Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaaan :
Alamat :

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaaan :
Alamat :

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah / bangunan m2
( meter persegi) yang berlokasi

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan :


 Sebelah Selatan berbatasan dengan :
 Sebelah Timur berbatasan dengan :
 Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
saksi-saksi yang cukup.

Pakuhaji,…………………
Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

Saksi-saksi :
1. Fauzi (RT. 06 LK III) ( ………… )

2. Tobari R (saudara kandung) ( ………… )


Tanggal Lahir, 05 Mei 1954
3. Mri. Safari (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 21 April 1958 Mengetahui,
4. Dawiyah (saudara kandung) ( ………… ) LURAH BERINGIN RAYA
Tanggal Lahir, 20 Agustus 1961
5. G. Hendrik (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 24 Maret 1964
6. Fauziah (saudara kandung) ( ………… ) Dra. YUNITA
Tanggal Lahir, 09 April 1966 NIP. 19640610 199703 2 002
7. Hamli Fajri (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 01 Februari 1969