Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI


SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
CABANG GROBOGAN

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Cabang Grobogan
di
GROBOGAN

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktik dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP
No.KTA
Nama Lengkap
Gelar depan belakang
Tempat/Tgl lahir
Alamat
(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi J AWA T ENGAH
No.Handphone
Email
No.STRA / S TRA -
Masa Berlaku s/d
No.Sertifikat Kompetensi . / P P . I A I / /
Masa Berlaku s/d

B. DATA SARANA KEFARMASIAN


Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota GROBOGAN
Provinsi J AWA T E NGAH

Praktik Apoteker Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk Praktik
Bidang sebagai Pelayanan Kefarmasian (APA)

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri


Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika & Distribusi

Status Kepemilikan Sarana Milik Sendiri Milik Pihak lain

Waktu Praktik Hari s/d Jam s/d


C. DATA SARANA KEFARMASIAN SEBELUMNYA
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota GROBOGAN
Provinsi J AWA T E NGAH

Waktu Praktik Hari s/d Jam s/d

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi : KTP / Surat Keterangan Domisili dan KTA / Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 6 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin & PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan
modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Grobogan,

Pemohon

( )
KOLOM & ROW
JANGAN DIUBAH