Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun oleh:
Silvia Dwi Mustika (406162011)

Penguji:
dr. Rosmalia Suparso., Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 22 OKTOBER – 24 NOVEMBER 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. M
Tempat/ Tanggal Lahir : 10 Agustus 1957
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cinere
Suku Bangsa : Batak
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 (dokter gigi)
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : dokter gigi – IRT
Hobi :-
Tanggal masuk RS : 8 juni 2014

II. STATUS PSIKIATRI


Autoanamnesis:
- Tanggal 16 November 2018 di pendopo RS Khusus Dharma Graha
- Tanggal 17 November 2018 di pendopo RS Khusus Dharma Graha
- Tanggal 19 November 2018 di pendopo RS Khusus Dharma Graha
Alloanamnesis:
- Tanggal 16 melalui keterangan dari rekam medis pasien
- Tanggal 19 November 2018 melalui keterangan dari anak (David) di RS Dharma
Graha

1. Keluhan Utama
Autoanamnesis ( 9 November 2018)
Pasien tidak mengeluhkan apapun.

Alloanamnesis (Rekam Medis)

2
Pasien dijemput oleh petugas RSK Darma Graha dalam kondisi bicara kacau, bicara
sendiri.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit


Autoanamnesis
Pasien mengaku pertama kali dibawa ke RSK Darma graha karena disarankan
oleh suami untuk tinggal di RSK Darma Graha agar diobati penyakit darah tinggi dan
kolesterol yang diderita oleh pasien, pasien juga bercerita bahwa dirawat di RSK DG
agar tidak stroke. Pasien mengaku senang tinggal di RSK karena bisa mengikuti
berbagai kegiatan yang diadakan. Namun terakadang pasien merasa ingin pulang
karena bosan di RSK DG. Pasien memiliki teman dan cukup aktif dalam kegiatan
yang diadakan oleh petugas di RS.
Pasien mengaku bahwa dirinya seorang professor, dan ketika ditanya nama lengkap
pasien dengan lengkap menyebutkan gelar “proffesor, Doktor, drg Magdalena”.
Pasien mengaku mendapatkan gelar prof nya karena pasien menemukan sesuatu yang
baru yaitu gigi tumbuh di langit-langit mulut.
Ketika ditanyakan soal kehidupan pribadinya, pasien mau menceritakan bahwa
pasien adalah anak ke-2 dari 6 bersaudara, hubungan nya dengan saudaranya diakui
pasien cukup baik, pasien lahir dari orangtua yaitu bapak nya seorang ABRI
berpangkat Brigjen dan ibu seorang IRT. Pasien mengaku hidup rukun dan bahagia
bersama keluarga. Ketika ditanya soal pernikahan, pasien bercerita bahwa pasien
menikah dengan seorang dokter ahli penyakit dalam yang saat menikahi pasien,
suaminya masih bersekolah mengambil spesialis, dan pasien sudah menjadi dokter
gigi. Pasien mengaku kehidupannya dengan suami cukup baik, jarang berdebat atau
ribut karena suami nya seorang yang pendiam atau jarang bicara, sama seperti pasien.
Saat ditanya soal anak, pasien mengaku memiliki 2 anak , anak ke-1 perempuan dan
anak ke-2 laki-laki , anak perempuan pasien menjadi seorang disainer fashion, dan
anak ke-2 pasien hanya lulus SMA dan tidak melanjutkan sekolah ke jenjang yang
lebih tinggi.
Saat ditanya mengenai pekerjaanya, pasien mengaku senang menjalani profesi dokter
gigi, saat itu masih bekerja dengan alat manual, tidak elektrik seperti sekarang ini.
Pasien mengaku memiliki RS milik keluarga di medan yaitu RS Amir Mongon Sidik

3
yang berdiri tahun 1992. Menurut pasien, RS yang dimilikinya telah mendapatkan
penghargaan kebersihan dari WHO, dan pasien juga mengaku dirinya telah
mendapatkan penghargaan dari WHO tentang oral higine.
Saat ditanya tentang bagaimana hubungannya dengan teman- teman saat sekolah,
pasien menjawab hubungannya dengan teman cukup baik, namun pasien tidak bisa
menceritakan bagaimana masa kecil nya dengan teman-temannya karena sudah lupa,
pasien hanya mengingat bahwa pasien sempat tinggal di jakarta dan di medan karena
ikut orangtua bertugas. Lalu melanjutkan kuliah di medan (USU). Setelah pasien
menikah, pasien ikut suami dan lama tinggal di purwokerto.

