Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJA SAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)


KLINIK ZAHRA MEDIKA
DENGAN
DRIVER AMBULANCE
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT
NOMOR : .............................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ................., adalah :
1. NAMA : HJ. SUPARMI, S. Tr, Keb
Pimpinan Klinik Zahra Medika yang bertindak untuk dan atas nama KLINIK ZAHRA
MEDIKA yang berkedudukan di JL. Perkuin KM. 1,5 RT. 03 Sawit Jaya Kec. Longikis
Kabupaten Paser Kalimantan Timur
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : MUJIONO
DRIVER AMBULANCE yang bertindak untuk dan atas nama KLINIK ZAHRA
MEDIKA yang bertempat tinggal di Desa Sawit Jaya Blok C Rt 04
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HJ. SUPARMI, S. Tr, Keb MUJIONO


PIMPINAN KLINIK ZAHRA MEDIKA DRIVER AMBULANCE
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. KLINIK ZAHRA MEDIKA adalah suatu provider pelayanan kesehatan masyarakat
yang menyelenggarakan upaya pertolongan kesehatan atau penanggulangan
penderita kecelakaan gawat darurat baik untuk kejadian sewaktu-waktu ataupun
selama masa perawatan
2. KLINIK ZAHRA MEDIKA saat ini berada pada unit kegiatan Pelayanan Kesehatan
masyarakat di dalam ruang lingkup dengan respon time yang cepat dan terus
berkembang kedepan menjangkau pelayanan kesehatan dan kegawat daruratan
diseluruh lingkungan baik kegawatdaruratan kesehatan maupun kecelakaan kerja.
3. Pasien/korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu
pertolongan segera).
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan
kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa Kecelakaan
Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan pekerja yang bersifat
Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.

BAB II
Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi
kebutuhan dan hak masyarakat khususnya dalam penanganan Pelayanan Kesehatan
atau Kecelakaan Akibat Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat
Gawat Darurat saat bekerja sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku driver Ambulans membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem penanggulangan atau
pertolongan pertama Gawat Darurat pada masyarakat.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka
memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dan keclekaan yang bersifat
gawat darurat kepada pmasyarakat dengan saling menguntungkan Kedua Belah
Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama (PKS) ini adalah untuk melaksanakan
kegiatan sistem penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan
untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku Driver mobil ambulans, dalam
membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan sistem penggulangan
gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara lancar,
professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan
prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta
peraturan perundang–undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis dan
kecelakaan kerja baik yang menimpa satu (1) atau dua (2) orang atau lebih yang
mana ke semua korban memerlukan penggunaan driver mobil ambulans beserta
kelengkapannya
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
malalaikan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapatkan jasa pelayanan per-rujukan pasien yang nominal nya telah
diajukan dan ditetapkan oleh KLINIK ZAHRA MEDIKA
- Tana Paser : Rp. 150.000,-
- Penajam Paser Utara : Rp. 175.000,-
- Balikpapan : Rp. 300.000,-
- Samarinda : Rp. 500.000,-
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Memberikan hak atau jasa pelayanan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
nominal yang telah ditentukan.
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan sebagai drivermobil ambulans jika sewaktu - waktu
dihubungi oleh PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Rumah Sakit
Swasta Lainnya, kecuali :
1) Atas Permintaasn Pasien (APS) di rujuk ke Rumah Sakit setempat
2) Pasien menolak untuk diberikan pelayanan rujukan
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

BAB IV
PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke
alamat dibawah ini:
a. KLINIK ZAHRA MEDIKA
JL. Perkuin KM. 1,5 RT. 03 Sawit JayaLongikis - Kabupaten Paser – Kalimantan timur
No hp 082250280077
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 1
Januari 2019 – 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun
berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua
Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama


ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.
2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah
satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan /
silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul
tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan –
ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian
kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.