BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini ………………tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2018

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul …… sampai dengan pukul …………
Pada Sekolah : ………………………………………………….
Ruang : …………………………………………………..
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor :
…………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor ……………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran ……………………………*)
dengan nomor kode ………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar ,
Lembar jawaban sebanyak ……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara
Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. N a m a : 2. Nama :
3. N I P : 3. N I P :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.