Anda di halaman 1dari 29

ANALISIS PERBEDAAN DISTRIBUSI POPULASI

ANTARA AMERIKA CINA DENGAN VIETNAM

DILIHAT DARI KARAKTERISTIK POPULASI,

KECENDERUNGAN PERBEDAAN STATUS

KESEHATAN DAN

ASPEK KEBIJAKAN KESEHATAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan Dunia 2000 menunjukkan tiga tujuan mendasar dari sistem kesehatan, yaitu

meningkatkan kesehatan populasi yang mereka layani, menanggapi harapan masyarakat, dan

memberikan perlindungan finansial terhadap biaya akibat penyakit. Selain itu, ini

menekankan bahwa kebutuhan orang miskin akan perlindungan finansial sama besarnya

dengan atau lebih besar dari pada orang yang mampu, karena bahkan risiko absolut yang

kecil pun dapat melahirkan konsekuensi bencana bagi orang miskin. 1Dalam beberapa tahun

terakhir, banyak negara berpenghasilan rendah hingga menengah, termasuk Cina, Vietnam,

India, Kolombia, Meksiko, Thailand, Kenya, Ghana, dan Zambia, telah mereformasi sistem

kesehatan mereka untuk mempromosikan akses universal ke perawatan kesehatan, dan

meningkatkan pemerataan kesehatan, kualitas layanan kesehatan, dan kewajaran

pembiayaan. Sebagian besar reformasi menarik asuransi kesehatan sosial sebagai pendekatan

utama untuk meningkatkan sistem perawatan kesehatan untuk melindungi masyarakat

miskin. Hasil empiris telah menunjukkan bahwa beberapa dari reformasi kesehatan ini

memang memberikan perlindungan finansial kepada orang miskin tetapi beberapa

tidak. Meksiko, Vietnam, dan Cina dipilih di sini sebagai perwakilan dari reformasi sistem

perawatan kesehatan untuk memungkinkan diskusi dan perbandingan. Meksiko telah

dianggap sebagai salah satu kasus paling sukses dari reformasi sistem perawatan kesehatan di
negara-negara berkembang. Sebaliknya, bukti empiris mengkritik upaya pemerintah Cina,

yang telah mencurahkan sejumlah dana publik ke dalam reformasi dan telah merencanakan

untuk menganggarkan lebih banyak. Vietnam, di samping kesamaannya dengan Cina dalam

hal latar belakang sosial dan demografis, telah menerapkan program asuransi kesehatan sosial

wajib kepada orang miskin yang teridentifikasi, yang memberikan peluang untuk

membandingkan efektivitas alokasi keuangan publik. Ketiga negara meluncurkan asuransi

kesehatan sosial bagi masyarakat miskin yang tidak diasuransikan - Seguro Popular (SP) di

Meksiko, Dana Perawatan Kesehatan untuk Kaum Miskin (HCFP) di Vietnam, dan Skema

Medis Koperasi Baru (NCMS) di Cina - sekitar 9 tahun yang lalu, sehingga meninggalkan

waktu yang cukup untuk evaluasi dan publikasi kebijakan.

Telah ada kesadaran yang berkembang bahwa peningkatan kesehatan populasi sangat

penting bagi perkembangan masyarakat, terutama bagi negara-negara berkembang di

mana sistem perawatan kesehatan kurang berkembang, rapuh, atau rentan. Dalam 10

tahun terakhir, reformasi sistem perawatan kesehatan telah berlangsung di sejumlah

negara berkembang dengan fokus khusus pada kelompok miskin atau kurang

beruntung, yang menghadapi hambatan keuangan untuk memiliki akses ke layanan

perawatan kesehatan dan terekspos pada risiko keuangan karena penyakit. Kedua hal

ini dapat mengakibatkan jebakan kemiskinan medis. Dalam artikel ini kami

merangkum bukti empiris yang relevan dan belajar dari pengalaman masa lalu untuk

meningkatkan pembuatan kebijakan kesehatan di masa depan. Mengetahui apa yang

benar-benar berfungsi akan memungkinkan desain sistem perawatan kesehatan yang

lebih baik di masa depan, yang pada gilirannya akan meningkatkan kesehatan

masyarakat.

Makalah ini disusun sebagai berikut. Bagian berikut menjelaskan reformasi sistem

perawatan kesehatan di Vietnam dan Cina, dan merangkum hasil evaluasi

mereka. Kemudian, kami membandingkan ketiga reformasi untuk membahas alasan

mengapa mereka berbeda satu sama lain. Ini dijelaskan dalam dua baris: desain
kebijakan dan metodologi evaluasi. Desain kebijakan lebih jauh dijabarkan dari

perbedaan latar belakang, desain reformasi sistem perawatan kesehatan, kelayakan

asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin, paket manfaat asuransi kesehatan

sosial, dan dampak asuransi terhadap perilaku pencarian kesehatan. Metodologi

evaluasi mencakup pilihan variabel hasil, kualitas data, dan metodologi

evaluasi. Bagian terakhir menarik kesimpulan.

Tinjauan reformasi sistem perawatan kesehatan

Vietnam

Seperti negara-negara berkembang lainnya di Asia, pengeluaran langsung adalah

sumber pembiayaan kesehatan yang dominan di Vietnam. 9 Reformasi sistem

perawatan kesehatan di Vietnam berfokus pada promosi asuransi sosial, yang dapat

dilakukan sejak tahun 1992. Pada akhir tahun 2002, program asuransi kesehatan

sosial wajib yang menargetkan semua rumah tangga miskin dan kelompok-kelompok

yang kurang beruntung terpilih yang disebut HCFP, telah secara resmi ditetapkan.

naik. 10 Populasi yang memenuhi syarat merangkul orang miskin dan beberapa

kelompok yang dilindungi secara sosial, seperti orang-orang baik, orang tua, dan

korban dioxin perang. d Semua yang memenuhi syarat dapat diketahui dengan jelas

kecuali untuk yang disebut miskin, yang secara virtual diidentifikasi oleh daftar

program pemerintah lainnya yang ada serta survei rumah tangga. 11 Perlu dicatat

bahwa pekerja mandiri, pekerja sektor informal, dan tanggungan anggota CHI tidak

dapat mengambil manfaat dari program ini. e HCFP 100% didanai oleh keuangan

publik. Secara khusus, pemerintah pusat dan provinsi masing-masing menyumbang

2,5 USD dan 0,84 USD, per penerima manfaat per tahun, meskipun dalam praktiknya

beberapa provinsi telah melakukannya. 12 Program ini mencakup sekitar 15 juta orang

pada tahun 2009, 10 yang menghasilkan investasi pemerintah sekitar 50 juta

USD. Tertanggung dapat mengambil manfaat dari layanan rawat jalan dan rawat inap
yang relatif luas di semua tingkat perawatan kesehatan, ujian laboratorium, x-ray, dan

sebagainya - tetapi paket manfaat yang tidak ditentukan. 11 , 13 Fee-for-service (FFS)

digunakan untuk perawatan rawat jalan dan rawat inap, yang dapat menyebabkan

permintaan yang disebabkan oleh pasokan untuk perawatan kesehatan dalam konteks

asuransi sosial. Dengan kata lain, sangat mungkin bahwa dokter secara tidak tepat

diberi insentif untuk merawat pasien secara berlebihan. Meskipun beberapa metode

pembayaran penyedia alternatif telah disarankan dan dicoba, seperti kapitasi, mereka

belum diluncurkan dalam praktik. Pada tahun 2003, Jaminan Sosial Vietnam (VSS)

didirikan untuk mengelola semua program asuransi sosial, termasuk mengumpulkan

premi, menerbitkan kartu asuransi kesehatan, dan mengganti penyedia layanan.