Alloanamnesa
Berdasarkan keterangan anak dan rekam medis, pasien datang dijemput oleh
petugas RSK dengan kondisi bicara mengacau, tidak nyambung, sering bicara
sendiran, sulit tidur. Menurut anaknya (David) pasien mulai sakit sejak david masih
dalam kandungan (menurut keluarga/ saudara), emosi pasien labil, sering marah tidak
jelas. Sebelum dibawa ke RSK, hampir setiap hari pasien ribut dengan suaminya dan
berteriak-teriak di rumah. Dalam kesehariannya, pasien cukup perhatian kepada
anak, namun memang suka bersikap sering menyuruh-nyuruh kepada pembantu di
rumah dan sering berdebat dengan suami.
Menurut pengakuan david, pasien tidak memiliki gelar profesor, itu muncul dari
pikirannya sendiri karena teman-teman sejawat pasien pada saat itu sudah miliki
gelar lebih tinggi dari pasien. Pasien juga selalu memaksa ingin bekerja dan sekolah
lebih tinggi padahal pasien sudah pensiun serta usia dan kondisinya nya sudah tidak
memungkinkan untuk pasien berkegiatan lagi, namun pasien tetap memaksa.
Pada awal perawatan, pasien sering bicara sendiri, ketika bicara bicaranya tidak
jelas dan kacau, emosi labil, sering marah dan pasien juga sering merasa dirinya
hebat dan meninggikan diri sendiri, pasien juga cukup pasif dalam berkomunikasi,
dan sempat menolak untuk konsultasi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa di Medan sebelumnya.
b. Riwayat Medis Umum

4
Berdasarkan rekam medis, pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kolesterol
tinggi. Namun saat ini terkontrol dengan obat.

4. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat di RSJ di Medan dan diberikan obat injeksi diazepam dan
haloperidol sebanyak masing-masing 1 ampul.

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku tidak memiliki kebiasaan seperti merokok, minum minuman
beralkohol, ataupun mengonsumsi obat – obatan terlarang.

6. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari 6 bersaudara.

7. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal : tidak diketahui
b. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun) : tidak diketahui
c. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun) : tidak diketahui
d. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas sampai remaja): tidak diketahui
e. Riwayat Masa Dewasa

Pekerjaan
Pasien bercerita pernah menjadi dokter gigi dan berpraktek mandiri di
purwokerto. Saat pasien dibawa ke RSJ, pasien sudah tidak lagi bekerja.

5
Perkawinan
Pasien sudah menikah dengan seorang dokter spesialis penyakit dalam, dan
memiliki 2 orang anak. Anak ke-1 perempuan dan anak ke-2 Laki-laki.

Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam

Pelanggaran Hukum
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkotika dan berbuat kejahatan lain.

Aktivitas Sosial
Pasien bercerita sebelum masuk RS, Pasien sering mengikuti kegiatan pertemuan
PDGI sebulan sekali untuk arisan. Saat ini, pasien cukup aktif mengikuti aktivitas
di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha.

Psikoseksual
Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual dengan suami dan siapapun
sejak masuk ke RSKJ Dharma Graha.

8. Persepsi Pasien terhadap Dirinya dan Kehidupannya


Pasien tidak mengetahui dirinya sakit, tidak mengerti dirinya butuh pertolongan,
tetapi mau meminum obat yang ia anggap sebagai obat darah tinggi dan kolesterol
serta vitamin.

9. Mimpi dan Khayalan


Pasien mengatakan semua mimpi dan khayalannya telah tercapai, yaitu menjadi
profesor dan memiliki rumah sakit sendiri.

III. STATUS MENTAL


1. Deskrisi Umum
- Kesadaran
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien cukup baik. Pasien dapat
memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik selama

6
wawancara, namun pasien sering terlihat melamun ketika tidak diajak
bicara.

- Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia berusia 61 tahun berpenampilan --sesuai
dengan usianya, memakai jilbab batik namun masih terlihat helaian rambut
pasien diluar jilbab, pakaian pasien serasi antara rok dan baju atasannya,
berpakaian sopan, atasan baju pasien berlengan panjang dan rok yang
menutupi tungkai namun diatas mata kaki. Perawakan pendek dengan postur
sedikit membungkuk, gigi hampir seluruhnya sudah patah dan terlihat tidak
terawat, kulit wajah pasien berwana sawo matang dengan tekstur banyak
keriput di wajah. Terlihat jari jari pasien membetuk pola sendiri / kontraktur,
terlihat tertekuk ke arah dalam seluruh jari-jarinya. Perawatan diri dan
kebersihan cukup baik.

- Perilaku dan Aktivitas Motorik


Pasien juga turut aktif berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang diadakan di
RSK, namun terkadang pasien terlihat hanya duduk diam cenderung tidak
banyak bicara saat sebelum/ sesudah pasien mengikuti kegiatan. Pasien
sering memimpin doa sebelum melakukan kegiatan sehari-hari, dan
mempimpin bernyanyi di pendopo.
Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang, ramah, kontak mata
pasien cukup baik saat sedang menjawab pertanyaan. Kecepatan bicara
cukup dan pembicaraan nya cukup dimengerti oleh pemeriksa, Volume
suara pasien cukup baik.

