanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Cilincing kepada
peserta JKN sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan dalam perundang-
undangan, peraturan, dan perjanjian kerja sama yang berlaku.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu dan efisiensi biaya pelayanan rumah sakit.
2. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk
kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan
komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat
secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality assessment) dengan
cara yang lebih objektif.
3. Mendukung system perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
No Jabatan Uraian Tugas

1. Ketua Tim Casemix berada dibawah dan bertanggung


jawab kepada Direktur RSUD Cilincing
2. Melakukan pembagian tugas kerja tim dalam
pelaksanaan pengajuan klaim INA-CBG’s
3. Memantau dan mengevaluasi kerja tim sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku
4. Mengusulkan/ merencanaakan kebutuhan Tim
Casemix dalam melaksanakan tugasnya, baik sarana
1. Ketua prasarana, alat tulis kantor, SDM, dan lain-lain
5. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan
pelaksanaan tugas
6. Melakukan pertemuan dengan tim dan pihak terkait
atas pelaksanaan dan permasalahan tugas
7. Melakukan supervisi, pengawasan, evaluasi,
bimbingan, dan arahan kepada staf di bawahnya
8. Menghadiri rapat koordinasi dengan manajemen
RSUD Cilincing, BPJS Kesehatan, maupun pihak lain
terkait klaim

2
1. Mengevaluasi resume medis yang akan diajukan klaim
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Berkoordinasi dengan Dokter Penanggungjawab
(DPJP) atas koreksi, perbaikan, dan konfirmasi
resume medis
3. Membuat konfirmasi atas pertanyaan maupun
ketidaksesuaian resume medis dan bukti penunjang
layanan yang diminta oleh BPJS Kesehatan
Dokter 4. Menyelesaikan segala permasalahan klaim yang
2.
Casemix terkait dengan hal medis/ klinis, berkas tertunda, dan
dispute sesuai dengan peraturan yang berlaku
5. Membuat laporan permasalahan pengajuan klaim
terkait resume medis dan hal klinis lainnya

6. Berkoordinasi dengan admin rawat jalan dan rawat


inap terkait kelengkapan data pendukung resume
medis
7. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan
pelaksanaan tugas
8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix
9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau
pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan
1. Melakukan coding berdasarkan resume medis yang
dibuat oleh DPJP dan ketentuan yang berlaku
2. Melakukan verifikasi berkas yang di terima dari admin
perihal kelengkapan pengisian resume
3. input data klaim ke dalam aplikasi INA-CBG’s
4. Berkoordinasi dengan Dokter Casemix atas
permasalahan diagnosa di resume medis
Coder Dan 5. Berkoordinasi dengan admin rawat jalan dan rawat
3.
Groper inap atas permasalahan berkas-berkas pendukung
pengajuan klaim
6. Merekap dan membuat laporan bulanan
7. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan
pelaksanaan tugas
8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix
9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau
pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan
4 Keuangan 1. Melakukan penagihan klaim peserta JKN yang telah
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku
2. Membuat laporan klaim setiap bulan (pengajuan,
realisasi, tertunda, gagal, dan piutang)
3. Berkoordinasi dengan admin rawat inap dan rawat
jalan terkait kelengkapan berkas klaim
3
4. Berkoordinasi dengan Bendahara Pendapatan atas
penerimaan klaim dari BPJS Kesehatan setiap bulan
5. Berkoordinasi dengan kasir terkait nota tagihan
pelayanan peserta JKN sesuai dengan tarif RSUD
Cilincing

1. Berkoordinasi dengan petugas admin rawat inap dan


admin rawat jalanterkait kelengkapan berkas klaim
2. Berkoordinasi dengan Dokter Casemix atas
kelengkapan resume medis dan data pendukungnya
3. Berkoordinasi dengan coder atas kelengkapan data
pendukung untuk keperluan coding
4. Berkoordinasi dengan keuangan casemix atas tagihan
pelayanan sesuai tarif RSUD Cilincing
Admin 5. Berkoordinasi dengan bagian rekam medis atas
5. Casemix keperluan konfirmasi berkas klaim yang membutuhkan
pembukaan rekam medis peserta JKN
6. Berkoordinasi dengan loket pendaftaran atas syarat
pemberkasan klaim peserta JKN sesuai prosedur dan
ketentuan
7. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan
pelaksanaan tugas
8. Menghadiri pertemuan Tim Casemix
9. Menghadiri pertemuan dengan BPJS Kesehatan atau
pihak terkait lainnya sesuai kebutuhan
10. Membuat laporan bulanan