Literatur yang mengevaluasi dampak HCFP terbatas dan juga beragam. Dengan

membandingkan rumah tangga di dalam dan di luar program dan menggunakan skor

kecenderungan yang cocok pada potongan-potongan data yang dipangkas, Wagstaff

menemukan bahwa HCFP mungkin ditargetkan dengan baik untuk orang miskin

Vietnam karena telah mengurangi risiko bencana pengeluaran di kantong sendiri

tetapi memengaruhi rata-rata pengeluaran out-of-pocket incospicously. 12 Namun,

penulis yang sama menerapkan triple differencing dengan mencocokkan dengan

dataset yang lebih kaya yang terdiri dari dua putaran data sebelum implementasi

program (2002 dan 2004) dan satu putaran setelah (2006). Hasilnya kuat untuk bias

yang disebabkan oleh heterogenitas yang tidak teramati. Dia menyimpulkan bahwa

HCFP memiliki dampak positif yang cukup besar pada pengurangan pengeluaran

kesehatan out-of-pocket tetapi tidak pada pemanfaatan layanan

kesehatan. 10 Sebaliknya, Axelson et al . diterapkan skor kecocokan kecenderungan

dengan perbedaan tunggal dan ganda untuk preintervensi (2002) dan data pasca

intervensi (2004) dari Survei Standar Hidup Rumah Tangga Vietnam. 14 Penulis

melaporkan dampak positif kecil pada pemanfaatan layanan kesehatan, tetapi dampak

negatif yang kuat pada pengeluaran kesehatan out-of-pocket.


Cina

Pada tahun 2003, pemerintah Cina memulai sistem asuransi sukarela pembayaran

bersama yang disubsidi oleh pemerintah pusat dan pemerintah provinsi (NCMS),

yang bertujuan mencegah populasi pedesaan dimiskinkan oleh pengeluaran kesehatan

yang sangat besar. Semua penduduk pedesaan memenuhi syarat untuk

NCMS. Mengingat sifatnya yang sukarela, partisipasi diperlukan di tingkat rumah

tangga untuk menghindari seleksi yang merugikan. Menurut data statistik yang

disediakan oleh Departemen Kesehatan China, pada akhir 2009 NCMS telah

mencakup lebih dari 0,83 miliar orang (94% dari populasi target).

Meskipun standar minimum diatur oleh pemerintah pusat, skema terperinci - seperti

kontribusi keluarga, subsidi pemerintah daerah, dan paket manfaat - dirancang

berdasarkan kebijaksanaan pemerintah daerah sesuai dengan kekhasan masing-

masing. Oleh karena itu, sistem ini membawa heterogenitas yang cukup besar di

seluruh wilayah. Pada awal NCMS, kontribusi minimum yang diwajibkan per orang

per tahun adalah 4,8 USD. Jumlah ini dibagi secara merata di antara pemerintah

pusat, pemerintah daerah, dan rumah tangga. Pada tahun 2006, pemerintah pusat dan

daerah meningkatkan kontribusi minimum mereka menjadi 3,2 USD, sementara

kontribusi keluarga tetap tidak berubah. 15 Oleh karena itu, total kontribusi pemerintah

adalah sekitar 2,6 miliar USD. f Cukup jelas, paket manfaat tidak dapat cukup murah

hati di banyak daerah karena pembiayaan yang terbatas. Dengan kata lain, beberapa

layanan tidak tercakup atau hanya tercakup sebagian, tingkat deduksi dan

pembayaran koin tinggi, sementara langit-langit rendah. 17 Selain itu, meskipun semua

negara mencakup rawat inap, rawat jalan tidak mendapat perhatian yang cukup. Pada

tahun 2009, pemerintah Cina melakukan investasi tambahan 125 miliar USD untuk

sektor perawatan kesehatan selama 3 tahun ke depan.

Beberapa makalah yang menggunakan teknik berbeda telah mempelajari dampak

reformasi ini terhadap kesejahteraan dan cakupan universal. Sun et al. menggunakan
subsampel rumah tangga yang menderita pengeluaran kesehatan yang sangat besar

selama tahun 2004 untuk mengukur dampak NCMS dengan analisis

kontrafaktual. Untuk melakukan ini, penulis membandingkan pembayaran bencana

rumah tangga sebelum dan sesudah penggantian NCMS. Studi mereka

mengungkapkan bahwa, meskipun ada pengurangan pembayaran, sebagian besar

pengeluaran rumah tangga tetap menjadi bencana besar. 18 Zhang et al. mengambil

sampel acak dari enroles NCMS yang telah memperoleh penggantian untuk

menerapkan analisis kontrafaktual. Mereka menemukan bahwa NCMS sebagian

dapat mengurangi pengeluaran kesehatan bencana dan pengurangan itu

menguntungkan orang miskin. 19 Kelemahan signifikan dari studi kontrafaktual ini

adalah bahwa mereka tidak mempertimbangkan perubahan perilaku pencarian

perawatan pasien dan perilaku yang mendorong permintaan penyedia setelah

penerapan skema asuransi kesehatan. Wagstaff et al ., Menggabungkan perbedaan-

dalam-perbedaan dengan pencocokan skor kecenderungan, menunjukkan bahwa

memperkenalkan NCMS tampaknya tidak mengurangi pengeluaran kesehatan

langsung, sementara Wu mencapai kesimpulan yang berlawanan dengan

menggunakan model Tobit. Perbedaan dalam hasil ini mungkin berasal dari metode

estimasi yang digunakan, sampel, dan kumpulan informasi. 17 , 20 Lei dan Lin

menerapkan model efek tetap individual, metode variabel instrumental, dan skor

kecenderungan yang cocok dengan estimasi perbedaan-dalam-perbedaan, masing-

masing, untuk data panel tiga-gelombang dan tidak menemukan bukti bahwa

partisipasi NCMS dapat meringankan beban keuangan, yang diukur dengan

pengeluaran sendiri di antara pasien. Sebaliknya, hasil Babiarz et al . sejalan dengan

orang-orang dari Wu. 20-22

Akhirnya, eksperimen sosial telah dilakukan untuk mendeteksi potensi masalah dan

mengeksplorasi kemungkinan peningkatan NCMS. Eksperimen sosial yang disebut

Rural Mutual Health Care (RMHC) dilakukan pada tahun 2006 dan itu i) memberikan
cakupan dolar pertama untuk perawatan primer, layanan rumah sakit, dan obat-obatan

dengan premi serupa tetapi langit-langit yang lebih rendah; ii) mengubah metode

pembayaran penyedia untuk dokter desa dari FFS menjadi gaji plus bonus berbasis

kinerja; dan iii) memperkenalkan pembelian massal untuk obat-obatan. Yip dan Hsiao

membandingkan NCMS dengan RMHC menggunakan model simulasi statis dan

menyarankan bahwa RMHC lebih efektif dalam mengurangi pemiskinan medis

daripada NCMS. 23 Namun, penelitian mereka mengabaikan respons perilaku pasien

dan penyedia layanan berdasarkan desain paket manfaat yang berbeda. Selain itu,

data didasarkan pada sampel yang secara sukarela terdaftar di RMHC, yang distribusi

pengeluaran kesehatannya mungkin lebih tinggi daripada populasi umum. Selain itu,

Bank Dunia membiayai percontohan reformasi sistem kesehatan di Gansu (Cina),

yang terdiri dari intervensi sisi penawaran yang bertujuan untuk meningkatkan

efektivitas dan kualitas perawatan serta intervensi sisi permintaan yang bertujuan

memperluas asuransi kesehatan dan menyediakan keuangan mendukung orang

miskin. Dengan menggabungkan perbedaan-ketidakpedulian dengan pencocokan skor

kecenderungan, Wagstaff dan Yu melaporkan bahwa percontohan reformasi sistem

kesehatan memang mengurangi pengeluaran kesehatan out-of-pocket, serta kejadian

pengeluaran kesehatan dan pemiskinan bencana besar. 24

Alasan perbedaannya

Pada bagian ini kami berusaha menjelaskan mengapa hasil reformasi sistem

perawatan kesehatan bervariasi dari Meksiko, ke Vietnam, dan Cina. Diskusi kami

akan fokus pada dua aspek: desain kebijakan dan metodologi evaluasi.

