Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN FRAKTUR

Kelompok 4 :

Alvin Anugerah Pratama

M Fauzan Ali Fikri

M Septia Budi

Rani Renata Dieya

Tina Sari
BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Menurut Mansjoer (2005:356), fraktur tibia (bumper fracture/fraktur tibia plateau) adalah fraktur yang
terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah. Menurut
pendapat lain yaitu Smeltzer (2002:2357), fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya. Sedangkan menurut Sjamsuhidajat (1996:1138), fraktur adalah terputusnya jaringan tulang
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Kemudian menurut Tucker (1998:198), fraktur
adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas tulang. Pendapat lain oleh Doenges (1999:761) yang
menerangkan bahwa, fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang.

Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian tersebut di atas adalah bahwa fraktur merupakan suatu
keadaan terputusnya jaringan atau kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang pada umumnya disebabkan
oleh rudapaksa dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya.

B. Jenis / Klasifikasi Fraktur

Menurut Smeltzer (2001:257) jenis-jenis fraktur yaitu:

1. Fraktur complete adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran
(bergeser pada posisi normal). Fraktur in complete, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah
tulang.
2. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit. Fraktur terbuka (fraktur kompleks)
merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur
terbuka digradasi menjadi:
1. Grade I dengan luka bersih kurang dari l cm panjangnya.
2. Grade II luka lebih besar, luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3. Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif,
merupakan yang paling kuat.

Menurut Smeltzer (2001:257) fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang, fraktur
bergeser/tidak bergeser. Jenis ukuran fraktur adalah:

1. Greenstick : fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
2. Transversal : fraktur sepanjang garis tengah tulang.
3. Oblique : fraktur yang membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil
dibanding batang tulang).
4. Spiral : fraktur memuntir seputar batang tulang.
5. Communitive : fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
6. Depresi : fraktur dengan tulang patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang
tengkorak dan tulang wajah).
7. Kompresi : fraktur di mana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).
8. Patologik : fraktur yang terjadi pada bawah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget,
metastasis tumor tulang).
9. Avulasi : tertariknya fragmen tulang dan ligamen atau tendon pada perlekatannya.
10. Impaksi : fraktur di mana fragmen tulang lainnya rusak.

1. C. Etiologi

Menurut Long (1996:357) dan Reeves (2001:248), faktor-faktor yang dapat menyebabkan fraktur adalah:

1. Benturan dan cidera (jatuh pada kecelakaan).


2. Fraktur patologik, kelemahan tulang karena penyakit/osteoporosis.
3. Patah karena letih, patah tulang karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi, seperti karena berjalan
kaki yang terlalu jauh.
4. Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur sering
berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor.

Sedangkan menurut Appley (1995:212) faktor-faktor yang dapat menyebabkan fraktur adalah:

1. Fraktur akibat trauma

Terjadi akibat benturan dan cidera yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan.

1. Trauma langsung

Tulang dapat patah pada area yang terkena jaringan lunak. Pemukulan menyebabkan fraktur melintang.
Penghancuran menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

1. Trauma tidak langsung

Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang tertekan kekuatan itu. Kekuatan dapat
berupa:

1) Pemuntiran, menyebabkan fraktur spinal.

2) Penekukan, menyebabkan fraktur melintang.

3) Penekukan dan penekanan menyebabkan fraktur yang sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu-
kupu berbentuk segitiga terpisah.

1. Fraktur kelelahan

Terjadi akibat tekanan berulang-ulang sering ditemukan pada tibia, fibula, metatarsal, terutama pada atlet dan
penari.

1. Fraktur patologik

Fraktur yang dapat terjadi oleh tekanan yang normal jika tulang itu lemah (misal: oleh tumor atau tulang itu
sangat rapuh atau osteoporosis).

1. Fraktur oblique pendek


Fraktur yang terjadi dari kombinasi pemuntiran, penekukan dan penekanan.

1. D. Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer (2002:2358), manifestasi klinis fraktur adalah:

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi.


2. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melekatnya otot.
3. Deformitas (terlihat maupun teraba).
4. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di
atas dan bawah tempat fraktur.
5. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba
akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya.
6. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang
mengikuti fraktur.

1. F. Penatalaksanaan Fraktur
1. Tindakan umum menurut Handerson (1997:222) yaitu:
1. Reposisi

Setiap pergeseran atau angulasi pada ujung patahan harus direposisi dengan hati-hati melalui tindakan
manipulasi yang biasanya dengan anestesi umum.

1. Imobilisasi

Untuk memungkinkan kesembuhan fragmen yang diperlukan:

1) Fiksasi Interna

Ujung patahan tulang disatukan dan difiksasi pada operasi misalnya : dengan sekrup, paku, plat logam.

2) Fiksasi Interna

Fraktur diimobilisasi menggunakan bidai luas dan traksi.

1. Fisioterapi dan mobilisasi

Untuk memperbaiki otot yang dapat mengecil secara cepat jika tidak dipakai.

1. Penatalaksanaan medis dengan ORIF


1. Pengertian

ORIF atau Open Reduction Internal Fixation adalah reduksi terbuka dari fiksasi internal di mana dilakukan
insisi pada tempat yang mengalami fraktur. Kemudian direposisi untuk mendapatkan posisi yang normal dan
setelah direduksi, fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat orthopedik berupa pen, sekrup, plat dan
paku (Price,1996:374).
1. Indikasi

Menurut Appley (1996:378) indikasi dilakukan ORIF adalah:

1) Fraktur yang tidak dapat direduksi ke arah operasi.

2) Fraktur yang baik stabil secara bawaan.

3) Fraktur patologik.

4) Fraktur multiple.

5) Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya (paraplegi, pasien dengan cidera multiple sangat lanjut usia).

1. Keuntungan dan kerugian ORIF

Keuntungan ORIF menurut Price (1996:372) adalah:

1) Ketelitian fragmen tulang yang patah.

2) Keseimbangan memeriksa pembuluh darah dan saraf yang ada di sekitarnya.

3) Mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai.

4) Tidak perlu memasang gips berulangkali.

5) Memerlukan anestesi.

Pendapat lain dikemukakan oleh Departemen Kesehatan RI (1996:93), keuntungan ORIF adalah:

1) Darah sedikit yang hilang.

2) Segera mungkin ambulasi dan latihan tubuh yang nyeri.

3) Mudah membersihkan luka.

Sedangkan kerugian ORIF menurut Price (1996:372) adalah risiko infeksi melalui pen, karena 10% dari jumlah
total pasien yang dipasang internal fiksasi terinfeksi, bila pen terinfeksi maka akan terjadi osteomyelitis yang
sukar disembuhkan. Perawatan luka diberikan 2 kali sehari agar infeksi tidak terjadi.

Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian di atas bahwa tujuan dari penatalaksanaan ORIF
adalah:

1. Mengembalikan/memperbaiki bagian-bagian tulang yang patah ke dalam bentuk semula.


2. Imobilisasi untuk mempertahankan bentuk.
3. Memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak.
4. Menurut Mansjoer (2000:201) penatalaksanaan medis fraktur adalah:
1. Pemeriksaan terhadap jalan nafas.
2. Pemeriksaan proses jalan nafas.
3. Pemeriksaan sirkulasi.
4. Lakukan foto radiologi.
5. Pemasangan alat bila dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan yang lebih
berat pada jaringan lunak, terdiri dari:

1) Pembidaian, misalnya mitella untuk fraktur humeri dengan kedudukan baik.

