Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang
disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan
tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan
muntah, berat badan menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot,
gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme
pada wanita dan masalah impoten pada pria.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
2) Riwayat ISK berulang
3) Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan penoborbital.
4) Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Neuro sensori Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori,
kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
2) Kardiovaskuler Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural,
hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK)
3) Pernafasan Takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk
dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi,
panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam), RR > 24
x/menit, nafas berbau aseton.
4) Gastro intestinal Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas,
wajah meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
5) Eliminasi Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare
(bising usus hiper aktif).
6) Reproduksi/sexualitas Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi
pada pria, dan sulit orgasme pada wanita
7) Muskulo skeletal Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki,
reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
8) Integumen Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek,
pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak,
lesi/ulserasi/ulkus.
e. Aspek psikososial
1) Stress, anxientas, depresi
2) Peka rangsangan
3) Tergantung pada orang lain
f. Pemeriksaan diagnostik
1) Gula darah meningkat > 200 mg/dl
2) Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok
3) Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
4) Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
5) Alkalosis respiratorik
6) Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi,
menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
7) Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal.
8) Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
9) Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai
meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
10) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
11) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
12) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pada luka.
2. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik
berlebihan, masukan yang terbatas.
b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit,
perubahan sirkulasi.
d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obesitas, kelelahan otot pernafasan, nyeri.
e. Cemas berhubungan dengan gelisah, ketakutan, kekhawatiran.
f. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
3. Intervensi
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, kehilangan gastrik
berlebihan, masukan yang terbatas.
Data yang mungkin muncul :
1) Peningkatan keluaran urin,
2) Urin encer,
3) Haus,
4) Lemah,
5) Kulit kering,
6) Berat badan menurun,
7) Turgor buruk.
Intervensi
NOC Intervensi Rasional
 Fluid balance Pantau tanda-tanda vital Hipovolemia dapat
 Hydration ditandai dengan hipotensi
 Nutritional dan takikardi.
status: Food and
Fluid Intake Kaij suhu, warna kulit dan Demam, kulit kemerahan,
kelembaban. kering sebagai cerminan
Kriteria hasil dari dehidrasi.
1. Mempertahankan Pantau masukan dan Memberikan perkiraan
urine output pengeluaran, catat BJ kebutuhan akan
sesuai dengan urin. cairanpengganti, fungsi
usia dan BB, BJ ginjal dan keefektifan
urine normal, HT terapi.
normal Ukur BB setiap hari. Memberikan hasil
2. Tekanan darah, pengkajian yang terbaik
nadi, suhu tubuh dan status cairan yang
sedang berlangsung dan
selanjutnya dalam
dalam batas memberikan cairan
normal pengganti
3. Tidak ada tanda- Pertahankan cairan Mempertahankan
tanda dehidrasi, 2500cc/hari, jika hidrasi/volume sirkulasi.
elastisitas turgor pemasukan secara oral
kulit baik, sudah dapat diberikan.
membran Tingkatkan lingkungan Menghindari pemanasan
mukosa lembab, yang nyaman selimuti yang berlebihan pada
tidak ada rasa dengan selimut tipis pasien yang akan
haus yang menimbulkan kehilangan
berlebihan. cairan
Catat hal-hal yang Kekurangan cairan dan
dilaporkan seperti mual, elektrolit mengubah
nyeri abdomen, muntah, motilitas lambung, yang
distensi lambung. sering menimbulkan
muntah sehingga terjadi
kekurangan cairan atau
elektrolit.

Berikan terapi cairan Tipe dan jumlah cairan


sesuai indikasi tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan
respons pasien secara
individual.
Pasang selang NGT dan Mendekompresi lambung
lakukan penghisapan dan dapat menghilangkan
sesuai dengan indikasi. muntah.

b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan


insulin, penurunan masukan oral, hipermetabolisme
Data yang mungkin muncul :
1) Masukan makanan tidak adekuat,
2) anoreksia,
3) berat badan menurun,
4) kelemahan,
5) kelelahan,
6) tonus otot buruk,
7) diare.
Intervensi
NOC Intervensi Rasional
 Nutritional status Nutrition Management
: food and fluid 1. Kaji adanya Untuk mengetahui
intake alergi makanan makanan yang tidak boleh
 Nutritional status: diberikan pada pasien
nutrien intake 2. Kaji kemampuan Untuk mengetahui faktor
Kriteria hasil pasien untuk penyebab pasien
1. Adanya mendapatkan kekurangan nutrisi
peningkatan berat nutrisi yang
badan sesuai dibutuhkan
dengan tujuan 3. Yakinkan diet Agar pasien tidak
2. Berat badan ideal yang dimakan mengalami konstipasi
sesuai dengan mengandung
tinggi badan tinggi serat untuk
3. Mampu mencegah
mengindentifikasi konstipasi
kebutuhan nutrisi 4. Monitor jumlah Untuk mnegetahui jumlah
4. Tidak ada tanda- nutrisi dan nutrisi dan kalori yang
tanda malnutrisi kandungan kalori. masuk ke dalam tubuh
5. Tidak terjadi pasien.
penurunan berat 5. Ajarkan pasien Agar pasien dapat secara
badan yang bagaimana mandiri membuat menu
berarti. membuat catatan makan agar nutrisi dapat
makanan harian terpenuhi.
6. Berikan informasi Agar pasien mengetahui
tentang pentingnya nutrisi bagi
kebutuhan nutrisi tubuh dan meningkatkan
minat pasien untuk
makan.
7. Kolaborasi Agar jumlah kalori dan
dengan ahli gizi nutrisi pasien dapat
untuk terpenuhi
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Nutition Monitoring
1. Monitoring Untuk mengetahui adanya
adanya penurunan penurunan berat badan
berat badan pasien
2. Monitor tipe dan Agar mengetahui salah
jumlah aktivitas satu faktor penyebab berat
yang biasa badan pasien menurun
dilakukan
3. Monitor Untuk mengetahui salah
lingkungan satu faktor penyebab
selama makan pasien kekurangan nutrisi
akibat kurang makan.