Desain kebijakan

Perbedaan hasil yang diamati mungkin berasal dari beberapa masalah terkait dengan

cara kebijakan dirancang. Dalam artikel ini kami fokus pada yang berikut: i)

perbedaan latar belakang, seperti pembangunan sosial, tingkat kemiskinan, dan


kesehatan populasi; ii) desain reformasi sistem perawatan kesehatan, termasuk

kebijakan intervensi di sisi permintaan serta sisi pasokan, dan implementasi dan

pemantauan kebijakan; dan iii) populasi sasaran, desain paket manfaat, dan landasan

teoretis dari asuransi kesehatan sosial ketika berfokus pada sisi permintaan dari

reformasi asuransi sosial.

Perbedaan latar belakang

Perbedaan latar belakang lintas negara mungkin menjadi salah satu penyebab paling

penting dari perbedaan kebijakan. Yaitu, mengimpor pengalaman sukses dari negara

lain tanpa memperhitungkan faktor latar belakang mungkin tidak membawa hasil

yang diharapkan. Tabel 1 membandingkan beberapa indikator untuk pembangunan

sosial, tingkat kemiskinan, dan kesehatan penduduk Meksiko, Vietnam, dan

Cina. Dalam hal pembangunan sosial, Meksiko rata-rata jauh lebih baik daripada

Cina dan Vietnam. Produk domestik bruto (PDB) per kapita di Meksiko lebih dari

lima kali lipat dari Cina dan bahkan lebih dari sepuluh kali lipat dari Vietnam. Sekitar

4% orang Meksiko hidup di bawah garis kemiskinan - masing-masing hanya

seperdelapan dan sepersepuluh proporsi orang Cina dan Vietnam. Namun, Meksiko

memiliki ketimpangan pendapatan paling serius karena di antara rumah tangga yang

paling miskin (10%) mewakili 1,8% dari total konsumsi sedangkan yang terkaya

(10%) mengkonsumsi hampir 40%. Sejauh menyangkut kesehatan populasi, tingkat

kelahiran di Cina jauh lebih rendah daripada di negara lain karena kebijakan satu

anak. Di Meksiko, pengeluaran kesehatan per kapita jauh lebih tinggi daripada di

negara-negara lain, yang konsisten dengan kondisi ekonominya. Meskipun demikian,

pengeluaran kesehatan masyarakat sebagai persentase dari total pengeluaran

kesehatan dan total pengeluaran kesehatan sebagai persentase dari PDB tidak terlalu

berbeda pada yang lain di ketiga negara. Selain itu, ketiga negara sangat bergantung

pada pengeluaran pribadi untuk membiayai perawatan kesehatan sebelum

memperkenalkan reformasi sistem kesehatan.


Tabel 1.

Pembangunan sosial, tingkat kemiskinan, dan kesehatan populasi (pada tahun 2003,

kecuali ditentukan lain). Sumber dan indikator data: Basis Data Bank Dunia. Tersedia

di: http://data.worldbank.org/indicator.

Vietnam Cina

Populasi

Populasi, total (jutaan) 80,5 1288,4

Populasi kota (% dari total, 2005) 26,0 40,0

Populasi usia 0-14 (% dari total) 29,0 23,0

Populasi berusia 15-64 (% dari total) 65,0 69,0

Ekonomi dan kemiskinan

GDP per kapita (USD) 492,0 1274,0

Bagian pendapatan dipegang oleh 10% tertinggi (2002) 1,3 1,3

Bagian pendapatan dipegang oleh terendah 10% (2002) 0,1 0,1

PPP (% populasi, 2002) 1,7 1,2

Kesehatan populasi

Tingkat kelahiran, minyak mentah (per 1000 orang) 17,0 12,0

Tingkat kematian, minyak mentah (per 1000 orang) 5,0 6,0

PDB, produk domestik bruto; USD, dolar AS, PPP, rasio kemiskinan di 1,25 USD per hari.

Singkatnya, ketiga negara ini tidak berada pada level yang sama ketika reformasi

sistem kesehatan yang diluncurkan untuk Meksiko jauh lebih baik daripada untuk

pembangunan ekonomi dan sosial pada waktu itu. Oleh karena itu, meskipun

Meksiko telah menunjukkan pencapaian besar dalam reformasi sistem perawatan

kesehatan, kita harus berhati-hati untuk tidak menerapkan pengalamannya dengan

cara dogmatis. Misalnya, jika orang miskin sangat miskin, diperlukan lebih banyak

sumber daya untuk melakukan peningkatan yang signifikan.


Desain reformasi sistem perawatan kesehatan

Sebagian besar reformasi sistem perawatan kesehatan di negara-negara berkembang

fokus pada intervensi sisi permintaan, terutama diwujudkan dengan pengenalan atau

perluasan asuransi kesehatan sosial. Kasus-kasus Meksiko, Vietnam, dan Cina

semuanya termasuk dalam kategori ini. Adapun metode pembayaran penyedia, FFS

masih banyak digunakan dalam praktiknya. FFS pada dasarnya memberi insentif

kepada penyedia layanan kesehatan untuk memperlakukan pasien secara berlebihan

untuk mendapatkan keuntungan mereka sendiri. Secara bersamaan, seperti untuk sisi

permintaan, orang miskin jauh lebih mungkin untuk diperlakukan secara berlebihan

ketika diasuransikan, karena peningkatan tidak langsung dari keterjangkauan

keuangan mereka. Interaksi antara sisi penawaran dan sisi permintaan dapat

memperbesar apa yang disebut permintaan yang diinduksi penawaran, yang telah

dibuktikan secara empiris. Sebagian besar studi evaluasi mendukung SP Meksiko,

berkenaan dengan perlindungan finansial para enrole. Satu perbedaan signifikan

antara SP dan reformasi lainnya (NCMS dan HCFP) terletak pada yang sebelumnya

menawarkan akses gratis ke serangkaian layanan kesehatan yang eksplisit di titik

pengiriman. Jelas, ini berarti bahwa tidak mungkin untuk mengajukan permintaan

pasokan-diperkenalkan untuk perawatan yang tercakup dalam paket manfaat. Selain

itu, landasan bersama dari dua percobaan sosial yang berhasil di Cina adalah bahwa

intervensi sisi penawaran tertanam dengan baik dalam intervensi sisi

permintaan. 23 , 24 Bukti-bukti ini menunjukkan pentingnya membangun struktur

insentif yang tepat dan seimbang dalam sistem perawatan kesehatan. Secara khusus,

lebih banyak perhatian harus diberikan pada desain kebijakan sisi penawaran.

Implementasi serta evaluasi memainkan peran penting dalam reformasi sistem

perawatan kesehatan. Oleh karena itu, mereka harus diintegrasikan ke dalam desain

sistem perawatan kesehatan yang telah direncanakan secara eksplisit oleh Meksiko

untuk memperluas cakupan pemantauan dan evaluasi, dan yang didukung secara
finansial oleh anggaran reguler dari Kementerian Kesehatan. Survei longitudinal telah

dilakukan sejak 2005 dengan tujuan mengukur dampak SP terhadap kondisi

kesehatan, cakupan yang efektif, daya tanggap sistem kesehatan, dan perlindungan

keuangan. 3 Ekman et al . menunjukkan bahwa kapasitas evaluasi kebijakan harus

diperkuat dan dikembangkan lebih lanjut di Vietnam untuk membuka jalan bagi

reformasi sistem perawatan kesehatan yang berhasil. 11 Seperti yang sudah dijelaskan,

di Cina, NCMS memiliki desain desentralisasi dan mengimplementasikan pemerintah

daerah. Fitur-fitur ini menempatkan NCMS pada posisi yang kurang menguntungkan

dalam melakukan pemantauan dan evaluasi yang valid. Cukup jelas, kebijakan

khusus daerah harus menghasilkan kurangnya persyaratan perbandingan. Oleh karena

itu, tidak ada insentif yang kuat bagi pemerintah daerah untuk melakukan evaluasi

dan meningkatkan implementasi.