1. Memastikan sistem Inacbgs berjalan dengan baik.


6. IT 2. Melakukan back-up data Inacbg’s setiap hari
3. Menginstalkan aplikasi Inacbg’s setiap diperlukan
4. Memantau update info tentang IT

7. Pic BPJS 1. Mengirimkan data TXT data klaim kepada verifikator BPJS
melalui email
2. Mengambil berkas klaim dari petugas verifikator BPJS
apabila terdapat revisi.
3. Memberikan berkas klaim yang akan direvisi kepada koder
4. Mengambil berkas klaim revisi dari koder yang telah selesai
diperbaiki
5. Memberikan berkas klaim perbaikan kepada verifikator
BPJS
6. Mengirimkan data TXT data klaim perbaikan kepada
verifikator BPJS lewat email
7. Berkoordinasi dengan pihak verifikator BPJS dalam serah

4
terima pengajuan berkas klaim.

B. Rincian Kegiatan
No Kegiatan Cara Pelaksanaan

1 Pengajuan klaim 1. Admin rawat inap dan rawat jalan


berkoordinasi dengan peserta JKN dan
petugas kesehatan di unit kerjanya untuk
melengkapi persayaratan klaim BPJS
Kesehatan
2. Dokter casemix mengevaluasi rekam
medis yang akan disertakan dalam berkas
klaim dan berkoordinasi dengan DPJP
terkait kelengkapannya
3. Coder melakukan coding diagnosa di
resume medis dan melakukan input data
ke dalam aplikasi INA-CBG’s
4. Keuangan membuat tagihan kepada BPJS
Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG’s
dari sistem aplikasi dengan menyertakan
keseluruhan berkas klaim
5. Serah terima berkas klaim kepada BPJS
Kesehatan
6. Menunggu hasil evaluasi dan pemeriksaan
berkas klaim
2 Pengajuan Klaim 1. Berkas yang dikembalikan dipisahkan
Tertunda menurut permasalahannya oleh admin
rawat inap dan rawat jalan; permasalahan
data pendukung dan coding diberikan
kepada Coder, permasalahan konfirmasi
klinis/medis diserahkan kepada Dokter
Casemix, permasalahan kekurangan
kelengkapan berkas langsung ditangani
oleh admin
2. Berkas klaim diajukan kembali beserta
tagihannya kepada BPJS Kesehatan

5
3 Verifikasi Penerimaan 1. Keuangan membuat tagihan yang
Klaim terverifikasi yang ditandatangani oleh
Kepala Cabang BPJS Kesehatan Jakarta
Pusat dan Direktur RSUD Cilincing.
2. Keuangan melakukan koordinasi dengan
Bendahara Penerimaan atas tagihan yang
sudah terverifikasi oleh BPJS Kesehatan
4 Laporan Klaim Keuangan membuat laporan keuangan klaim
setiap bulannya yang terdiri dari jumlah berkas
yang diajukan beserta tagihan pengajuan,
jumlah berkas yang terverifikasi beserta
tagihan terverifikasi, jumlah berkas yang
tertunda beserta tagihan tertunda, dan jumlah
berkas yang gagal klaim beserta tagihan gagal
klaim beserta alasannya.

5 Laporan Dokter Casemix membuat laporan


Pemasalahan Klinis permasalahan klinis yang membuat berkas
klaim tertunda atau gagal diklaim.

6 Pertemuan Internal Tim Casemix berkumpul dan melakukan


Tim Casemix evaluasi pelaksanaan kegiatan

7 Pertemuan Eksternal Perwakilan Tim Casemix memenuhi undangan


pertemuan

8 Pengembangan SDM Mengikuti Diklat yang dilaksanakan dari


eksternal

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Sasaran

1 Pengajuan klaim Berkas klaim diajukan paling lambat


tanggal 15

2 Pengajuan klaim tertunda Klaim diajukan kembali paling


lambat 10 hari sejak pengembalian
berkas klaim oleh BPJS Kesehatan

3 Verifikasi Penerimaan Klaim Tagihan ditandatangani kedua belah


pihak maksimal 3 hari sejak BPJS
Kesehatan menyelesaikan
pemeriksaan klaim yang diajukan.
Pembayaran tagihan klaim
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan

6
maksimal 14 hari sejak
penandatangan tagihan klaim.