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi
lekosit/perubahan sirkulasi.
Data :
1) Prosedur invasif
2) Trauma
3) Malnutrisi
4) Agen farmasi
5) Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
6) Tidak adekuat ketahanan sekunder
7) Ketidakadekuatan imun buatan
8) Penyakit kronik
9) Peningkatan paparan lingkungan patogen
Intervensi
NOC NIC Rasional
Imunestatus Mandiri
Knowledge: infection Observasi tanda-tanda Pasien mungkin masuk
control infeksi dan peradangan. dengan infeksi yang
Risk control biasanya telah mencetuskan
keadaan ketuasidosis atau
Kriteria hasil infeksi nasokomial
1. Pasien bebas dari Tingkatkan upaya Mencegah timbulnya
gejala infeksi pencegahan dengan infeksi nasokomial.
2. Menunjukan mencuci tangan bagi
kemampuan semua orang yang
untuk mencegah berhubungan dengan
timbulnya infeksi pasien, meskipun
3. Jumlah leukosit pasien itu sendiri.
dalam batas Pertahankan teknik Kadar glukosa tinggi akan
normal aseptik prosedur menjadi media terbaik bagi
4. Menunjukan invasif. pertumbuhan kuman.
perilaku hidup Berikan perawatan kulit Sirkulasi perifer bisa
sehat. dengan teratur dan terganggu yang
sungguh-sugguh, menempatkan pasien pada
massage daerah yang peningkatan resiko
tertekan. Jaga kulit terjadinya iritasi kulit dan
tetap kering, linen tetap infeksi
kering dan kencang.
Bantu pasien Menurunkan resiko
melakukan oral higiene. terjadinya penyakit mulut
Anjurkan untuk makan Menurunkan kemungkinan
dan minum adekuat. terjadinya infeksi.
Kolaborasi tentang Penanganan awal dapat
pemberian antibiotik membantu mencegah
yang sesuai. timbulnya sepsis.
d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obesitas, kelelahan otot pernafasan, nyeri.
Data yang mungkin muncul :
1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
2) Penurunan pertukaran udara permenit
3) Mengunakan otot pernafasan tambahan
4) Nasal faring
5) Dispnea
6) Ortopnea
7) Perubahan penyimpangan dada
8) Nafas pendek
9) Assumption of 3-point position
10) Pernafasan pursed-lip
11) Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
12) Peningkatan diameter anterior-posterior
13) Pernafasan rata-rata/minimal
a) Bayi : < 25 atau > 60
b) Usia 1-4 : < 20 atau > 30
c) Usia 5-14 : <14 atau >25
d) Usia >14 : <11 atau >24
14) Kedalaman pernafasan
a) Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
b) Bayi volume tidalnya 6-8 ml/kg
15) Timming rasio
16) Penurunan kapasitas vital
Intervensi
NOC NIC Rasional
Respiratori status: Airway management
ventilation 1. Buka jalan napas, Agar pasien dapat
Respiratori status: airway gunakan teknik bernafas secara efektif
patency chinlift atau
Vital sign status jawthrust bila perlu
2. Posisikan pasien Agar pasien mampu
Kriteria hasil untuk bernapas dengan baik.
1. Mendemonstrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan ventilasi
suara napas yang 3. Identifikasi pasien, Agar dapat
bersih, tidak ada perlunya mempersiapkan alat
sianosis dan dipsnea pemasangan alat terlebih dahulu
(mampu jalan napas
mengeluarkan 4. Lakukan fisiologi Untuk mengetahui
sputum, mampu dada jika perlu bagaimana suatu organ
bernapas dengan di dalam dada
mudah, tidak ada melakukan fungsi
pursed lips) utamanya.
2. Menunjukan jalan 5. Keluarkan secret Agar jalan napas tidak
napas yang paten dengan batuk atau tersumbat.
3. Tanda-tanda vital suction
dalam rentan normal 6. Berikan Untuk mengatasi jika
bronkodilator bila terjadi sesak napas
perlu
7. Atur intake cairan Agar tidak terjadi
untuk dehidrasi
mengoptimalkan
keseimbangan
8. Monitor respirasi Untuk memantau
dan status o2 jalannya pernapasan
Vital sign monitoring
1. Monitor tekanan Untuk mengetahui
darah, nadi, suhu perubahan tanda-tanda
dan RR vital yang berpengaruh
pada penyakitnya
2. Monitor tekanan Untuk mengetahui
darah, nadi, suhu aktivitas yang dapat
dan RR sebelum, perubahan tanda-tanda
selama, dan sesudah vital. Sehingga pasien
aktivitas. dapat membatasi
aktivitas agar tidak
memperparah penyakit