Kelayakan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin

Di antara tiga reformasi perawatan kesehatan, NCMS Cina dan SP Meksiko milik

program universal di mana semua anggota populasi tertentu memenuhi syarat untuk

menerima manfaat program: semua penduduk pedesaan di Cina memenuhi syarat

untuk NCMS, sementara semua orang yang tidak dicakup oleh skema kesehatan

masyarakat lainnya di Meksiko memenuhi syarat untuk SP. Namun, HCFP Vietnam

termasuk dalam kategori program yang ditargetkan, yang membatasi manfaat bagi

beberapa subkelompok populasi tertentu. Dalam kasus HCFP, hanya kelompok

miskin yang diidentifikasi dan beberapa populasi yang dilindungi secara sosial yang

memenuhi syarat.

Secara umum, subsidi pemerintah memainkan peran penting dan penting dalam

mempromosikan asuransi kesehatan sosial di negara-negara berkembang. Secara

teori, dengan menargetkan sumber daya terbatas bagi mereka yang diidentifikasi

memiliki kebutuhan terbesar, program perawatan kesehatan meningkatkan kesetaraan


dengan cara yang lebih efisien. Namun, untuk memiliki laporan yang komprehensif

tentang situasi ini, kita perlu mengingat bahwa: i) NCMS adalah program sukarela

dengan persyaratan kontribusi dari para pendaftar; ii) HCFP adalah program wajib

tanpa persyaratan kontribusi dari yang memenuhi syarat; dan iii) SP adalah program

sukarela dengan persyaratan kontribusi dari keluarga tetapi, dalam praktiknya, hampir

tidak ada keluarga yang memberikan kontribusi premium. Tampaknya, HCFP dan

juga SP harus lebih efektif dan menguntungkan bagi orang miskin daripada NCMS

karena beberapa orang miskin mungkin tidak dapat memperoleh manfaat dari NCMS

karena kewajiban kontribusi. Dari sudut pandang lain, meskipun HCFP dan SP benar-

benar memecahkan hambatan finansial untuk pemanfaatan layanan kesehatan, mereka

mungkin menghadapi kekurangan seperti cakupan cakupan yang terbatas.

Ketika intervensi menargetkan beberapa kelompok tertentu, itu menimbulkan

masalah penting yang disebut identifikasi. Dalam kebanyakan kasus implementasi

HCFP, garis kemiskinan resmi digunakan sebagai instrumen untuk mengidentifikasi

orang miskin. Ini dapat menyebabkan setidaknya dua masalah. Pertama, dengan

mengasumsikan bahwa yang dirampas secara moneter adalah yang ingin ditargetkan

oleh pemerintah, atribusi sewenang-wenang dari garis kemiskinan mengarah pada

penugasan acak cakupan HCFP di sekitar ambang batas. Memang, rumah tangga

tepat di bawah atau di atas ambang pintu memiliki karakteristik serupa tetapi

berseberangan dengan status cakupan. Kedua, masih bisa diperdebatkan apakah kita

harus secara sempit mendefinisikan orang miskin secara moneter sebagai orang

miskin. Saat ini, ada literatur yang berkembang membahas pengukuran kemiskinan

multidimensi. Meskipun konsensus tentang bagaimana mengukur kemiskinan secara

multidimensi belum tercapai, secara umum diterima bahwa perspektif multidimensi

harus diambil ketika mengukur kemiskinan. 25-28


Paket manfaat asuransi kesehatan sosial

Salah satu komponen utama dari asuransi kesehatan sosial adalah ukuran paket

manfaat, yaitu layanan perawatan kesehatan mana yang termasuk, apakah layanan

perawatan kesehatan yang disertakan sepenuhnya bebas akses, dan jika tidak, sejauh

mana pasien berbagi biaya . Ada diskusi berkelanjutan tentang layanan perawatan

kesehatan mana yang harus dicakup. 29 Beberapa literatur atau dokumen kebijakan

mengusulkan untuk mendasarkan ini pada efektivitas biaya atau analisis utilitas

biaya. 30 Penulis lain berpendapat bahwa pemerintah seharusnya tidak mencoba upaya

sia-sia untuk menyediakan segala sesuatu untuk semua orang dengan keuangan

publik terbatas dan sumber daya kesehatan, terutama di negara-negara

berkembang. Di antara para penulis ini, Baltussen telah mengusulkan pendekatan

langkah-bijaksana untuk memutuskan penargetan dan prioritas pengeluaran

publik. 32 Ada juga beberapa literatur yang berfokus pada mengatasi pentingnya

perlindungan keuangan dalam desain paket manfaat. 33 Secara keseluruhan, debat ini

menyiratkan trade-off antara efisiensi dan ekuitas dalam desain kebijakan. Dalam

praktiknya, pendekatan ini tidak saling mengecualikan satu sama lain, yang berarti

mereka dapat diterapkan secara terkonsolidasi dan dirancang sesuai dengan keadaan

tertentu. Dalam hal ini, SP, HCFP, dan NCMS sangat bervariasi. SP memiliki paket

manfaat eksplisit yang terdiri dari 249 intervensi dasar dan 17 mahal, yang semuanya

gratis di titik pengiriman. Pengeluaran kesehatan out-of-pocket terutama diperlukan

ketika mengambil intervensi yang tidak termasuk dalam paket manfaat. Sebaliknya,

HCFP dan NCMS melibatkan pembagian biaya pasien. HCFP memiliki paket

manfaat yang luas namun tidak pasti yang mencakup layanan rawat jalan dan rawat

inap dan bahkan beberapa perawatan teknologi tinggi, yang mungkin secara finansial

tidak berkelanjutan dalam jangka panjang bahkan dengan pembagian biaya

pasien. Ekman menyarankan untuk menyediakan paket manfaat yang lebih terfokus

dengan intervensi yang terjangkau dan hemat biaya. 34 NCMS jauh lebih

menguntungkan untuk layanan rawat inap daripada pencegahan dan perawatan


primer. Sistem ini memberikan pasien dengan insentif yang salah untuk

mengkonsumsi terlalu banyak perawatan di rumah sakit dan kurang mengkonsumsi

perawatan kesehatan dasar. Selain itu, karena pemerintah provinsi dan kabupaten

bertanggung jawab untuk merancang paket manfaat NCMS, desain tersebut

kemungkinan besar tidak efektif dan tidak ilmiah. 23 Sebuah akun komprehensif dari

fakta-fakta utama tentang asuransi kesehatan sosial disediakan di bawah ini

dalam Tabel 2 .

Meja 2.

Fakta kunci tentang asuransi kesehatan sosial.

