Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


1. Nama : .................................................................................
2. Alamat : .................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan diatas tanah Sertifikat/Kutipan buku C Nomor
....................... Persil Nomor : ......................... terletak di Desa ................... Kecamatan
............................. yang masih atas nama saya digunakan untuk usaha ........................
oleh :
1. Nama : .................................................................................
2. Alamat : .................................................................................

Demikian surat peryataan ini saya buat diatas materai cukup dan segala akibat hukum
atau tuntutan dari puhak manapun dengan adanya surat pernyataan ini menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Purwokerto, ...... ....................... .........


Yang menyatakan

materai
Rp.6.000

...................................

Mengetahui : Kepala Desa/Kelurahan..............


Camat .......................

.......................................... ( ................................ )