- Sikap terhadap Pemeriksa


Pasien bersikap cukup kooperatif, sopan, dan tidak memperlihatkan
kecurigaan pada pemeriksa saat wawancara.

2. Mood dan Afek


- Mood : Eutimik
- Afek : Terbatas
- Keserasian : Serasi (appropriate)

3. Bicara

7
Selama wawancara, pasien harus diberikan pertanyaan terlebih dahulu, dan
menjawab sesuai pertanyaan, namun pasien sesekali bercerita cukup panjang.
Sesekali pasien tersenyum saat ditanyakan hal hal tertentu. Kecepatan bicara
pasien cukup, intonasi baik.

4. Gangguan Persepsi
 Halusinasi auditorik : Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mendengar
suara-suara dalam bentuk apapun.
 Halusinasi visual : Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak melihat bayangan
dalam bentuk apapun.
 Ilusi : Pasien mengaku tidak memiliki ilusi dalam bentuk apapun.

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas pikiran : Cukup
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
Bentuk Pikir
a. Asosiasi longgar : Terkadang ada
b. Ambivalensi : Tidak ada
c. Ekolalia : Tidak ada
d. Flight of ideas : Tidak ada
e. Inkoherensi : Tidak Ada
f. Verbigerasi : Tidak Ada
g. Perseverasi : Tidak ada
h. Blocking : Tidak Ada
i. Neologisme : Tidak ada
j. Tangensial : Tidak ada
k. Sirkumstansial : Tidak ada

Isi Pikir
a. Waham : Ada (waham kebesaran ; pasien merasa bergelar
profesor, Memiliki RS milik sendiri, dan mendapatkan gelar dari WHO).
b. Gagasan bunuh diri : Tidak ada
c. Gagasan membunuh : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
f. Preokupasi : Tidak ada
g. Kemiskinan isi : Tidak ada
h. Ideas of reference : Tidak ada.

8
6. Fungsi Intelektual
Fungsi Kognitif
a. Orientasi
- Waktu
Baik.
- Tempat
Baik (pasien dapat menyebutkan tempat berada sekarang yaitu di
RSKJ Dharma Graha).
- Orang
Baik (pasien dapat mengenali perawat, pemeriksa dan pasien
lainnya).

b. Daya Ingat
- Daya Ingat Segera
Buruk ( pasien tidak dapat mengulagi secara berurutan 3 benda yang
tidak berhubungan satu sama lain setelah dialihkan oleh pemeriksa)
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik (Pasien dapat menyebutkan makan pagi)
- Daya Ingat Jangka Sedang
Buruk (pasien tidak dapat mengingat apa yang baru saja terjadi dalam
1 bulan terakhir).
- Daya Ingat Jangka Panjang
Buruk, pasien tidak dapat mengingat sudah berapa lama ia dirawat di
rumah sakit.
c. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi dan perhatian cukup baik.
d. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca tulisan yang di tulis pemeriksa, dan dapat menuliskan
identitas pribadinya dengan baik.
e. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam dan menunjukan waktu yang tepat
seperti yang diminta oleh pemeriksa.
f. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan ungkapan yang diberikan oleh pemeriksa seperti
“tong kosong bunyinya nyaring” dan “ada udang dibalik batu”.
g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden RI saat ini.
h. Daya konsentrasi dan kalkulasi
Konsentrasi pasien cukup. Daya kalkulasi pasien kurang baik.

7. Kemampuan Pengendalian Impuls

9
Selama wawancara, pasien bersikap tenang, kooperatif dan tidak berperilaku
agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan


Daya Nilai
a. Daya nilai realita
Discriminitif insight : Baik
Discriminitif judgment : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b. Daya nilai sosial : Baik

Tilikan
Tilikan atau insight pasien adalah tilikan 1 (tidak menyadari dirinya sakit dan
merasa tidak butuh bantuan / penyangkalan total)

9. Reliabilitas
Perkataan/ pernyataan yang diberikan pasien cukup dapat dipercaya meskipun
informasi yang diberikan terbatas.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Internis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS = 15)
c. Tanda vital
o Pernapasan : 18x/menit
o Nadi : 76x/menit
o Tekanan darah : 130/90mmHg
o Cholesterol : 225

d. Keadaan Gizi
o Berat badan : 56 kg
o Tinggi badan : 160 cm
o IMT : 21,8 kg/m2

B. Pemeriksaan Fisik
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik.

C. Status Neurologis

10
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada status neurologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien perempuan bernama Ny. M, berusia 61 tahun, beragama
Islam, suku bangsa Batak, sudah menikah, pendidikan terakhir adalah S1 dokter gigi.
Penampilan sesuai usia. Pasien masuk ke RSKJ DG tanggal 8 Juni 2014 dijemput oleh
petugas RSK Darma garaha saat itu diketahui pasien bicara sendiri, emosi labil,
cenderung marah , bicara meracau, susah tidur.