Meksiko Vietnam Cina

Pendaftaran Sukarela Wajib Sukarela

Populasi yang layak Siapa pun yang Orang miskin dan sebagian Semua penduduk pedesaan

belum menerima dilindungi secara sosial

manfaat dari kelompok yang

jaminan sosial diidentifikasi oleh

pemerintah

Persyaratan Secara teoritis ya, Tidak iya nih

kontribusi dari tetapi praktis tidak

keluarga

Lingkup paket Paket manfaat Paket manfaat yang luas Lebih menguntungkan

manfaat eksplisit: tetapi tidak terdefinisi; untuk rawat inap

249 intervensi Menutupi rawat jalan dan lebih daripada pencegahan


Meksiko Vietnam Cina

dasar dan 17 mahal layanan rawat inap dan dan

bahkan beberapa teknologi perawatan

tinggi sprimary; dirancang oleh

perawatan lokal

pemerintah

Pembagian biaya Tidak iya nih iya nih

pasien

Buka di jendela terpisah

Efek asuransi pada perilaku mencari kesehatan

Efek dari asuransi kesehatan sosial sangat tergantung pada bagaimana paket manfaat

berinteraksi dengan tingkat keparahan / biaya penyakit serta dengan pendapatan

pasien. Kita dapat menggambarkan interaksi ini dengan menggunakan model parsial

daripada model keseimbangan umum, yaitu hanya mempertimbangkan kemungkinan

reaksi seseorang terhadap pengenalan skema asuransi sosial tanpa memperhitungkan

bahwa perubahan perilaku pencarian kesehatan individu mungkin mempengaruhi

harga perawatan kesehatan (lebih luas, sistem pembiayaan asuransi kesehatan

sosial). Lebih khusus lagi, kami mempertimbangkan individu pemaksimalan utilitas

yang hidup dalam dua periode: periode saat ini ketika mereka jatuh sakit (periode

satu) dan periode berikutnya (periode dua). Penghasilan mereka didiskon dalam

periode sakit dan hanya total pendapatan bersih dari pengeluaran medis yang secara

langsung berkontribusi pada utilitas mereka. Namun, probabilitas menjadi sehat pada

periode berikutnya hanya meningkat dengan pengeluaran medis pada periode

sebelumnya. Dengan kata lain, perawatan medis penting secara tidak langsung dalam

maksimisasi utilitas tetapi dengan jeda waktu. Oleh karena itu, mereka mengeluarkan
biaya untuk perawatan medis dalam periode satu tetapi tidak sama sekali dalam

periode dua, terlepas dari kondisi kesehatan mereka. Kita dapat menyimpulkan ini

setelah mengasumsikan bahwa pemerintah membuat partisipasi dalam asuransi

kesehatan sosial bersubsidi wajib dan semua orang membayar premi tetap secara

berkala dengan imbalan penggantian sebagian setelah pengeluaran medis terjadi.

Dengan model yang sederhana namun tidak terlalu tidak praktis ini, memperkenalkan

asuransi kesehatan sosial mungkin tidak serta merta meningkatkan kondisi kesehatan

dan / atau pendapatan masyarakat miskin. Intuisi di balik model ini adalah bahwa,

untuk semua individu, efek pertama dari meluncurkan asuransi kesehatan wajib

adalah untuk mengurangi pendapatan mereka karena biaya premi. Kemudian,

manfaatnya tergantung pada seberapa besar program asuransi itu. Tak perlu dikatakan

bahwa yang penting adalah sejauh mana pemerintah mau berinvestasi atau

mensubsidi dan bahwa pengenalan asuransi kesehatan sosial dapat menciptakan apa

yang disebut literatur sebagai perangkap kemiskinan medis. Dalam lampiran kami

akan menunjukkan bagaimana orang miskin bisa menjadi lebih buruk dalam beberapa

keadaan.

Perangkap kemiskinan didefinisikan sebagai mekanisme yang memperkuat diri

sendiri yang menyebabkan kemiskinan tetap ada. 35 Banyak faktor yang dapat

menyebabkan jebakan kemiskinan, seperti akses terbatas ke kredit dan pasar modal,

pemerintahan yang korup, sistem pendidikan yang buruk, kurangnya perawatan

kesehatan masyarakat, atau infrastruktur yang buruk. 36 Istilah perangkap kemiskinan

medis telah diciptakan untuk menggambarkan hubungan dinamis negatif antara

kesehatan-buruk dan kemiskinan. Empat konsekuensi yang mungkin timbul dari

jebakan kemiskinan medis adalah: morbiditas yang tidak diobati, berkurangnya akses

ke perawatan, pemiskinan jangka panjang, dan penggunaan obat-obatan secara tidak

rasional. 37 Gambar 1 menyajikan jalur perangkap kemiskinan medis. Skema ini

menyiratkan bahwa pasien miskin dapat terjebak terlepas dari pencarian perawatan
kesehatan mereka. Meskipun demikian, mencari perawatan kesehatan, pasien miskin

harus mengatasi dampak dari berkurangnya pendapatan yang dapat dibuang untuk

konsumsi lain, yang pada gilirannya meningkatkan kemiskinan. Siklus ini tidak dapat

diputus dengan cara memperkenalkan asuransi kesehatan sosial. Jika paket manfaat

tidak cukup murah untuk pendapatan rumah tangga dan pengeluaran perawatan

kesehatan dan jika ada kontribusi wajib, orang miskin dapat didorong ke dalam

jebakan kemiskinan yang lebih dalam. Sebaliknya, jika paket tunjangan cukup murah

hati, orang miskin dapat mencari perawatan tanpa harus menanggung biaya yang

tidak terjangkau atau terlalu terbebani. Perlu dicatat bahwa meskipun beberapa model

telah dikembangkan untuk menggambarkan perangkap kemiskinan yang disebabkan

oleh berbagai faktor, seperti eksternalitas modal manusia dan pekerja anak, 38-

40
kemajuan terbatas telah dibuat dalam pemodelan perangkap kemiskinan medis,

yang berarti bahwa komponen ini tidak memiliki landasan teori.

Gambar 1.

Jalur perangkap kemiskinan medis.

Metodologi evaluasi

Mengingat bahwa sebagian besar studi yang mengevaluasi reformasi asuransi

kesehatan sosial adalah pekerjaan empiris, pemilihan variabel hasil, ketersediaan dan
kualitas data, dan pilihan metodologi empiris sangat relevan dengan evaluasi dan

dengan desain kebijakan masa depan.

Variabel hasil

Pengeluaran kesehatan katastropik, pengeluaran kesehatan 5 , 6 , 12 , 18 , 19 atau out-of-

pocket, telah sering digunakan sebagai variabel hasil keuangan dalam

literatur. 3 , 10 , 17 , 20 , 22 Namun, definisi pengeluaran kesehatan katastropik sendiri

memiliki beberapa keterbatasan yang dapat menyesatkan para pembuat

kebijakan. Menurut definisi umum, pengeluaran kesehatan rumah tangga dianggap

sebagai bencana jika rasio antara pengeluaran kesehatan rumah tangga dan

pendapatan yang dapat dibuang melebihi ambang batas tertentu. Sebagian dari 30%

atau 40% dari kapasitas untuk membayar, g atau 10% dari total pendapatan, telah

banyak digunakan dalam praktiknya. 41 , 42 Definisi-definisi ini tidak mampu

menangkap kebutuhan rumah tangga sangat miskin yang tidak mencari perawatan

atau rumah tangga yang tidak mendapatkan perawatan yang memadai. Keterbatasan

lain adalah bahwa mereka hanya fokus pada risiko keuangan potensial yang

disebabkan oleh pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau dalam jangka

pendek. Pengenalan asuransi kesehatan sosial meningkatkan pemanfaatan layanan

kesehatan bagi kaum miskin, yang pada gilirannya dapat meningkatkan bagian

pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau. Jika peningkatan ini melebihi ambang

batas tertentu yang ditentukan sebelumnya, itu diklasifikasikan sebagai jatuh ke

dalam kelompok 'bencana', dan akibatnya menghasilkan evaluasi yang tidak

menguntungkan berkaitan dengan perlindungan keuangan. Namun demikian, dalam

jangka panjang, orang miskin mungkin lebih baik ketika mereka terdaftar dalam

asuransi kesehatan sosial berkat korelasi positif antara kesehatan dan

pendapatan. Selain itu, untuk bagian pengeluaran kesehatan yang sama, orang kaya

relatif bisa jauh lebih baik dibandingkan dengan orang miskin karena orang kaya

mengatasi kesulitan dengan cara yang lebih fleksibel.