2) Imobilisasi saja tanpa reposisi.

3) Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips.

1. Terapi operatif terdiri dari :

1) Reposisi terbuka, fiksasi interna.

2) Reposisi tertutup dengan kontras radiologi diikuti fiksasi eksterna.

Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (Open Reduction Internal Fixation)
atroplastik, eksisional, eksisi fragmen dan pemasangan endoprostacid.

1. Penatalaksanaan keperawatan

Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin:

1. Berikan toksin anti tetanus


2. Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif.
3. Dengan teknik debridement. Prosedur teknik debridement adalah: melakukan nekrosis umum atau
anestesis lokal bila luka ringan dan kecil, bila cukup luas pasang tourniquet, cuci seluruh ekstremitas
selama 5-10 menit, kemudian lakukan pencukuran, luka diirigasi dengan hall steril, lakukan tindakan
desinfeksi dan pemasangan duk, eksisi luka lapis demi lapis mulai dari kulit, sub kulit fasia otot, eksisi
otot-otot yang tidak vital dan dibuang, lalu buang tulang-tulang kecil yang tidak melekat periosteum.
Pertahankan program tulang besar yang perlu untuk stabilitas, luka fraktur terbuka dan lalu dibiarkan
terbuka dan perlu ditutup satu minggu, kemudian setelah edema menghilang (secondary sature) atau
dapat juga hanya dijahit pada situasi bila luka tidak terlalu terbuka atau lebar (jahit luka jarang).

1. G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien fraktur menurut Doenges (2000: 762) adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan Rontgen

Untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur.

1. CT Scan/ MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

1. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb (Hemoglobin) mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau juga dapat menurun
(perdarahan).
2. Leukosit meningkat sebagai respon stress normal setelah trauma.
3. Kreatinin, trauma meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.
4. Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
1. H. Konsep Keperawatan
1. 1. Fokus Pengkajian

Menurut Doenges (2000:761), pengkajian pasien post ORIF adalah sebagai berikut:

1. Aktivitas dan istirahat

Tanda : keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri
atau terjadi secara sekunder dan dari pembengkakan jaringan serta nyeri).

1. Sirkulasi

Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas), hipotensi
(kehilangan darah), penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang cidera, pengisian kapiler lambat,
pucat pada bagian yang terkena.

1. Neurosensasi

Gejala : Hilang gerakan atau sensori, spasme otot, keras atau kesemutan (parestesis).

Tanda : Perforasi lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot,
terlihat kelemahan/ hilang fungsi.

1. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan
tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot
(setelah imobilisasi).

1. Keamanan

Tanda : Laserasi kulit, ovulasi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat
meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

1. Penyuluhan atau pembelajaran

Gejala : Lingkungan cidera.

1. 2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post ORIF dengan fraktur tibia 1/3 proksimal dextra menurut
Wilkinson (2007: 629) adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik (cidera jaringan lunak).
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri
post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik, medikasi, bedah perbaikan, perubahan
pigmentasi dan perubahan sensasi.

1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran jaringan (kehilangan barier kulit) dan
kerusakan respon imun.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, adanya ancaman terhadap konsep diri, gambaran diri,
adanya ancaman kematian (tersedak atau sulit bernafas).
3. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah,
cidera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus dan hipovolemia.
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau gips pada ekstremitas.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri atau vena,
trauma pada pembuluh darah.

1. 3. Fokus Intervensi

Fokus intervensi keperawatan pada pasien ORIF menurut Doenges (1999: 764-775) dan Engram (1998: 629)
adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik (cidera jaringan lunak).

Tujuan : Nyeri dapat berkurang atau hilang

Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, menunjukkan tindakan santai, dapat
beraktivitas, tidur, istirahat, menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai
indikasi.

Intervensi :

1) Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi, karakteristik nyeri dan kaji tingkat nyeri
dengan standar PQRST

Rasional : Untuk memulihkan pengawasan keefektifan intervensi, tingkat ansietas dapat mempengaruhi
persepsi atau reaksi terhadap nyeri.

2) Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cidera.

Rasional : Membantu dalam menghilangkan ansietas.

3) Jelaskan prosedur sebelum memulai tindakan.

Rasional : Memungkinkan pasien untuk siap secara mental dalam aktivitas, begitu juga berpartisipasi dalam
mengontrol tingkat ketidaknyamanan.

4) Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif atau pasif.

Rasional : Mempertahankan kekuatan atau mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada
jaringan yang cidera.

5) Berikan alternatif tindakan kenyamanan. Contoh : pijatan, perubahan posisi, relaksasi, nafas dalam,
imajinasi dan sentuhan terapeutik.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi perifer.

6) Monitor tanda-tanda vital, observasi kondisi umum pasien dan keluhan pasien.

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.


7) Atur posisi yang nyaman dan aman

Rasional : Mengurangi nyeri dan pergerakan.

8) Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit.

Rasional : Nyeri dan spasme dikontrol dengan imobilisasi.

9) Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan nyeri atau spasme otot.

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri
post operasi.

Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.

Kriteria hasil : Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi yang mungkin,
mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau fungsi yang sakit.

Intervensi :

1) Kaji keadaan imobilisasi dan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Rasional : Informasi yang benar dapat meningkatkan kemajuan kesehatan.

2) Bantu pasien dalam rentang gerak, latih dan bantu ROM(Range Of Motion) pasif/aktif.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot, tulang dan mencegah kontraktur.

3) Bantu dan dorong pasien dalam aktivitas perawatan diri.

Rasional : Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi serta kesehatan diri.

4) Bantu dan dorong pasien dalam mobilisasi.

Rasional : Menurunkan risiko komplikasi tirah baring (decubitus).

5) Observasi tekanan darah dan atur posisi elevasi tungkai.

Rasional : Mengawasi adanya hipotensi postural karena tirah baring, posisi elevasi dapat mengurangi edema.

6) Ubah posisi secara periodik dan dorong pasien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam.

Rasional : Mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernafasan.

7) Pertahankan tirah baring dan melatih tangan serta ekstremitas yang sakit dengan lembut.

Rasional : Meminimalkan nyeri dan mencegah salah posisi.

8) Beri bantuan dalam menggunakan alat gerak.

Rasional : Mobilisasi menurunkan komplikasi.


9) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk melatih pasien.

Rasional : Berguna dalam pembuatan aktivitas program latihan mobilisasi.

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik, medikasi, bedah perbaikan, perubahan
pigmentasi dan perubahan sensasi.

Tujuan : Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil : Pasien menyatakan ketidaknyamanan hilang dan mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.

Intervensi :

1) Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka.

Rasional :Untuk menentukan intervensi selanjutnya, mengetahui indikasi, keefektifan intervensi dan terapi
yang diberikan.

2) Massase kulit dan penonjolan tulang.

Raional : Menurunkan tekanan pada area yang peka.

3) Ubah posisi pasien dengan sering.

Rasional : Meminimalkan risiko terjadinya kerusakan kulit (decubitus).

4) Kaji posisi cincin bebat pada otot traksi.

Rasional : Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan cidera kulit.

5) Beri bantalan di bawah kulit yang terpasang traksi.