Dari hasil anamnesa, rekam medis dan dari perawat didapatkan:


Penampilan secara umum baik dan rapi, perawakan pendek dengan postur sedikit
membungkuk. Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata
antara pasien dengan pemeriksa cukup. Sikap pasien cukup kooperatif, tidak agresif,
dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien mengaku ia tidak
memiliki sakit dalam bentuk apapun, saat berbicara volume suara sedang bersuara
seperti usianya, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pasien sadar dan mengetahui tempat
dimana saat ini, serta pasien kapan waktu saat ini. Kesadaran dan Orientasi pasien
cukup baik.
Proses pikir terkadang ditemukan asosiasi longgar
Isi pikir pasien ditemukan adanya waham kebesaran karena pasien merasa dirinya
seorang profesor dan memiliki RS milik sendiri juga mendap penghargaan dari WHO
Mood pasien memperlihatkan mood eutimik, dengan afek terbatas namun serasi.
Tilikan pasien 1, karena tidak mnegetahui bahwa mental pasien terganggu dan butuh
pengobatan.

VI. FORMULA DIAGNOSIS


1. Axis I : F20.0 Skozofrenia paranoid
2. Axis II: tidak ditemukan
3. Axis III : hipertensi garde 1 dan hiperkolesterol
4. Axis IV : belum diketahui secara pasti apa stressor yang sangat mempengarhui
gejala pasien, namun diduga teman pasien yang memiliki gelar lebih tinggi dari
pasien memicu gejala muncul. Saat ini stress psikososial pasien diketahui pasien
merasa bosan tinggal di RS.

11
5. Axis V
Penilaian status fungsional pasien menggunakan skala Global Assesment of
Functioning dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 60-51 (gejala sedang,
disabilitas sedang.)

VII. DAFTAR MASALAH


 Organobiologik : Tidak ada
 Psikologik :
1. Mood & Afek : eutimik, terbatas
2. Bicara : Spontanitas (+), kecepatan bicara normal
3. Gangguan persepsi :-
4. Pikiran : Bentuk pikir (asosiasi longgar) isi pikir (waham
kebesaran)
5. Daya ingat : Daya ingat segera baik, daya ingat jangka
pendek baik, daya ingat jangka sedang baik dan
daya ingat jangka panjang baik
6. Visuospasial : Baik
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Daya konsentrasi dan kalkulasi : Cukup baik
9. Tilikan : Derajat 1 (tidak menyadari dirinya sakit dan
merasa tidak butuh bantuan).
 Lingkungan dan Sosial Ekonomi:
Pasien selalu mengikuti kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit Khusus Dharma
Graha. Dan pasien cukup aktif.

VIII. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :
 Olanzapine 1 dd 10 mg
 Lithium carbonate 3 dd 200 mg

Psikoterapi

1. Terapi suportif
 Mengajak pasien untuk lebih aktif dalam bersosialisasi dan beraktivitas.
 Pengawasan minum obat dan memotivasi pasien untuk meminum obat
teratur.

2. Terapi psikososial

12
 Counseling Pasien : memberikan edukasi dan informasi mengenai
penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan.
 Counseling keluarga : Memberikan informasi dan edukasi mengenai
penyakit pasien , sehingga keluarga dapat menerima keadaan pasien dan
mendukung sehingga tercipta lingkungan yang baik untuk pasien.
Keluarga juga diharapkan meluangkan waktu untuk membesuk pasien.

3. Terapi perilaku
 Mengajak pasien agar menjadi lebih terbuka dan lebih menceritakan
keluhan dan hal apa saja yang dirasakan oleh pasien
 Mendengarkan musik, bernyanyi dan bermain untuk menghilangkan
beban pikiran pasien.
 Memberikan penghargaan kepada pasien terhadap perilaku yang positif
yang telah ditampilkan oleh pasien.

IX. PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : dubia ad bonam


 Quo ad Functionam : dubia ad malam
 Quo ad Sanationam : dubia ad malam

X. TIMELINE

SMA Kuliah Masa dewasa hingga sekarang

Sekitar 25 Tahun
yang lalu mulai
Waham
muncul gejala,
kebesaran,
Tidak ada gejala Tidak ada gejala emosi labil, sering
assosiasi
meninggikan diri,
longgar, tilikan 1
bicara tidak
nyambung 13