Tujuan akhir dari mempromosikan reformasi sistem perawatan kesehatan atau

asuransi kesehatan sosial bukanlah untuk menurunkan risiko keuangan yang timbul

dari pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau atau untuk meningkatkan

pemanfaatan layanan kesehatan. Ruger menyatakan bahwa kekayaan jelas bukan hal

baik yang kita cari dan pertumbuhan manusia adalah akhir dari semua kegiatan

sosial . 43Mengevaluasi dampak kebijakan kesehatan hanya dengan

mempertimbangkan variabel hasil unidimensional tertentu mungkin

berbahaya. Sebaliknya, mungkin lebih baik untuk bersama-sama mempertimbangkan

dan mengevaluasi berbagai dampak asuransi kesehatan sosial dalam kerangka

kesejahteraan multidimensi. Kerangka kerja ini harus mencakup tidak hanya dimensi

yang berhubungan dengan moneter tetapi juga yang berhubungan dengan kesehatan,

karena, seperti yang telah dibahas sebelumnya, mereka secara dinamis memengaruhi

satu sama lain tetapi secara bersama-sama berkontribusi pada kesejahteraan secara

keseluruhan. h

Data

Chapman dan Boothroyd berpendapat bahwa kualitas data yang digunakan dalam

analisis sering diabaikan. 46 Masalah ini mungkin lebih serius di negara berkembang

karena keterbatasan peneliti eksternal, seperti pengalaman atau pengetahuan tentang

kondisi lokal yang tidak memadai. Selain itu, data survei terutama digunakan dalam

evaluasi sistem perawatan kesehatan. Akibatnya, pengaruh kesalahan survei

( misalnya , kekurangan bingkai, proses pengambilan sampel yang kurang,

wawancara yang tidak memadai dan pewawancara, responden, data yang hilang,

pengkodean, dll .) Menjadi tidak terhindarkan. 47 Tanpa memastikan kualitas data,

temuan dapat menjadi bias atau menyesatkan, terlepas dari seberapa canggih

metodologi ini. Akibatnya, ini dapat menghasilkan keputusan yang tidak rasional dari

pembuat kebijakan. Sebagian besar evaluasi sebenarnya didasarkan pada data dari

survei rumah tangga umum. Meksiko merupakan pengecualian karena telah secara
inovatif mengumpulkan data longitudinal untuk mengevaluasi desain dan

implementasi SP, sehingga memberikan informasi yang dirancang dengan baik

sehingga bermanfaat bagi desain kebijakan lebih lanjut.

Metodologi

Evaluasi kebijakan berbasis bukti bertujuan untuk memperoleh kesimpulan

kausal, yaitu mendemonstrasikan hubungan antara dua peristiwa, di mana yang kedua

adalah konsekuensi dari yang pertama. Namun, pada waktu tertentu seseorang

terpapar intervensi atau tidak. Dengan demikian, kita dapat mengevaluasi dampak

rata-rata suatu kebijakan dengan membandingkan hasil dari dua kelompok, di mana

hanya satu yang terpapar intervensi. Dalam hal ini, kesimpulan tentang efek kausal

dapat ditarik hanya jika, tanpa intervensi apa pun, kedua kelompok ini akan memiliki

hasil yang sama, yang jarang dipenuhi dalam kenyataan. Kalau tidak, perbedaan

keseluruhan antara kelompok terdiri dari dampak intervensi serta bias

seleksi. 48 Percobaan acak dipandang sebagai standar emas untuk menggambar

inferensial kausal. Keuntungan utama mereka adalah bahwa, secara teoritis, mereka

memungkinkan untuk membuat kelompok kontrol yang memiliki distribusi yang

sama dari karakteristik yang diamati dan yang tidak teramati sebagai kelompok

perlakuan sehingga masalah bias seleksi dapat diselesaikan secara alami. Namun

demikian, evaluasi eksperimental berada pada posisi yang tidak menguntungkan

terhadap evaluasi non-eksperimental dalam hal biaya. Selain itu, validitas dan

reliabilitasnya dapat terancam oleh beberapa masalah politik, ketidaksesuaian antara

perawatan yang ditugaskan dan perawatan yang diterima, komitmen yang buruk dari

kelompok perlakuan dan kelompok kontrol, dan sebagainya. King dan rekan-

rekannya telah mengusulkan pendekatan untuk merancang eksperimen acak

yang kuat secara politis untuk mengevaluasi dampak SP. Eksperimen kuat secara

politis ketika evaluasi mampu bertahan meskipun eksperimen dihancurkan sampai

batas tertentu karena gangguan politik yang tidak terduga. 49 Tidak perlu dikatakan
bahwa, semua hal lain dianggap sama, evaluasi yang mengandalkan eksperimen acak

yang dapat diterima secara politis dapat memberikan hasil yang lebih kuat.

Hingga hari ini, sebagian besar evaluasi dampak menggunakan data non-

eksperimental. Berbagai macam metodologi estimasi telah diusulkan dan dibahas

dalam literatur untuk mengatasi masalah bias seleksi, di antaranya perbedaan-dalam-

perbedaan, pencocokan, dan kombinasi keduanya adalah yang paling banyak

digunakan. Perbedaan-ketidakpedulian, teknik kuasi-eksperimental mengukur efek

dari suatu pengobatan pada periode tertentu, telah banyak diterapkan dalam evaluasi

kebijakan kesehatan. Penaksir perbedaan-dalam-perbedaan mewakili perbedaan

mengenai hasil sebelum dan sesudah perawatan antara perlakuan dan kelompok

kontrol. Teknik ini menyiratkan kebutuhan data panel atau data cross-section

berulang serta spesifikasi kelompok perlakuan dan kontrol. Asumsi paling ketat dari

metode perbedaan-dalam-perbedaan terletak pada asumsi tren paralel: semua efek

yang bervariasi waktu adalah umum baik untuk kelompok perlakuan maupun

kelompok kontrol, dan ini dapat diselidiki jika tersedia data periode

berganda. 50 Banyak penelitian meningkatkan komparabilitas kelompok perlakuan dan

kontrol dengan menggabungkan pendekatan perbedaan-dalam-perbedaan dengan

pencocokan. Namun, pencocokan memberikan pendekatan umum untuk mengatasi

perbedaan yang diamati antara pengobatan dan kontrol dengan asumsi bahwa tidak

ada perbedaan yang tidak teramati, yang tampaknya tidak masuk akal.

Bukti empiris bermacam-macam mengenai apakah kebijakan atau intervensi dapat

dievaluasi dengan andal tanpa melakukan eksperimen acak. Dalam hal pendekatan

perbedaan-dalam-perbedaan yang banyak digunakan, sebuah studi tentang intervensi

pendidikan berpendapat bahwa hasil non-eksperimental mirip dengan yang

eksperimental ketika serangkaian panjang pra-data diterapkan. 51 Studi lain

menunjukkan bahwa mereka hanya bisa mengurangi bias sampai batas tertentu tetapi

tidak menghapus semuanya. 52 Lebih lanjut, studi komparatif lain dalam pengaturan
kesejahteraan, pelatihan kerja, dan layanan ketenagakerjaan gagal menemukan

pendekatan apa pun yang dapat menghilangkan bias secara dipertimbangkan. 53 Oleh

karena itu, studi komparatif yang lebih dirancang dengan baik harus didorong untuk

menilai ukuran dan prevalensi bias seleksi yang timbul dari menggunakan data non-

eksperimental dan memberikan panduan konkret tentang bagaimana memilih

metodologi yang paling kuat dan menafsirkan kausalitas dengan benar.