Rasional : Meminimalkan tekanan pada area yang terpasang gips atau traksi.

6) Lakukan perawatan pada area kulit yang terpasang gips atau traksi ataupun yang dilakukan tindakan
bedah.

Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan topikal.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.

8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.

1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran jaringan (kehilangan barier kulit) dan
kerusakan respon imun.

Tujuan : Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.
Intervensi :

1) Pantau kondisi umum pasien dan monitor tanda-tanda vital, kaji tanda-tanda infeksi.

Rasional : Mengetahui perkembangan kesehatan pasien.

2) Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.

Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.

3) Kaji sisi pen dan kulit. Perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri

Rasional : Untuk mengidentifikasi timbulnya infeksi lokal.

4) Observasi keadaan luka terhadap pembentukan bulla, krepitasi dan bau drainase yang tidak enak.

Rasional : Mengetahui tanda-tanda infeksi gas gangren.

5) Kaji tonus otot dan reflek tendon.

Rasional : Kekakuan otot, spasme tonus otot rahang menunjukkan tanda tetanus.

6) Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.

Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.

7) Selidiki adanya nyeri yang muncul secara tiba-tiba, perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri.

Rasional : Merupakan indikasi terjadinya osteomyelitis.

8) Berikan perawatan dengan teknik septik dan aseptik pada pen kawat steril dan alat-alat yang terpasang
pada pasien (kateter, infus)

Rasional : Dapat mencegah kemungkinan terjadinya infeksi.

9) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik dan vitamin C.

Rasional : Program pengobatan untuk mencegah infeksi, untuk menjamin keseimbangan Nitrogen positif dan
meningkatkan proses penyembuhan.

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, adanya ancaman terhadap konsep diri, gambaran diri,
adanya ancaman kematian (tersedak atau sulit bernafas).

Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : Pasien tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai dapat ditangani, pasien
mengakui dan mendiskusikan rasa takut, pasien menunjukkan tentang perasaan yang tepat

Intervensi :

1) Diskusikan dalam tindakan keamanan.

Rasional : Menenangkan dan menurunkan ansietas karena ketidaktahuan dan atau takut menjadi kesepian.
2) Dorong pasien dalam mengekspresikan ketakutan atau masalah.

Rasional : Mendefinisikan masalah dan pengaruh pilihan intervensi.

3) Akui kenyataan atau normalitas perasaan, termasuk marah.

Rasional : Memberikan dukungan emosi yang dapat membantu pasien melalui penilaian awal, juga selama
pemulihan.

4) Dorong pasien dalam menggunakan manajemen stress

Rasional : Membantu memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan
kemampuan koping.

1. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah:
cidera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus dan hipovolemia.

Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan

Kriteria hasil : Terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi normal, sensasi biasa, tanda vital stabil dan
haluaran urine adekuat untuk situasi individu.

Intervensi :

1) Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit

Rasional : Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.

2) Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur

Rasional : Kembalinya warna harus cepat (3-5 detik), warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial,
sianosis diduga adanya gangguan vena.

3) Awasi posisi atau lokasi cincin penyokong bebat

Rasional : Alat traksi dapat menyebabkan tekanan pada pembuluh darah atau saraf, terutama pada aksila dan
lipat paha, mengakibatkan iskemia dan kerusakan saraf permanen.

4) Ambulasi sesegera mungkin

Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan pengumpulan darah, khususnya pada ekstremitas bawah.

5) Awasi tanda vital. Perhatikan tanda-tanda pucat atau sianosis umum, kulit dingin, perubahan mental

Rasional : Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistim perfusi jaringan.

6) Berikan kompres es di sekitar fraktur sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan edema atau pembentukan hematoma yang dapat mengganggu sirkulasi.

1. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau gips pada ekstremitas
Tujuan : Tidak terjadi defisit perawatan diri.

Kriteria hasil : Pasien menunjukkan tidak adanya defisit perawatan diri

Intervensi :

1) Dorong pasien dalam mengekspresikan dan mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan cidera.

Rasional : Fraktur dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

2) Libatkan orang terdekat dalam perawatan diri.

Rasional : Dapat membantu pasien dalam ADL (Activity Daily Living).

3) Dorong pasien berpartisipasi dalam program terapi.

Rasional : Pasien memperoleh kembali kemandirian.

4) Berikan bantuan ADL (Activity Daily Living) sesuai kebutuhan.

Rasional : Merawat kebutuhan dasar dan mempertahankan harga diri.

5) Dorong partisipasi aktif dalam aktivitas sehari-hari.

Rasional : Rasa harga diri dapat ditingkatkan dengan aktivitas perawatan diri.

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri atau vena,
trauma pada pembuluh darah.

Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan ditandai dengan tekanan darah dalam rentang yang
normal, nadi perifer tidak teraba, edema perifer tidak ada.

Kriteria hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/sensorik yang membaik,
menunjukkan tidak terjadinya tanda-tanda peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial).

Intervensi :

1) Melakukan perawatan sirkulasi perifer secara komprehensif misal: periksa nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu ekstremitas.

Rasional : Mengetahui keefektifan intervensi dan perkembangan pasien.

2) Ajarkan pasien pentingnya mematuhi diit dan program pengobatan.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.

3) Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung.

Rasional : Meningkatkan aliran darah balik vena.

4) Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat terjadinya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi
jaringan.

5) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti trombosit & anti koagulan, contoh: heparin dan warfarin
natrium.

Rasional : Untuk meningkatkan aliran darah serebral.

BAB II

TINJAUAN KASUS

1. A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB. Data diperoleh dari pasien,
keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan metode Autoanamnesa dan
Alloanamnesa.

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Agama : Katholik

Tanggal masuk : 22 April 2008

No. RM : 147689

Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. I

Umur : 49 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

3. Keluhan Utama

Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan mengalami nyeri
berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari Sabtu tanggal 19 April 2008, ± 10
hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor
sendiri untuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap
ke kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan tungkai
kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan.
Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan tidak diberikan pengobatan hanya dilakukan
pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat di RS Muntilan ± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga
pasien dirujuk ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal 22 April 2008 jam 19.00
WIB. Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri
kemudian pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka. Keesokan harinya pasien dilakukan
pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi). Sekarang pada saat pengkajian yaitu
Rabu tanggal 30 April 2008 pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari
pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus
berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak. Saat ini pasien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 2×1
gram per IV (Intra Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus. Selain itu pasien juga mendapatkan
terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.

1. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit pasien langsung dibawa ke
Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi. Tetapi sekarang ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes
Mellitus) terbukti dengan kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula
darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan. Pasien
mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita suaminya. Di dalam
keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung dan penyakit
menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai alergi baik obat-obatan maupun makanan.

5. Pola Kehidupan Sehari-hari

1. Pola persepsi kesehatan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan masalah kesehatan.
Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.

Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi keluarga akan
merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan lebih memperhatikan kesehatan
dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.

1. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur (bayam, buncis,
wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging). Porsi 1 piring habis. Pasien tidak suka makanan (sayuran
yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc,
pasien biasanya minum air putih dan teh.

Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS yaitu nasi, sayur,
lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi makanan karena masakan yang
disediakan dari RS tidak enak. Setiap sebelum makan pasien selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit)
pada lengannya secara SC (SubCutan). Pasien minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc. Diit dari
RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).

1. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi hari dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien
mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit : Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1 kali dalam sehari
tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada lendir/ darah. Pasien
mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Pasien BAB dan BAK
dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.

1. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00 WIB, tidurnya tidak
ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di RS Ortopedi pasien bisa tidur
tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun. Pasien tidur malam ± 8 jam dimulai pukul 21.00–
05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul 12.00–14.00 WIB. Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.
1. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam 06.00 pagi dan pulang
tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien hanya dilakukan untuk bekerja mencari
nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya
karena pekerjaannya yang selalu pulang malam.

Selama sakit : Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan aktivitas sehari-
harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I). Untuk makan disuapi, minum diambilkan,
BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga karena tidak bisa bergerak. Pasien setiap pagi disibin
oleh istrinya.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


1. Makan/minum PP
2. Mandi
P
3. Toilet
4. Berpakaian
5. Mobilitas ditempat tidur
6. Berpindah ambulasi (ROM)

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu dengan alat

2 : Dibantu orang lain/keluarga/perawat

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung sepenuhnya

1. Pola Kognitif

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak segera diatasi.

Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah tulang yang
sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang merawatnya.

1. Pola Konsep Diri

1) Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa menerima
kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.

2) Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang ini, keluarga
dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.
3) Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan pencari nafkah.
Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang sedang sakit. Untuk biaya RS pasien
menggunakan uang tabungannya di Bank.

4) Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur 49 tahun dan
beragama Katholik.

5) Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sediakala
sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.

1. Pola Hubungan Pasien

Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak ada masalah.

Selama sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan dengan pasien lain
baik. Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

1. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan masih
melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan selama
dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena saat ini yang
dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.

1. Pola Koping dan Toleransi Peran

Sebelum sakit : Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien mengatakan bila ada
masalah maka diselesaikan secara musyawarah.

Selama sakit : Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya serta menyerahkan
kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya kepada tim medis RS Ortopedi.

1. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu sekali pada hari
Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya sekarang ini tetapi
pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.

6. Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB

1. Keadaan umum : Sedang


2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :

1) TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg

2) N (Nadi) : 80 x/ menit
3) S (Suhu) : 367 oC

4) RR (Respirasi) : 24 x/ menit

1. GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6


1. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat lesi.
2. Rambut : Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban, rambut pendek, tidak
berketombe, rambut bersih.
3. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
4. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak
ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
5. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada
massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
6. Mulut : Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak memakai
gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir lembab.
7. Wajah : Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah mengering, kening
berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
9. Dada :

7. Pemeriksaan Fisik

1) Jantung :

a) Inspeksi : IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b) Palpasi : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c) Perkusi : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif, tidak ada suara tambahan.

2) Paru-paru :

a) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan kiri sama.

c) Perkusi : Bunyi paru resonan

d) Auskultasi : Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

1. Abdomen :

a) Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur kulit lentur, tidak ada
benjolan/ massa.

b) Auskultasi : Bising usus 16 x/ menit


c) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan, suara tympani.

d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

1. Genetalia : Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. Untuk BAB dan BAK
dengan pispot.

1. Ekstremitas : 5 5

2 5

1) Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal,
tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan
dengan bebas, dan tidak ada edema.

2) Ekstremitas bawah :

a) Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan terpasang balutan
bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jari-jari kaki kanan mengalami
pembengkakan, tidak terpasang drain.

P (Paliatif) : tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality) : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia).

S (Scale) : skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time) : terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b) Kiri : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tampak pada lutut dan di
bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering dan warna merah.

1. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang keringat, tidak
ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF tampak adanya 10 jahitan, daerah
luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2008

8. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal


1. LED 6 Mm 0-10
2. Hb
3. Leukosit
4. Trombosit 14,9 gr/dl 13-16
5. HCT
17.300 /mm3 5.000-10.000
6. Masa perdarahan
7. Masa pembekuan
266.000 /mm3 200.000-500.000
8. Hitung jenis
:Eosinofil 44 Vol % 40-48
9. Basofil
2 Menit 1-3
10. Batang
11. Segmen
4 Menit 2-6
12. Limfosit
13. Monosit 1 % 1-3
14. Protein total
15. Albumin – % 0-3

16. Globulin
– % 2-6
17. SGOT
18. SGPT 67 % 50-70
19. Alkali fosfat
20. Ureum 28 % 20-40

21. Kreatinin
4 % 2-8
22. GDS
23. Uric acid 6,6 gr/dl 6-8
24. Cholesterol acid
25. Trigliserid 3,6 gr/dl 3,5-5,5

26. HBSAg
3 gr/dl 1,3-3,3
27. Golongan darah : O
14 U/L < 37

17 U/L < 42

246 U/L 60-300

47 mg/dl 10-50

1,0 mg/dl 0,6-1,1

198 mg/dl 70-100

2,4 mg/dl 3,4-7

173 £ 220

290 £ 150

Negatif Negatif

1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 29 April 2008

GDP : 146 mg/dl


GDS : 189 mg/dl

1. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 April 2008

Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.

1. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 April 2008 (post operasi ORIF dan debridement).

Gambar tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5 sekrup dan pinning os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup.

9. Terapi tanggal 30 April 2008

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.
5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka
10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :

1). Asam mefenamat 3×1 tablet

2). Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet

3). Ciprofloxacin 2×1 tablet

4). Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008

1. Analisa Data

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso

Tgl/Jam Data fokus Problem Etiologi TTD


1-05-08 DS :Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen-agen yang Juritha
luka post operasi hari kedua pada menyebabkan cidera
08.00
tungkai kakinya sebelah kanan, fisik, luka insisi post
WIB
skala nyeri: 6 operasi.

DO :

1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri


jika untuk bergerak
2. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

3. R : Tungkai sebelah kanan


menempel lutut (sebelah 1/3
proksimal tepatnya pada tulang
tibia)

4. S : Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus


berhenti saat posisi enak dan
tidak bergerak

6. Pasien tampak menahan sakit

7. Ekspresi wajah pasien tampak


tegang

8. TTV : TD : 130/ 90 mmHg

N : 80 x/ menit

S : 367 oC

RR : 24 x/ menit

9. Pasien tampak takut


menggerakkan kakinya sebelah
kanan
1-05-08 DS :1. Pasien mengatakan takut Hambatan Kerusakan Juritha
untuk bergerak dan nyeri pada mobilitas neuromuskuler dan
08.00
tungkai kakinya sebelah kanan jika fisik muskuloskeletal, nyeri
WIB
untuk bergerak post operasi

1. Pasien mengatakan kaki


kanan tidak bisa digerakkan
dan nyeri jika untuk
bergerak

DO :

1. Pasien tampak bedrest, posisi


elevasi tungkai

2. Tampak balutan post operasi hari


kedua

1. Pasien tampak lemah


2. Pasien tampak takut
bergerak
3. Dalam aktivitasnya pasien
dibantu oleh keluarga dan
perawat
4. Pasien tampak membatasi
gerakan
5. Tampak pada tungkai dan
kaki sebelah kanan bengkak

1-05-08 DS :Pasien mengatakan ini hari Risiko Luka insisi bedah, Juritha
kedua post operasi infeksi prosedur invasif,
08.00
kehancuran jaringan
WIB DO :

