Kepada Yth.

Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten/Kota …………….
Di tempat

Perihal: Surat Pengunduran Diri

Assalaamu’alaykum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Dengan Hormat,
Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga tetap
tercurah kepada Nabi Muhammad SAW.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................
Tempat /tanggal lahir : ..........................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Jabatan : Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota
……….
Fraksi Partai Keadilan Sejahtera (PKS) periode 2019-2024
Nomor Anggota : ..........................................................................................
Daerah Pemilihan : ..........................................................................................

Sehubungan dengan alasan dan keperluan pribadi, dengan ini saya menyatakan mengundurkan
diri dari jabatan saya selaku Anggota DPRD Kabupaten/Kota……….. periode 2019-2024.

Demikian surat pengunduran diri ini saya tandatangani secara sadar tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya saya haturkan terima kasih.

Wassalaamu’alaykum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

..................., .................................

Materai

(..........................................)

Tembusan:
- Presiden PKS
- Ketua FPKS DPRD