Pergi ke:

Kesimpulan

Dalam artikel ini kita membahas reformasi sistem perawatan kesehatan di negara-

negara berkembang yang memberikan perhatian khusus pada dampak keuangannya

terhadap orang miskin. Untuk mengatasi masalah ini, tiga model representatif dipilih,

namley Meksiko SP, HCFP Vietnam, dan NCMS Cina. Dengan membandingkan

ketiga model ini, kami dapat membuat beberapa pernyataan menarik. Adalah masuk

akal untuk mengomentari aspek tunggal dari desain kebijakan, sedangkan tidak

masuk akal untuk menilai desain kebijakan secara keseluruhan. Ini benar karena

pemerintah selalu menghadapi berbagai kendala dan pertukaran khusus

negara. Mengambil model kami sebagai contoh, kita harus berhati-hati untuk tidak

menerapkan pengalaman Meksiko secara dogmatis, meskipun Meksiko telah

mencapai reformasi sistem perawatan kesehatan yang sangat baik. Sejauh

menyangkut masalah evaluasi, pemilihan variabel hasil, ketersediaan dan kualitas

data, dan pilihan metodologi empiris sangat relevan. Seperti yang diamati, memilih

metodologi estimasi dan menggambar inferensial kausal harus dilakukan dengan hati-

hati, khususnya ketika data non-eksperimental digunakan. Terlebih lagi, sangat

penting untuk memeriksa sejauh mana asumsi yang mendasarinya dapat

dipenuhi. Cukup menerapkan metodologi populer dalam literatur tanpa memeriksa

kesesuaian dan validitasnya dalam keadaan tertentu tidak dianjurkan. Kalau tidak,

temuan akan menjadi bias dan mungkin akan menyesatkan desain kebijakan di masa
depan. Sebagian besar reformasi sistem perawatan kesehatan yang sedang

berlangsung berfokus pada intervensi sisi permintaan, yang utamanya bekerja pada

ruang lingkup dan kedalaman asuransi kesehatan sosial. Namun demikian, baik teori

ekonomi dan bukti empiris telah menyarankan bahwa asuransi kesehatan itu sendiri

mungkin memiliki pengaruh terbatas pada pengurangan risiko keuangan pasien. Ini

adalah hasil dari interaksi antara insentif pasien untuk meningkatkan tingkat

permintaan perawatan kesehatan dan insentif penyedia untuk meningkatkan tingkat

dorongan permintaan. Saat ini, sebagian besar intervensi sisi penawaran masih pada

tahap eksperimen sosial skala kecil. Namun, penting untuk memberikan lebih banyak

perhatian pada intervensi sisi pasokan ( misalnya sistem pembayaran) yang

memainkan peran penting dalam memimpin reformasi sistem perawatan kesehatan

untuk kesuksesan yang diinginkan.

a Ada dua skema asuransi kesehatan sosial untuk karyawan: IMSS untuk mereka

yang bekerja di sektor swasta, dan ISSSTE untuk mereka yang berada di sektor

publik. Pemerintah federal berkontribusi sebagian dan pemberi kerja mereka berperan

sebagai kontributor yang bertanggung jawab bersama.

b Keluarga di dua desil berpenghasilan terendah dan beberapa di desil terendah ketiga

dapat dibebaskan dari kontribusi jika mereka terlibat dalam kegiatan promosi

kesehatan. Kontribusi keluarga tahunan berkisar dari 60 dolar AS (USD) untuk

keluarga di desil terendah ketiga hingga 950 dolar AS untuk keluarga di desil

tertinggi.

c Sementara survei dasar (sebelum pengobatan) dilakukan antara Agustus dan

September 2005, survei tindak lanjut (setelah pengobatan) dilakukan antara Juli dan

Agustus 2006.

d Awalnya dilaksanakan sebagai program sosial yang terpisah, HCFP dimasukkan ke

dalam skema asuransi kesehatan wajib nasional (CHI) pada bulan Juli 2009. Sistem
asuransi kesehatan nasional saat ini terdiri dari dua bagian: asuransi kesehatan wajib

(CHI) dan asuransi kesehatan sukarela (VHI) .

e Orang-orang ini digolongkan sebagai calon peserta VHI, yang bergantung pada

kontribusi premi pribadi sesuai dengan kemampuan seseorang untuk membayar.

f Angka ini dihitung oleh penulis dengan ketentuan bahwa 0,41 miliar orang telah

terdaftar di NCMS pada akhir 2006 16 dan subsidi minimum per orang per tahun

adalah 6,4 USD.

g Kapasitas untuk membayar didefinisikan sebagai laba bersih yang efektif setelah

kebutuhan pokok subsisten terpenuhi. Pada gilirannya, pendapatan efektif dianggap

sebagai total konsumsi rumah tangga karena di banyak negara ini merupakan

cerminan yang lebih akurat dari daya beli daripada pendapatan yang dilaporkan

dalam survei rumah tangga, sedangkan kebutuhan subsisten dasar diambil sebagai

total pengeluaran konsumsi pada makanan.

h Kami menerima anggapan bahwa kesejahteraan harus didefinisikan dari perspektif

multidimensi: kesejahteraan melampaui item moneter murni atau jenis barang

konsumsi tertentu. 25 , 44 , 45

i Ketika perbedaan-dalam-perbedaan diterapkan pada data penampang berulang,

asumsi lebih lanjut adalah bahwa komposisi perlakuan dan kelompok kontrol tetap

stabil dari waktu ke waktu.

Pergi ke:

Referensi

1. WHO. Laporan kesehatan dunia 2000: sistem kesehatan: meningkatkan kinerja . Publikasi

Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2000 Tersedia dari: http://www.who.int/whr/2000/en/

2. Frenk J, Sepúlveda J, Gomez-Dantes O, dkk. Kebijakan kesehatan berbasis bukti: tiga

generasi reformasi di Meksiko . Lancet 2003; 362 : 1667-71 [ PubMed ]


3. Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, dkk. Reformasi komprehensif untuk

meningkatkan kinerja sistem kesehatan di Meksiko . Lancet 2006; 368 : 1524-34 [ PubMed ]

4. Galárraga O, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodríguez A, dkk. Asuransi kesehatan untuk orang

miskin: dampak pada pengeluaran kesehatan yang sangat besar dan buruk di Meksiko . Eur J

Health Econ 2010; 11 : 437-47 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]

5. Frenk J, Gómez-Dantés O, Knaul FM. Demokratisasi kesehatan di Meksiko: inovasi

keuangan untuk cakupan universal . B World Health Organ 2009; 87 : 542-8 [ Artikel gratis

PMC ] [ PubMed ]

6. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, et al. Bukti baik untuk sistem

kesehatan Anda: reformasi kebijakan untuk memperbaiki pengeluaran kesehatan yang

menghancurkan dan memiskinkan di Meksiko . Lancet 2006; 368 : 1828-41 [ PubMed ]

7. Galárraga O, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodríguez A, dkk. Dampak asuransi kesehatan

universal pada pengeluaran kesehatan yang sangat besar dan tidak praktis di Meksiko: model

dengan perawatan endogen .Ekonometrika dan Kelompok Data Kesehatan , University of

York Publ., York, 2008. Tersedia

dari: http://www.york.ac.uk/res/herc/documents/wp/08_12.pdf

8. Raja G, Gakidou E, Imai K, dkk. Kebijakan publik untuk orang miskin? Penilaian acak

dari program asuransi kesehatan universal Meksiko . Lancet 2009; 373 : 1447-54 [ PubMed ]

9. WHO. Laporan kesehatan dunia 2006: bekerja bersama untuk kesehatan . Publ. Organisasi

Kesehatan Dunia, Jenewa, 2006. Tersedia dari: http://www.who.int/whr/2006/en/ [ PubMed ]

10. Wagstaff A. Memperkirakan dampak asuransi kesehatan di bawah heterogenitas yang

tidak teramati: kasus dana perawatan kesehatan Vietnam untuk orang miskin . Econ

Kesehatan 2010; 19 : 189-208 [ PubMed ]

11. Ekman B, Liem NT, Duc HA, dkk. Reformasi asuransi kesehatan di Vietnam: tinjauan

atas perkembangan terkini dan tantangan di masa depan . Rencana Kebijakan

Kesehatan 2008; 23 : 252-63 [ PubMed ]


12. Wagstaff A. Asuransi kesehatan untuk orang miskin: dampak awal dana perawatan

kesehatan Vietnam untuk orang miskin . Bank Dunia, Kelompok Penelitian Pengembangan ,

Tim Layanan Publik; Washington, 2007

13. Long GT. Asuransi kesehatan sosial di Vietnam: masalah terkini dan rekomendasi

kebijakan . Kantor Subregional ILO untuk East Asia Publ., Geneva, 2007. Tersedia

dari: http://www.ilo.org/public/english/region/asro/bangkok/events/sis/download/paper33.pdf

14. Axelson H, Bales S, Minh PD, dkk. Pembiayaan kesehatan untuk orang miskin

menghasilkan efek jangka pendek yang menjanjikan pada pemanfaatan dan pengeluaran

langsung: bukti dari Vietnam . Int J Equity Health . 2009; 8 : 20. [ Artikel gratis

PMC ] [ PubMed ]

15. Xu K, Saksena P, Fu XZH, dkk. Pembiayaan perawatan kesehatan di pedesaan Cina:

skema medis koperasi pedesaan baru . Publ. Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2009.