1. Tampak pada tungkai kanan 1/3


proksimal terpasang balutan luka
post operasi, balutan kering, tidak
tambas

2. Pasien tidak terpasang drain di


tungkai kaki kanannya

3. Leukosit : 17.300/ mm3

4. GDP : 146 mg/dl, GDS : 189


mg/ dl

5. Hasil rontgen didapatkan


gambaran tibia 1/3 proksimal post
platting dengan 5 sekrup dan
pinning os fibula 1/3 proksimal 4
sekrup
1-05-08 DS :Pasien mengatakan terdapat Kerusakan Bedah perbaikan dan Juritha
luka bekas operasi pada tungkainya integritas imobilisasi
08.00
kulit
WIB DO :

1. Tampak adalanya luka post ORIF


pada tungkai kaki kanan, 10 jahitan

2. Daerah luka post ORIF tampak


kemerahan dan bengkak

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka insisi post
operasi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal,
nyeri post operasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan imobilisas
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.
2. Intervensi

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD


Dx
1 Mei ‘08 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan dan dorong 1. Untuk Jurith
keperawatan selama 3×24 jam untuk manajemen stress mengetahui a
08.00 WIB
diharapkan nyeri berkurang atau (relaksasi, nafas dalam, perkembanga
hilang dengan kriteria hasil: imajinasi, sentuhan n kesehatan
terapeutik). klien.
1. Skala nyeri 2-3.
2. Monitor TTV dan 2. Mengurangi
2. Ekspresi wajah santai dan
observasi KU pasien dan nyeri dan
tenang
keluhan pasien. pergerakan.
3. TTV dalam batas normal.
3. Atur posisi yang aman 3. Nyeri dan
4. Pasien tampak rileks.
dan nyaman. spasme
5. Kaji tingkat nyeri dengan
4. Pertahankan imobilisasi dikontrol
standar PQRST.
pada bagian yang sakit. dengan
5. Kolaborasi dengan imobilisasi.
dokter dalam pemberian 4. Program
analgetik. pengobatan
1. Mengetahui untuk
tindakan menurunkan
keperawatan nyeri.
yang diberikan
sesuai dengan
tingkatan nyeri.
2. Memfokuskan
kembali
perhatian koping
terhadap stress
sehingga dapat
menurunkan
nyeri.

1 Mei ‘08 2 Setelah dilakukan tindakan (Range Of Motion) pasif dan 1. Posisi elevasi Jurith
keperawatan selama 3×24 jam aktif. mengurangi a
08.00 WIB
diharapkan masalah hambatan edema.
1. Bantu dan dorong pasien
mobilitas fisik dapat teratasi dengan 2. Meningkatkan
untuk melakukan
kriteria hasil: kekuatan otot.
aktivitas perawatan
1. Kemampuan mobilitas secara bertahap. 1. Meningkatkan
pasien meningkat. 2. Beri bantuan dalam kekuatan otot.
2. Pasien menjadi tidak takut menggunakan alat
1. Mobilisasi
untuk bergerak. gerak.
menurunkan
3. Pasien mampu beraktivitas 3. Kolaborasi dengan ahli
komplikasi.
secara bertahap. fisioterapi untuk melatih
2. Melatih otot
4. Pasien mampu pasien.
dan sendi-
menggunakan alat bantu 1. Meminimalkan
sendi agar
gerak. nyeri dan
tidak
5. Pertahankan tirah baring mencegah salah
mengalami
dan melatih tangan serta posisi.
kontraktur dan
ekstremitas sakit dengan
komplikasi.
lembut.
6. Atur posisi elevasi tungkai.
7. Latih dan bantu ROM

1 Mei ‘08 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Meminimalka Jurith


keperawatan selama 3×24 jam n risiko a
08.00 WIB
diharapkan tidak terjadi kerusakan terjadinya
integritas kulit dengan kriteria hasil: decubitus.
2. Mencegah
1. Pasien mengatakan
terjadinya
ketidaknyamanan hilang.
kerusakan
2. Pasien mencapai proses
kulit.
penyembuhan secara
maksimal dengan cepat. 1. Mengetahui
3. Pasien menunjukkan indikasi
regenerasi jaringan pada keefektifan
area yang luka. dan terapi
4. Ubah posisi pasien dengan yang
sering. diberikan.
5. Lakukan perawatan pada
1. Mempercepat
area kulit yang dilakukan
proses
tindakan bedah.
regenerasi
6. Kaji/ catat ukuran, warna,
jaringan.
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan
1. Mempercepat
kondisi di sekitar luka.
proses
7. Kolaborasi dengan dokter
penyembuhan.
dalam pemberian obat-
obatan topikal.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diit.

1 Mei ‘08 4 Setelah dilakukan tindakan 1. Perhatikan adanya 1. Mempercepat Jurith


keperawatan selama 3×24 jam keluhan peningkatan penyembuhan a
08.00 WIB
diharapkan tidak terjadi infeksi nyeri. luka dan
dengan kriteria hasil: 2. Kaji tonus otot dan mencegah
refleks tendon. infeksi.
1. TTV dalam batas normal.
3. Selidiki adanya nyeri 2. Mengetahui
2. Tidak ada bengkak.
yang muncul tiba-tiba. tanda-tanda
3. Luka tidak tambas, kering
4. Kolaborasi dengan infeksi gas
dan bersih.
dokter dalam pemberian gangren.
4. Tidak ada tanda-tanda
antibiotik dan Vitamin C
infeksi. 1. Mencegah
1. Mengetahui
5. Mencapai penyembuhan terjadinya
perkembangan
luka sesuai waktu. kerusakan
kesehatan pasien.
6. Bebas drainase purulen atau kulit yang
eritema dan demam. lebih luas.
1. Pantau KU pasien 2. Untuk
dan monitor TTV, mengidentifik
kaji tanda-tanda asi keluhan
infeksi. nyeri.
2. Lakukan perawatan 3. Mengkaji
luka dengan tepat tanda-tanda
dan steril. tetanus.
3. Observasi keadaan 4. Merupakan
luka terhadap indikasi
pembentukan bulla, terjadinya
krepitasi dan bau osteomyelitis.
drainase yang tidak 5. Program
enak. pengobatan
4. Inspeksi kulit untuk
terhadap adanya mencegah
iritasi. infeksi.

Untuk menjamin
keseimbangan
nitrogen positif dan
meningkatkan proses
penyembuhan.

1. Implementasi

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/jam No Implementasi Respon pasien TTD


Dx
1 Mei ‘08 1,4 Mengobservasi KU (Kondisi Subyektif:Pasien mengatakan nyeri Juritha
Umum), TTV (Tanda-Tanda pada tungkai kakinya yang sebelah
08.00 WIB 1 Vital) pasien dan mengkaji kanan setelah dioperasi, skala nyeri
Juritha
tingkat nyeri pasien dengan 6
Kamis 3
PQRSTMengajarkan nafas
Juritha
Obyektif:
dalam, mempertahankan
08.30 WIB 2
imobilisasi pada kaki kanan Juritha
1. P: Nyeri jika untuk bergerak
09.45 WIB 1,4 dan mengatur posisi tidur
2. Q: Nyeri seperti tertusuk-
Juritha
terlentang dengan kaki kanan
tusuk
12.00 WIB
diganjal dengan bantal
3. S : Skala nyeri 6
14.00 WIB 4. T : Nyeri terus menerus
Mengubah posisi pasien
berhenti jika posisi nyaman
dengan sering ke kanan dan ke
dan tidak bergerak
kiri.
5. Hasil rontgen: tampak
Melatih pasien untuk gambaran fraktur tibia 1/3
menggerakkan jari kaki kanan, proksimal dengan post
menggerakkan telapak kaki platting os tibia dengan 5
kanan secara aktif dan melatih sekrup dan post pinning 4
pasien untuk mengangkat kaki sekrup.
kiri secara aktif.
Subyektif:
Mengobservasi TTV dan KU
Pasien mengatakan bisa melakukan
pasien.
nafas dalam jika nyeri timbul.