e. Cemas berhubungan dengan gelisah, ketakutan, kekhawatiran.


Data yang mungkin muncul :
1) Gelisah,
2) Insomnia,
3) Resah,
4) Ketakutan,
5) Sedih,
6) Fokus pada diri,
7) Kekhawatiran
8) Cemas
NOC NIC
Anxiety control Anxiety Reduction
Coping (penurunan kecemasan) Agar pasien nyaman dan
Impulse control 1. Gunakan tidak ketakutan
pendekatan yang
Kriteria hasil memenangkan
1. Pasien mampu 2. Jelaskan semua Agar pasien tahu
mengidentifikasi dan prosedur dan apa prosedur/ tindakan yang
mengungapkan yang dirasakan akan dilakukan dan tidak
gejala cemas selama prosedur merasakan cemas
2. Mengidentifikasikan, 3. Temani pasien Untuk mengurangi rasa
mengungkapkan dan untuk memberikan takut pasien
menunjukan teknik keamanan dan
untuk mengontrol mengurangi rasa
cemas takut
3. Vital sign dalam 4. Berikan informasi Agar pasien tahu
batas normal aktual mengenai penyakit yang
dideritanya
4. Postur tubuh, diagnosis, tindakan
ekspresi wajah, prognosis
bahasa tubuh dan 5. Dorong keluarga Dukungan keluarga
tingkat aktivitas untuk menemani dapat mengurangi rasa
menunjukan takut dan kecemasan
berkurangannya pasien
cemas 6. Dengarkan dengan Agar pasien merasa
penuh perhatian diperhatikan dan nyaman
sehingga dapat
mengungkapkan
perasaan cemasnya
7. Identifikasi tingkat Untuk mengetahui
kecemasan tingkat kecemasan
pasien
8. Bantu pasien Agar pasien merasa
mengenal situasi tenang
yang menimbulkan
kecemasan
9. Dorong pasien Agar pasien dapat
untuk mengungkapkan
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
perasaan, persepsi dan dapat
ketakutan, persepsi menemtukan intervensi
selanjutnya
10. Intruksikan pasien Untuk mengurangi rasa
untuk cemas
menggunakan
teknik relaksasi
11. Kolaborasikan Agar pasien merasa
dengan dokter tenang
untuk pemberian
obat untuk
mengurangi
kecemasan

f. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan


berhubungan dengan tidak mengetahui sumber informasi.
Data yang munkin muncul :
1) Memverbalisasikan adanya masalah,
2) Ketidakakuratan mengikuti instruksi,
3) Perilaku tidak sesuai
NOC NIC Rasional
 Knowlegde: Heallth Teacing: disease process
Behavior 1. Berikan penilaian
 Knowlegde: Disease tingkat Untuk mengetahui sejauh
Process pengetahuan pasien mana pasien mengeri
tentang proses tentang penyakit yang
Kriteria hasil: penyakit yang dideritanya
1. Pasien dan keluarga spesifik.
menyatakan 2. Gambarkan tanda Agar pasien mengetahui
pemahaman tentang dan gejala yang tanda dan gejala yang
penyakit, kondisi, biasa muncul pada mungkin muncul dan
prognosis, dan penyakit, dengan pasien tidak cemas
program pengobatan. cara yang tepat
2. Pasien dan keluarga 3. Identifikasi Agar mengetahui
mampu kemungkinan kemungkinan penyebab
melaksanakan penyebab dengan dan dapat menentukan
prosedur yang cara yang tepat intervensi selanjutnya
dijelaskan secara 4. Sediakan informasi Agar pasien dapat
benar pada pasien tentang mengontrol aktivitas
3. Pasien dan keluarga kondisi dengan cara yang dilakukan
mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang 5. Sediakan bagi Agar keluarga
udijelaskan perawat keluarga informasi mengetahui
atau tim kesehatan tentang kemajuan perkembangan
lainnya. pasien kesembuhan pasien
6. Diskusikan pilihan Agar dapat
terapi atau mempermudah
penanganan melakukan tindakan
sesuai program terapi
7. Instruksikan pasien Agar dapat mempercepat
mengenai tanda dan kesembuhan pasien
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan,
kesehatan dengan
cara yang tepat.