Tersedia dari: http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_09_03-china_nrcms.pdf

16. Biro statistik nasional Cina. Komunike statistik tentang pembangunan ekonomi dan sosial

nasional 2006 .Biro statistik nasional China Publ., Beijing, 2007. Tersedia

dari: http://www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_en_detail.jsp?channelid=4920&record=32.

17. Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, dkk. Memperluas asuransi kesehatan kepada penduduk

pedesaan: evaluasi dampak dari skema medis koperasi baru China . J Health Econ 2009; 28 :

1-19 [ PubMed ]

18. Sun X, Jackson S, Carmichael G, dkk. Pembayaran medis bencana dan perlindungan

finansial di pedesaan Cina: bukti dari skema medis koperasi baru di provinsi

Shandong . Ekon Kesehatan 2009; 18 : 103-19 [ PubMed ]

19. Zhang L, Cheng X, Tolhurst R, dkk. Seberapa efektif Skema medis kooperatif yang baru

ini dapat mengurangi pengeluaran kesehatan yang sangat besar bagi orang miskin dan tidak

miskin di pedesaan Cina?Trop Med Int Health 2010; 15 : 468-75 [ PubMed ]

20. Wu B. Efek dari ketersediaan asuransi kesehatan pada sisi permintaan: evaluasi dampak

dari skema medis koperasi baru China . Universitas Tsinghua NIFS Publ., Tsinghua, Kertas
Kerja 000017, 2010. Tersedia

dari: http://www.chinadatacenter.tsinghua.edu.cn/data/upload/month_201003/3.NCMS-third-

draft_EnikEh.pdf

21. Lei X, Lin W. Skema medis koperasi baru di pedesaan Cina: apakah lebih banyak

cakupan berarti lebih banyak layanan dan kesehatan yang lebih baik? Ekon

Kesehatan 2009; 18 : S25-46 [ PubMed ]

22. Babiarz KS, Miller G, Yi H, et al. Bukti baru tentang dampak skema medis koperasi

pedesaan baru Cina dan implikasinya untuk perawatan kesehatan primer pedesaan: analisis

perbedaan-dalam-perbedaan multivariat . Brit Med J 2010; 341 : c5617. [ Artikel gratis

PMC ] [ PubMed ]

23. Yip W, Hsiao WC. Kebijakan berbasis-non-bukti: seberapa efektif skema medis koperasi

baru Cina dalam mengurangi pemiskinan medis? Soc Sci Med 2009; 68 : 201-9 [ PubMed ]

24. Wagstaff A, Yu S. Apakah reformasi sektor kesehatan memiliki dampak yang

diharapkan? Proyek VIII kesehatan Bank Dunia di provinsi Gansu, Cina . J Health

Econ 2007; 26 : 505-35 [ PubMed ]

25. Sen AK. Komoditas dan kemampuan . Holland Utara, Amsterdam, 1985

26. Ravallion M. Garis kemiskinan dalam teori dan praktik: studi pengukuran standar

hidup . Publikasi Bank Dunia, Washington, 1998

27. Gravel N. Nanak Kakwani, Jacques Silber., Editor. (eds): pendekatan kuantitatif untuk

pengukuran kemiskinan multidimensial . Soc Choice Welfare 2010; 35 : 337-43

28. Alkire S, Foster J. Counting dan pengukuran kemiskinan multidimensi . J Public

Econ 2011; 95 : 476-87

29. Kutzin J. Menuju cakupan perawatan kesehatan universal: kerangka kerja yang

berorientasi pada tujuan untuk analisis kebijakan . Bank Dunia, Washington, 2000
30. Eichler HG, Kong SX, Gerth WC, dkk. Penggunaan analisis efektivitas biaya dalam

pengambilan keputusan alokasi sumber daya layanan kesehatan: bagaimana ambang

efektivitas biaya diperkirakan akan muncul? Value Health 2004; 7 : 518-28 [ PubMed ]

31. Musgrove P. Pengeluaran publik untuk perawatan kesehatan: bagaimana perbedaan

kriteria terkait?Kebijakan Kesehatan 1999; 47 : 207-23 [ PubMed ]

32. Baltussen R. Pengaturan prioritas pengeluaran publik di negara-negara berkembang:

jangan mencoba melakukan segalanya untuk semua orang . Kebijakan Kesehatan 2006; 78 :

149-56 [ PubMed ]

33. Hammer JS, Berman P. Berakhir dan berarti dalam kebijakan kesehatan masyarakat di

negara-negara berkembang . Kebijakan Kesehatan 1995; 32 : 29-45 [ PubMed ]

34. Ekman B. Asuransi kesehatan berbasis masyarakat di negara-negara berpenghasilan

rendah: tinjauan sistematis terhadap bukti . Rencana Kebijakan Kesehatan 2004; 19 : 249-70

[ PubMed ]

35. Azariadis C, Stachurski J. Poverty traps , hlm 295-384 Dalam: Aghion P., Durlauf SN

(), Buku Pegangan pertumbuhan ekonomi . Elsevier, Amsterdam, 2005

36. Obligasi MH, Keenan DC, Rohani P, et al. Perangkap kemiskinan dibentuk oleh ekologi

penyakit menular . PR Soc London 2010; 277 : 1185-92 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ]

37. Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Reformasi ekuitas dan sektor kesehatan: dapatkah

negara-negara berpenghasilan rendah lolos dari perangkap kemiskinan

medis? Lancet 2001; 358 : 833-6 [ PubMed ]

38. Azariadis C, Drazen A. Threshold eksternalitas dalam pembangunan ekonomi . QJ

Econ 1990; 105 : 501-26

39. Basu K. Hubungan yang menarik antara upah minimum orang dewasa dan pekerja

anak . Econ J 2000;110 : C50-61

40. Doepke M, Zilibotti F. Ekonomi makro regulasi pekerja anak . Am Econ Rev 2005; 95 :

1492-524
41. Xu K, Evans DB, Kawabata K, et al. Pengeluaran kesehatan bencana rumah tangga:

analisis multinegara . Lancet 2003; 362 : 111-7 [ PubMed ]

42. Wagstaff A, van Doorslaer E. Bencana dan pemiskinan dalam membayar perawatan

kesehatan: dengan aplikasi ke Vietnam 1993-1998 . Ekon Kesehatan 2003; 12 : 921-34

[ PubMed ]

43. Ruger JP. Kesehatan dan keadilan sosial . Oxford University Press, New York, 2010

44. Haughton J, Khandker SR. Buku Pegangan tentang kemiskinan dan

ketimpangan . Publikasi Bank Dunia, Washington, 2009

45. Stiglitz J, Sen A, Fitoussi J. Laporan oleh komisi tentang pengukuran kinerja ekonomi

dan kemajuan sosial . Komisi , Paris, 2009. Tersedia dari: http://www.stiglitz-

senfitoussi.fr/documents/rapport_anglais.pdf

46. Chapman DW, Boothroyd RA. Ancaman terhadap kualitas data dalam pengaturan negara

berkembang .Comp Educ Rev 1988; 32 : 416-29

47. Biemer PP. Total kesalahan survei: desain, implementasi, dan evaluasi . Public