Obyektif:

1. Pasien tampak
memperagakan nafas dalam
dengan benar.
2. Pasien tampak posisi
terlentang, kaki kanan
khususnya pada tungkai atas
dan lutut diganjal dengan
bantal.
3. Pasien tampak rileks.

Subyektif:

Pasien mengatakan bersedia untuk


ubah posisi.

Obyektif:

Pasien tampak mengubah posisi


tidurnya dengan miring kiri, kanan,
setengah duduk.
Subyektif:

Pasien mengatakan takut untuk


bergerak.

Obyektif:

1. Pasien tampak dibantu


perawat dalam bergerak
ROM aktif dan pasif.
2. Tampak jari-jari kanan
pasien digerakkan dengan
hati-hati.

Subyektif:

Pasien mengatakan kadang nyeri


timbul lagi jika untuk bergerak.

Obyektif:

TD : 110/ 70 mmHg

S : 36 6 o C

N : 84 x/ menit

RR : 22 x/ menit
14.30 WIB 1,2 Mengatur posisi yang aman Subyektif:Pasien mengatakan Ari,AmKAri,
dan nyaman pada pasien nyaman dengan posisi tidur seperti AmK
15.30 WIB 1
dengan elevasi ini.
Ari,AmK
tungkaiMengkaji tingkat nyeri
16.00 WIB 4
Obyektif:
Ari,AmK
Memantau tanda-tanda infeksi
17.00 WIB 1,3,4
Pasien tampak tertidur.
yaitu rubor, kalor, dolor,
Ari,AmK
19.30 WIB 4 tumor dan fungsiolesa serta
Subyektif:
mengobservasi keadaan luka
terhadap pembentukan bulla, Pasien mengatakan nyeri pada
krepitasi dan drainase. pangkal tungkai kaki sebelah kanan
kadang masih terasa jika untuk
Memberikan injeksi sesuai
bergerak dan berkurang dengan
dengan advise dokter yaitu:
nafas dalam, skala nyeri: 6.

injeksi Cefotaxime 2×1 gram


Obyektif:
per IV infus
1. P : nyeri jika untuk bergerak
injeksi Ketorolac 3×1 ampul
2. Q : nyeri seperti ngilu
per IV infus
3. R : nyeri pada pangkal paha
4. S : skala nyeri 6
injeksi Actrapid 4 IU per SC 5. T : nyeri terus menerus
berhenti jika posisi nyaman
Menginspeksi kulit terhadap
adanya iritasi, memperhatikan Subyektif:
adanya keluhan peningkatan
Pasien mengatakan balutan luka post
nyeri dan menyelidiki adanya
operasi belum diganti sejak
nyeri yang muncul tiba-tiba.
kemarin, skala nyeri : 5

Obyektif:

1. Balutan tidak merembes


2. Disekitar luka tidak
merembes
3. S : 36 0C
4. Tampak bengkak pada luka
5. Kekuatan otot 5 5

2 5

Subyektif:

Pasien mengatakan tidak sakit waktu


disuntik.

Obyektif:

1. Cefotaxime dan Ketorolac


masuk semua lewat selang
infus tanpa tumpah.
2. Injeksi Actrapid masuk tanpa
tumpah pada lengan sebelah
kiri

Subyektif:

1. Pasien bersedia diinspeksi


dan dikaji.
2. Pasien mengatakan tidak
terjadi peningkatan nyeri.
3. Pasien mengatakan nyeri
terus menerus dan berhenti
jika posisi nyaman.

Obyektif:

1. Pasien tampak tenang dan


santai.
2. Terkadang kening tampak
mengkerut menahan nyeri.

21.30 WIB 4 Mengkaji reflek tendon dan Subyektif:Pasien mengatakan mau Heru,AmKHe
tonus ototMembantu dan untuk diperiksa. ru,AmK
06.00 WIB 2
mendorong pasien untuk
Obyektif: Heru,AmK
melakukan aktivitas perawatan
05.00 WIB 1,3,4
diri secara bertahap.
1. Kekuatan otot 5 5

Berkolaborasi dengan dokter


2 5
dalam pemberian obat-obatan
yaitu: injeksi Cefotaxime 2×1 2. Pada ekstremitas bawah sebelah
gram per IV infus dan injeksi kanan tampak ada gerakan pada
Ketorolac 3×1 ampul per IV sendi tetapi tidak dapat melawan
infus. gravitasi.

Subyektif:

Pasien mengatakan akan sedikit


demi sedikit mengambil makanan
dan minum secara mandiri tanpa
bantuan istri

Obyektif:

Pasien tampak memenuhi perintah


perawat.

Subyektif:

1. Pasien bersedia di suntik


2. Pasien mengatakan tidak
sakit waktu disuntik.

Obyektif :

Injeksi telah masuk semua lewat


selang infus tanpa tumpah, infus
kembali lancar 20 tpm.
2 Mei ‘08 3,4 Memantau tanda-tanda infeksi Subyektif:Pasien mengatakan nyeri Juritha
yaitu rubor, kalor, dolor, pada luka post operasi belum
07.45 WIB 3 Juritha
tumor, fungsiolesa, berkurang, skala nyeri 6.
mengobservasi keadaan luka
Jum’at 1,3,4 Juritha
Obyektif:
terhadap pembentukan bulla,
10.00 WIB 1,4 krepitasi dan bau drainase Juritha
1. Balutan post operasi hari
yang tidak enak dan mengkaji
ketiga kering, tidak tambas.
10.30 WIB 1 Juritha
serta mencatat ukuran, warna,
2. Tampak bengkak pada jari-
kedalaman luka, lalu
12.00 WIB 2 memperhatikan jaringan jari kaki kanan dan tungkai Juritha
nekrotik dan kondisi di sekitar bawah.
12.30 WIB
luka.Berkolaborasi dengan ahli 3. Tidak ada bulla, krepitasi
gizi untuk pemberian diit dan drainase.
13.00 WIB
RKTP dan menganjurkan 4. Ada jahitan post operasi
pasien untuk banyak makan dengan jumlah : 10
yang tinggi protein, contoh 5. S: 362 O C
(putih telur, ikan kutuk) dan 6. Kekuatan otot
menghindari/ membatasi
5 5
jumlah kalori (contoh: nasi).

2 5
Melakukan aff infus karena
obat telah habis maka obat
Subyektif:
diganti dengan oral yaitu:
Asam mefenamat 3×1 tablet, Pasien mengatakan telah
Cascidin 2×1 tablet, menghabiskan 2/3 dari porsi yang
Ciprofloxacin 2×1 tablet dan disediakan oleh RS.
Glibenclamid 3×1.
Obyektif:
Mengobservasi KU pasien dan
Pasien tampak mengangguk, tampak
TTVnya.
mendengarkan dan menuruti
Mengkaji nyeri. perintah perawat.

