Anda di halaman 1dari 483

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Tanggal MRS
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M L/P
Tempat/tgl lahir : 14 Agustus 1986
Golongan darah
: A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : Guru
Alamat : Berau
Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2019
No. Reg : 7791XX
Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2019
Jam Masuk : 15:50 WITA
Diagnosa medik :
a) Post Operasi Tyroidektomi Tanggal : 11 Maret 2019
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - Laki
Agama
: Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Diri sendiri
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Berau
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien berobat ke Poli Penyakit Dalam pada tanggal 20 Februari 2019 dan didiagnosa Ca. Tiroid. Pasien
dirawat di Rumah Sakit melalui TP2RN dan dirawat di ruang Anggrek Hitam pada tanggal 10 Maret 2019
dengan keluhan ada benjolan dileher ± 10 tahun, benjolan tidak nyeri, dan pasien mual dengan tekanan
darah 126/90 mmHg, nadi 72 x/menit, RR 20 x/menit dan suhu 36°C. Kemudian pasien dilakukan operasi
tyroidektomi pada tanggal 11 Maret 2019, setelah operasi pasien dipindah ke ruang ICU dengan keluhan
psuing dan nyeri seperti tertusuk-tusuk didaerah operasi dengan skala 5 dan nyeri terus-menerus.
Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS E 4V5M6. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 72 x/menit, RR
20 x/menit, Suhu 36,5°C, SPO2 100 %.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : Februari 2019 diagnosa : Operasi
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat : Sulcrafate, Broxidin 3 x 1, Glututrop 1 x 1
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : Februari 2019
-
Jenis operasi : FNAB
5. Lain-lain: pasien memiliki riwayat hipertensi dan maag
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan………..................... Masalah Keperawatan :
Merokok
ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat
ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya
tidak
keterangan…..........................................................…………………
Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya tidak
P : pasien mengatakan nyeri
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di daerah operasi di leher
S : Skala 5
T : terus - menerus
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks
No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang- kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter
(BAK) 1 Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Keterangan Tingkat Ketergantungan: total
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum:
Posisi pasien : semi fowler
Alat Medis/ invasif terpasang : infus ditangan kanan, kateter urin, nasal kanul 3 rpm
Tanda Klinis yang mencolok: sianosis
Perdarahan
2. Kesadaran:
S : 36,
N : 72 TD : 120/70 RR : 20

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma


Kuantitaif : GCS E= 4 V= 5 M= 6
. Tanda tanda vital
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
S : 36,5°C N : 72 x/menit TD : 120/70 RR : 20 x/mnt keperawatan
Tekanan Sistol + ( 2 x diastolik)
MAP= = 120 + (2 x 70) = 86 mmHg
3
3
4. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20 x/menit
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
keperawatan
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
d. Bentuk dada: Simetris asimetris
Barrel funnel pigeon
Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : Nasal Kanul Flow : 3 lpm
j. Palpasi:
Vocal fremitus : Anterior : dada teraba Pasterior dada : teraba
Ekspansi paru : Anterior dada .........................................Pasterior dada..........................................................
k. Penggunaan WSD: tidak menggunakan WSD
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................
l. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
5. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :................................................................... Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: teraba
e. CRT : ≤ 2 detik
f. Sianosis: : tidak ada
g. Jari tabuh: ya/ tidak
h. Perkusi:
Batas atas : .........................................................................................................................................................
Batas bawah: ......................................................................................................................................................
Batas kanan: .........................................................................................................................................................
Batas kiri .........................................................................................................................................................
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. Auskultasi
BJ II- Aorta : + Normal
BJ II- Pulmonal : + Normal
BJ I- Trikuspidalis : Lup
BJ I – Mitral : Dup
l. JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
m. CVP : tidak ada
n. CTR : tidak dilakukan pemeriksaan
o. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
p. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem Persyarafan (B3)
a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi
Memory : Panjang Pendek Masalah Keperawatan :
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
b. GCS : E4V5M6
c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku kuduk brudzinsky
Lainnya..............................................................
d. Pengkajian Refleks
Refleks fisiologis patella triceps biceps
Laiinya ..............................................................
Refleks patologis babinsky Chaddok Gordon
Lain-lain ..............................................................
e. Keluhan pusing Tingkatan Kekuatan Reflek
ya tidak 0= Tidak ada refleks
1+= Hipoaktif
2+=Normal
3+=Hiperaktif
4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 :
normal tidak Ket.: ……..............................................................
g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
h. Pengkajian fungsi motorik
Baik
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
i. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......
j. Sclera anikterus ikterus
k. Konjunctiva ananemis anemis
l. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem perkemihan (B4)
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis : kateter urin
Ukuran :............................................
Hari ke :2
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :kuning jernih
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
Intake Jumlah Output Jumlah
Minum peroral : ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : ml/hr
Cairan infus
: ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV
: ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : ml/hr
NGT
: ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori=0,4 ml/
: ml/hr Muntah : ml/hr
perhari)
Perdarahan
Feses (1x=200 ml/hari)
: ml/hr
Total
: ml/hr Total : ml/hr
l. Balance Cairan ..........................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8.
Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 175 cm BB : 65 kg
Masalah Keperawatan :
b. IMT : 21,22 Interpretasi : Normal