4 Laporan Klaim Dilaporkan dan di update setiap


bulan tanggal 10

5 Laporan Pemasalahan Klinis Dilaporkan dan di update setiap


bulan tanggal 10

6 Pertemuan Internal Tim Casemix Rapat Internal setiap 2 bulan

7 Pertemuan Eksternal Menghadiri setiap undangan yang


masuk

8 Pengembangan SDM Mengikuti diklat yang di daftarkan


dari RS

6. Sasaran
No Sasaran Kegiatan Indikator Target
1 Meningkatnya Pengajuan klaim Pengajuan berkas 30 hari
mutu dan dilakukan setiap
efisiensi bulannya
2 Pengajuan klaim tertunda Klaim diajukan 3 hari
pelayanan
kembali paling lambat
RSUD Cilincing
10 hari sejak
pengembalian berkas
klaim
3 Verifikasi Penerimaan Klaim Penyelesaian berkasn Penyelesaian
tanda tangan kedua berkas tanda
belah pihak maksimal tangan kedua
3 hari belah pihak 2
hari
Pembayaran tagihan
Pembayaran
oleh BPJS maksimal
tagihan oleh
14 hari
BPJS maksimal
14 hari
4 Laporan Klaim Terlaksananya 100%
pelaporan Klaim
setiap bulan
7
5 Laporan Pemasalahan Terlaksananya 100%
Klinis pelaporan
pemasalahan Klinis
jika ada
6 Pertemuan Internal Tim Terlaksananya 100%
Casemix Pertemuan Internal
casemix 6x dalam
setahun
7 Pertemuan Eksternal Selalu dapat 100%
menghadiri setiap
undangan dari
pertemuan eksternal
8 Pengembangan SDM Mengikuti diklat yang 100%
di daftarkan dari RS
7. Struktur Organisasi Casemix

Ketua Casemix

IT
Keterangan : Admin Dokter Coder dan PIC BPJS Keuangan
Casemix
1. Ketua Casemix : dr. Casemix Grouper
Noviandri Cahyadi Basir Casemix
2. IT : Asido Partogi Manurung
3. Admin Casemix : Moh Fahri Husaini
Kartika Yuli Handayani
4. Dokter Casemix : dr. Derry Ratih Ariyanti Pratika
dr. Sri Santi Tivens
5. Coder dan Grouper : Rina Fauziah
6. PIC BPJS : Mega Firdianti
7. Keuangan Casemix : Theresia Oktavina. T

8
8. Jadwal Pelaksanaan kegiatan

2019
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengajuan klaim
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Pengajuan klaim tertunda (Pending)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Verifikasi Penerimaan Klaim
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laporan Klaim
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Laporan Pemasalahan Klinis
kondisional
6 Pertemuan Internal Tim Casemix
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Pertemuan Eksternal
kondisional
8 Pengembangan SDM
kondisional

10
9. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Waktu Yang
No Kegiatan evaluasi Pelaporan Ket
Evaluasi Mengevaluasi
1 Pengajuan klaim Tiap Ketua Casemix, Direktur
bulan PIC BPJS
2 Pengajuan klaim Tiap Ketua Casemix, Direktur
tertunda bulan PIC BPJS
3 Verifikasi Tiap Ketua Casemix, Direktur
Penerimaan Klaim bulan PIC BPJS
4 Laporan Klaim Tiap Ketua Casemix, Direktur
bulan Keuangan
Casemix
5 Laporan Tiap Ketua Casemix, Direktur, Ka. Sie
Pemasalahan Klinis bulan Dokter Casemix Yanmed
6 Pertemuan Internal Tiap 3 Ketua Casemix Direktur
Tim Casemix bulan
7 Pertemuan Eksternal Tiap 1 Ketua Casemix, Direktur
tahun PIC BPJS
8 Pengmbangan SDM Tiap 1 Diklat RS, Ketua Direktur
tahun Casemix

10. PERIODE PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI


Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
A. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Team
Casemix, Jumlah Klaim yang diajukan, Jumlah Klaim yang dibayarkan dalam
1 bulan yang dilaporkan kepada Direktur.
B. Laporan Tahunan

11
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Team
Casemix, Jumlah Klaim yang diajukan, Jumlah Klaim yang dibayarkan dari
bulan Januari 2019 – Desember 2019 yang dilaporkan kepada Direktur.

Jakarta, 18 Maret 2019

Mengetahui Menyetujui
Ketua Tim Casemix Direktur RSUD Cilincing

dr. Noviandri Cahyadi Basir drg. Suzy Freud, MPH

12

Anda mungkin juga menyukai