Berkolaborasi dengan ahli Subyektif


fisioterapi dalam melatih
Pasien mengatakan sakit saat infus
bergerak jari, tungkai dan
telapak kaki kanan secara pasif dilepas.
(ekstensi dan fleksi) dan
Obyektif:
melatih kaki kiri untuk
mengangkat secara aktif (fleksi 1. Infus telah dilepas dan obat
dan ekstensi). diberikan.
2. Pasien tampak
mendengarkan penjelasan
dari perawat bahwa obat
diminum setelah makan.

Subyektif:

Pasien mengatakan kondisinya baik.

Obyektif:

1. TD : 110/ 70 mmHg
2. RR : 20 x/ menit
3. N : 80 x/ menit
4. S : 362 oC

Subyektif:

Pasien mengatakan nyeri pada luka


post operasi sudah berkurang.

Obyektif:

1. P : masih sedikit nyeri jika


digunakan untuk bergerak
2. Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk sedikit berkurang
3. R : nyeri pada tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri 5
5. T : nyeri ± 10 menit
kemudian berhenti jika posisi
nyaman dan nyeri timbul lagi
jika untuk bergerak.
6. Pasien tampak sedikit santai
dan rileks.

Subyektif:

Pasien mengatakan sudah tidak takut


untuk bergerak.

Obyektif:

Pasien tampak dibantu oleh perawat


dalam ROM aktif dan pasif.
15.00 WIB 1,4 Mengobservasi KU, TTV Subyektif:Pasien mengatakan kaki Ari,AmKAri,
pasien dan mengkaji tingkat kanannya masih nyeri walaupun AmK
16.00 WIB 2
nyeri.Membantu aktivitas tidak separah kemarin, skala nyeri: 5
Ari,AmK
perawatan diri
16.30 WIB 3
Obyektif:
Ari,AmK
Menganjurkan pasien untuk
20.00 WIB 1,2,4
1. P : nyeri jika untuk bergerak
latihan duduk.
2. Q : nyeri seperti ngilu
Mengingatkan kepada pasien 3. R : nyeri pada tungkai kanan
untuk minum obat Asam 1/3 proksimal
mefenamat 3×1 tablet, 4. S : skala nyeri 5
Cascidin 2×1 tablet, 5. T : nyeri hilang timbul
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan 6. TD : 120/ 80 mmHg
Glibenclamid 3×1 tablet untuk 7. N : 82 x/ menit
mengontrol GDS. 8. S : 36 oC
9. RR : 22 x/ menit.

Subyektif :

Pasien mengatakan nyaman setelah


disibin

Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

1. Pasien mengatakan akan


mencoba latihan duduk
2. Pasien mengatakan “ya”

Obyektif:

Pasien tampak latihan duduk dan


tampak mengangguk.

Subyektif:

Pasien mengatakan selalu rajin


minum obat setelah makan, pasien
mengatakan “iya”.

Obyektif:

Pasien tampak mengangguk dan


mendengarkan penjelasan perawat.
22.15 WIB 1,2 Mengatur posisi yang nyaman Subyektif:Pasien mengatakan Heru,AmKHe
dan aman pada pasien dengan nyaman dengan posisi tidur seperti ru,AmK
05.00 WIB 2
posisi elevasi ini.
Heru,AmK
tungkai.Membantu dan
06.00 WIB 1,3,4
Obyektif:
mendorong pasien untuk
Heru,AmK
06.30 WIB 1 melakukan aktivitas perawatan
Pasien tampak tertidur pulas.
diri secara bertahap. Heru,AmK
06.45 WIB 3
Subyektif:
Mengingatkan kepada pasien
untuk minum obat Pasien mengatakan akan belajar
mengambil makan sendiri tanpa
Mengingatkan untuk nafas
harus minta bantuan istri
dalam jika nyeri timbul,
mempertahankan imobilisasi Obyektif:
pada kaki kanan dan mengatur
posisi tidur terlentang dengan Pasien tampak melakukan
aktivitasnya secara mandiri.
kaki kanan diganjal dengan
bantal Subyektif:

Mengubah posisi pasien setiap Pasien mengatakan selalu rajin


30 menit minum obat

Obyektif:

Pasien tampak mengangguk dan


mendengarkan penjelasan perawat

Subyektif:

Pasien mengatakan selalu


melakukan nafas dalam jika nyeri
timbul.

Obyektif:

1. Pasien tampak
memperagakan nafas dalam
dengan benar.
2. Pasien tampak dalam posisi
terlentang, kaki kanan
khususnya pada tungkai atas
dan lutut diganjal dengan
bantal.

Subyektif:

Pasien mengatakan rajin mengubah


posisi tidurnya

Obyektif:

Pasien tampak rileks.


3 Mei ‘08 4 Melakukan medikasi/ Subyektif:Pasien mengatakan nyeri Juritha
perawatan post saat dibersihkan lukanya.
08.00 WIB 3 Juritha
operasiMemberikan obat
Obyektif:
topikal (sofratulle) pada
Sabtu 2 Juritha
jahitan luka post operasi.
Pasien tampak meringis menahan
09.30 WIB 1,4 Juritha
sakit, luka tampak bersih, tidak ada
Melatih pasien untuk
pus, bulla/ drainase, tampak
12.00 WIB 1,3,4 menggerakkan jari kaki kanan, Juritha
bengkak pada sekitar area jahitan
menggerakkan telapak kaki
12.30 WIB 1,4 luka post operasi, bengkak pada jari
kanan secara pasif dan melatih
kaki kanan dan tungkai bawah.
pasien untuk mengangkat kaki
13.00 WIB 1,2
kiri secara aktif.
Subyektif:
Mengobservasi KU pasien Pasien mengatakan sudah tidak takut
untuk bergerak.
Mengingatkan pasien untuk
minum obat Obyektif:

Mengkaji tingkat nyeri pasien 1. Pasien tampak


dengan PQRST. menggerakkan jari kaki
kanan.
Mengatur posisi yang nyaman
1. KU: baik
dan aman pada pasien dengan
posisi elevasi tungkai. Subyektif:

Pasien mengatakan akan rajin


minum obat

Obyektif:

Pasien mendengarkan dan


melaksanakan perintah perawat.

Subyektif:

Pasien mengatakan kakinya sebelah


kanan nyeri tetapi sudah sedikit
berkurang, skala: 4

Obyektif:

1. P : nyeri jika untuk bergerak


2. Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
3. R : nyeri pada tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri 4
5. T: nyeri kadang-kadang saja
jika digunakan untuk
bergerak

Subyektif:

Pasien mengatakan nyaman dengan


posisi tidur seperti ini.

Obyektif:

Pasien tampak tertidur pulas.