c. Mulut: bersih kotor berbau


d. Membran mukosa:
lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
f. Abdomen:
tegang kembung ascites
g. Inspeksi:
Bentuk: Normal
Bayangan vena: tidak ada
Benjolan/ massa: tidak ada benjolan/massa
h. Nyeri tekan:
ya tidak Titik Mc Burney.........................................
Lainnya..........................................................................
i.
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi
: 11 Maret 2019
Jenis operasi : Total tyroidectomy
Lokasi : leher
Keadaan :................
Drain : ada tidak
-
Jumlah :...................
-
Warna :...................
-
Kondisi area sekitar insersi :...................
j.
Peristaltik: 15 x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 10 Maret 2019
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Hepar : tidak ada pembesaran hepar
n. Lien: tidak ada pembesaran ginjal
o. Ginjal: tidak ada pembesaran ginjal
Nyeri ketuk : ya/ Tidak
p. Pemeriksaan asites: .................................................... shifting dullness: ............................................
q. Diet: padat
lunak cair
Status Nutrisi
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. jika ya, berapa penurunan tersebut: 2
1 – 5 kg 2
6 – 10 kg 1
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari.
r. Diet Khusus:
Susu (berapa kali berapa
gaes)........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
s. Nafsu makan:
baik menurun Frekuensi:.......x/hari
t. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
u. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
9.
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD
OS
Visus
Baik Baik
Tidak ada oedema Tidak ada oedema Masalah Keperawatan :
Ananemis Ananemis Tidak ada masalah
Jernih Jernih keperawatan

Isokor Isokor
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD
OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
b. Tes Audiometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi:
ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................

Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: tidak ada
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
Masalah Keperawatan :

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak


d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i.
Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
11. Sistem Integumen
a. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
b. Turgor
baik kurang jelek
c. Luka operasi: ada
tidak
Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
:................
Luas luka
: Panjang_______cm Diameter _________cm
Derajat luka :..................
Warna dasar luka
: Merah Kuning Hitam
Tipe eksudat/cairan luka: ............................................
Gua : ada/ tidak, Ukuran...............................
Tepi Luka: ..........................................................
Jaringan granulasi: ...................................%
Edema sekitar luka: ...........................
Tanda infeksi
: ya / tidak
Lokasi
: beri tanda [x]

Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
d. ROM : .................................................
e. Cardinal Sign : ................................................
f. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)
b. Warna :
c. Edema Ekstrimitas : tidak ada
d. Pitting edema: +/- grade:................
Ekstermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ekstermitas Bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other..............
Penilaian Edema:
+1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
+2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik Masalah Keperawatan :
+3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik
+4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik
e. Ekskoriasis: ya tidak
f. Psoriasis: ya tidak
g. Pruritus: ya tidak
h. Urtikaria: ya tidak
i. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak (telah dilakukan total tyroidektomi )
b. Pembesaran kelenjar getah bening:
ya tidak
c. Hipoglikemia:
ya tidak Nilai GDA ..........................
d. Hiperglikemia:
ya tidak Nilai GDA ..........................
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren
ya tidak
Jenis ................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
- Lama luka
...............................................................................................
- Warna
...............................................................................................
- Luas luka
...............................................................................................
- Kedalaman
...............................................................................................
- Kulit kaki
...............................................................................................
- Kuku kaki
...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki
...............................................................................................
- Infeksi
ya tidak
- Riwayat luka sebelumya
ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
-
Jenis Luka :
-
Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya
ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
12. Seksualitas dan Reproduksi
a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Masalah keperawatan :
Kehamilan: ya/ tidak*
b.
Genetalia :
Wanita: Flour albus
: ya/ tidak*
Prolaps uteri
: ada/ tidak*
Pria: Masalah prostat
: ada/ tidak*
13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa)
Skor
Faktor Resiko Skala Hasil Skala
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa Ya 15
Tidak 0
Berpegangan pada benda- benda sekitar 30
Menggunakan alat bantu Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Menggunakan IV dan cateter Ya 20
Tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Kemampuan berjalan Lemah 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Status mental Tidak sadar akan kemampuan 15
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total Skor
Kesimpulan: Kategori pasien: ....................................................................................................................................
Resiko = ≥ 45
Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan :
Rendah = 0 – 24
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Masalah keperawatan :
Cobaan Tuhan Hukuman lainya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
tidak ada.
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
a. Mandi : 2 x/ hari f. Ganti pakaian 2 x/ hari
b. Keramas Mandi 1 x/ hari
g. Sikat gigi 2 x/ hari
c. Memotong kuku: jika panjang
d. Merokok ya tidak
e. Alkohol ya tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
Masalah Keperawatan :
-
Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
-
Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
HASIL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
NO TGL… TGL … TGL … TGL .. TGL … NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI YANG DIBERIKAN
Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Obat Pakai Pemberian
DATA TAMBAHAN LAIN :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Balikpapan, ……………..20...
Perawat
(……………………………)
DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
2. DATA OBJEKTIF:
Tanggal, ..........................
Perawat,
---------------------------------------------
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No Data Etiologi Masalah Kep.
Prioritas Masaalah
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................................
6. ........................................................................................................................................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Keperawatan
Dx. Kep. Kriteria Hasil
Yang Membuat Intervensi
----------------------------------
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
NO HARI/TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN TTD
EVALUASI
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl/ Jam)