LAMPIRAN VII SURAT EDARAN BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Pekalongan,

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Ijin/ Kepala Direktur RSUD Kraton Kab. Pekalongan
Cuti Bersalin di
Pekalongan

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NRP.BLUD/PTT :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin/ Cuti Bersalin anak yang
ke ........... (.............) selama .............. hari terhitung mulai tanggal ...........................
sampai dengan tanggal ...........................

2. Selama menjalankan Ijin/ Cuti Bersalin alamat saya di

............................................................................................................... ................

3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Ruang....................

............................................................... .............................................
NIP...................................................... NIP. ..................................

Catatan Pejabat
...... Kepegawaian Catatan/ Pertimbangan Atasan Langsung:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Kepala Bidang/ Bagian
bersangkutan:
..........................................
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
..................................................
3. Cuti Sakit :
NIP. ........................................
4. Cuti Bersalin :
Keputusan Pejabat yang Berwenang
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Memberikan Cuti:
6. Keterangan Lain-lain :
DIREKTUR RSUD KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN

dr.M.TEGUH IMANTO,Sp.B (K) Onk., M.Kes

NIP. 19600314 198911 1 001

KD-06
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

Melimpahkan tugas selama saya menjalankan cuti mulai dari tanggal .......................... s/d
............................ kepada:

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

Tugas yang saya limpahkan antara lain:

- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
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- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
- .................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengganti, Hormat saya,

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

KD-06