15.00 WIB 1 Mengingatkan untuk nafas Subyektif:Pasien mengatakan selalu Ari,AmKAri,
dalam jika nyeri timbul, melakukan nafas dalam jika nyeri AmK
16.00 WIB 1,3
mempertahankan imobilisasi timbul.
18.30 WIB 1,3,4 pada kaki kanan dan mengatur
Obyektif: Ari,AmK
posisi tidur terlentang dengan
kaki kanan diganjal dengan
1. Pasien tampak berbaring
bantalMembantu aktivitas
dalam posisi terlentang, kaki
perawatan diri
kanan khususnya pada
tungkai atas dan lutut
Mengingatkan kepada pasien
diganjal dengan bantal.
untuk minum obat Asam
2. Pasien tampak tenang dan
mefenamat 3×1 tablet,
santai
Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 3×1 tablet dan
Subyektif:
Glibenclamid 3×1 tablet untuk
mengontrol GDS. Pasien mengatakan nyaman setelah
disibin

Obyektif:

Pasien tampak segar

Subyektif:

Pasien mengatakan selalu berhati-


hati dalam makan sehingga gula
darahnya tidak meningkat.

Pasien mengatakan selalu rajin


minum obat setelah makan.

Obyektif:

Pasien tampak menjelaskan yang


dilakukan pada perawat, pasien
mengangguk.
22.00 WIB 1,2 Mengatur posisi yang nyaman Subyektif:Pasien mengatakan Heru,AmKHe
dan aman pada pasien dengan nyaman dengan posisi tidur seperti ru,AmK
05.00 WIB 1,4
posisi elevasi ini.
Heru,AmK
tungkai.Mengobservasi KU
06.00 WIB 3
Obyektif:
pasien dan mengkaji tingkat
nyeri pasien dengan PQRST.
Pasien tampak tertidur pulas.

Melakukan ubah posisi pasien


Subyektif:
dengan sering ke kanan dan ke
kiri. Pasien mengatakan kakinya sebelah
kanan masih nyeri tapi sudah sedikit
berkurang, skala nyeri: 4

Obyektif:
1. P : nyeri jika untuk bergerak
2. Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
3. R : nyeri pada tungkai kanan
1/3 proksimal
4. S : skala nyeri 4
5. T : nyeri kadang-kadang saja
jika digunakan untuk
bergerak

Subyektif:

Pasien mengatakan selalu rajin


untuk mengubah posisi tidurnya.

Obyektif:

Pasien tampak mengubah posisi


tidurnya dengan miring ke kiri,
kanan dan setengah duduk.

1. Evaluasi Formatif

Nama Klien : Tn. H

Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi formatif TTD


Kamis 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih Juritha
terasa jika untuk bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam,
1 Mei ‘08 2 Juritha
skala nyeri:6O : P : Nyeri jika untuk bergerak

14.00 WIB 3 Juritha


Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

4 Juritha
R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai
sebelah kanan, 1/3 proksimal mendekati lutut.

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan


tidak bergerak.

Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi:

1. Kaji tingkat nyeri.


1. Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
2. Atur posisi aman dan nyaman
1. Imobilisasikan bagian yang sakit
2. Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak, pasien


mengatakan nyeri jika untuk bergerak.

O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang


dengan elevasi tungkai paha kanan pasien diatas bantal,
pasien tampak takut dan kesakitan jika untuk bergerak,
aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga dan
pasien tampak lemah.

Kekuatan otot

5 5

2 5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi:

1. Pertahankan tirah baring

1. Atur posisi elevasi tungkai


2. Kolaborasi dengan Fisioterapi

S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi


dan bersedia untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu
perawatan luka, pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3
dari porsi yang disediakan oleh RS.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka


tampak bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit
yang dijahit belum menyatu.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering

1. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.


1. Kaji adanya jaringan nekrotik.
2. Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
3. Pemberian diit RKTP.

S : Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak


kemarin.

O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak terpasang


drain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak,
TD : 110/ 70 mmHg,N : 84 x/ menit, S : 366 oC, RR : 22 x/
menit

A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV

1. Lakukan perawatan luka


2. Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan
D
3. Kolaborasi pemberian antibiotik

Jum’at 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari ketiga Juritha
sudah berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk
2 Mei ‘08 2 Juritha
bergerak

14.00 WIB 3 Juritha


Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang

4 Juritha
R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal

S : skala nyeri 5

T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman


dan nyeri timbul jika untuk bergerak.

Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg,


N: 80 x/ menit, S: 363 oC, RR: 20 x/ menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri.


2. Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang sakit
5. Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan


sudah latihan bergerak di tempat tidur.

O : Pasien tampak mencoba latihan di tempat tidur dengan


bergerak dan duduk di tempat tidur.
Pasien tampak tenang, pasien tampak menahan nyeri jika
bergerak/ tidak berhati-hati.

Kekuatan otot

5 5

2 5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pertahankan tirah baring


2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi

S : Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi


yang disediakan oleh RS, pasien mengatakan banyak makan
putih telur, pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengubah
posisi dan bersedia untuk dilakukan tindakan keperawatan
yaitu perawatan luka.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka


tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak
terdapat jaringan nekrotik, tidak ada bulla.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV


2. Lakukan perawatan luka
3. Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan
D
4. Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan balutan luka sudah diganti tadi pagi

O : Balutan luka post ORIF tidak tambas, kering, tidak


berbau, balutan sudah dimedikasi, post operasi hari ketiga
tampak kaki kanan dan kiri terdapat luka post trauma mulai
mengering dan kemerahan, tidak ada bengkak pada area
operasi hanya bengkak pada jari kaki dan telapak kaki sebelah
kanan, pada luka post operasi tidak terpasang drain, terpasang
pinning pada os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup dan
platting pada os tibia 1/3 proksimal dengan 5 sekrup. TD :
110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S : 363 oC, RR : 20 x/ menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering


2. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

Tanggal/Jam No.Dx Evaluasi Sumatif TTD


Sabtu 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah Juritha
berkurang jika untuk bergerak, skala nyeri: 4O : P: Nyeri jika
3 Mei ‘08 2 Juritha
untuk bergerak karena tidak hati-hati

14.00 WIB 3 Juritha


Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

4 Juritha
R : Nyeri pada luka post operasi pada tungkai kanan 1/3
proksimal

S : Skala nyeri : 4

T : Nyeri kadang-kadang saja jika digunakan untuk bergerak.


Nyeri berkurang bila posisi nyaman dan dengan nafas dalam.

TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 oc, RR : 22 x/


menit, KU pasien : baik

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri.


2. Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang sakit
5. Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan


sudah bisa duduk dengan mandiri.

O : Pasien tampak latihan gerak dan duduk di tempat tidur,


pasien tampak rileks dan tidak takut bergerak, pasien tampak
memulai aktivitas secara mandiri. Kekuatan otot

5 5

2 5
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pertahankan tirah baring


2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi

S : Pasien mengatakan telah rajin mengkonsumsi putih telur dan


ikan kutuk, pasien mengatakan bersedia untuk mengubah posisi
tidurnya.

O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, belum dilakukan aff


jahitan karena kulit belum menyatu, balutan luka tampak bersih,
tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak ada bulla dan tidak ada
jaringan nekrotik.

A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Pantau KU & monitor TTV


2. Lakukan perawatan luka
3. Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan D
4. Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan nyeri sewaktu lukanya dibersihkan, pasien


mengatakan sudah merasa nyaman karena luka telah dibersihkan.

O : Luka tambas, kering, tidak ada pus, tidak ada bengkak, tidak
ada tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S :
365 OC, RR : 22 x/ menit, masih terpasang pinning dan platting.

A : Masalah risiko infeksi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Ubah posisi dengan sering


2. Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

DAFTAR PUSTAKA