Anda di halaman 1dari 6

Subang,.................................................

2019

Kepada
Yth. Bupati Subang
Cq. Bendahara Pengeluaran PPKD
Di
SUBANG
Perihal : Laporan Penggunaan Dana
Bantuan Hibah
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS MUSLIM
No KTP : 3213223107770002
Jabatan : Ketua DKM AS-SHOMAD
Lembaga : DKM AS-SHOMAD
Alamat : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02
Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang
Jenis Banluan : Hibah
Bersama ini saya sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Hibah sebesar
Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dari Pemerintah Kabupaten Subang
dengan rincian penggunaan :
Jumlah Jumlah
Sisa Dana
No Uraian Kegiatan Penerimaan Realisasi
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Penerimaan Dari Pemda 20.000.000,-
Subang
2 Semen 50 Kg
3 Cat Tembok
4 Genteng
5 Kaca
6 Pintu Toilet
7 Bambu
8 Wuwung
9 Paralon
10 Keramik Lantai
11 GRC
12 Kaso
13 Tali Kawat
14 Kunci Besi
15 Keramik Dinding
16 Talang Seng
Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah
Adapun Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab atas penggunaan Dana (terlampir)
Demikian, terima kasih.
Subang 2019
PENERIMA BANTUAN

AGUS MUSLIM
SURAT PERNVATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
FAKTA INTEGRITAS

Yang brtanda tangan di bawah ini :


Nama : AGUS MUSLIM
No KTP : 3213223107770002
Jabatan : Ketua DKM AS-SHOMAD
Lembaga : DKM AS-SHOMAD
Alamat : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02
Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang

Bahwa sesuai dengan:


1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2011
lentang Pedoman Pemberian Hlbah dan Bantuan Sosial yang bersumber dar
APBD
2. Peraturan Bupati Subang Nornor 6 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan
Pemberian Hibah Bantuan Sosial Kabupaien Subang sebagainarta telah di ubah
dengan peraturan Bupati Subang No 42 tahun 2013 tentang perubahan atas
peraluran Bupati Subang No. 6 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Belanja Hibah
dan Belanja Sosial Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima Dana Hibah yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Subang Tahun Anggaran
2019, akan bertanggungiawab mutlak lerhadap penggunaan Dana Hibah yang kami
terima sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya


sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara. maka kami bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat rangka 3 (tiga) dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mesiinya.

Subang 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

AGUS MUSLIM
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DENGAN DKM AS-SHOMAD
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : 978/NPHD /Kesra-ASDA I/2019


Nomor :

Pada hari ini ............................... tanggal.............................................................


bulan ............................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Bambang Suhendar, S.IP
NIP : 19660723 198610 1 001
Jabalan : Assislen Pemerintahan Dan Kesra
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten subang

Dalam hal ini bertindak uiuuk dan aias nama Pemterintah Kabupaien Subang
berdasarkan Keputusan Bupati Subang Nomor : 978/Kep.224-Kesra/2017 Tanggal 29
Mei 2017 tentang Penunjukan Pejabat Pengevaluasi Usulan Hibah dan Bantuan
Soaal serta Penandatangan Naskah Perjanjan Hibah Daerah (NPHD) Pemerintah
Kabupaten Subang yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : AGUS MUSLIM


No KTP : 3213223107770002
Jabatan : Ketua DKM AS-SHOMAD
Lembaga : DKM AS-SHOMAD
Alamat : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02
Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang

Yang bertindak untuk dan atas nama

Yang seianjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang
dengan keientuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESAU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang
sebesar Rp. 20.000.000.- (Dua Puluh Juta Rupiah )
(2) PIHAK KEDUA menyatakan menerima Belanja Hibah dari PIHAK KESATU
berupa uang sebesar Rp. 20.000.000.- (Dua Puluh Juta Rupiah )
Belanja Hibah sebagamana dimaksud pada ayat (1) dpergunakan untuk :

Yang sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah atau sesuai


peruntukan sebagaimana tercanlum dalam Proposal yang meliputi :
NO URAIAN JUMLAH

1 Semen 50 Kg 3.300.000
2 Cat Tembok 875.000
3 Genteng 2.000.000
4 Kaca 700.000
5 Pintu Toilet 700.000
6 Bambu 1.200.000
7 Wuwung 500.000
8 Paralon 750.000
9 Keramik Lantai 3.000.000
10 GRC 2.400.000
11 Kaso 435.000
12 Tali Kawat 500.000
13 Kunci Besi 15.000
14 Keramik Dinding 3.000.000
15 Talang Seng 625.000
JUMLAH 20.000.000

(3) Penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayal (2) bertu|uan
untuk:
Pembelian Barang Barang Rehabilitasi Masjid As-Shomad

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1) Pencairan Belanja Hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Subang Tahun 2019
diakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU
dengan dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah:
b. Foto copy Rekening Bank;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kwitansi rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup;
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ketua/Pimpinan penerima Hibah Belanja
Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (l) dibayarkan meialui
Pemindahbukuan dari Rekenbig Kas Umum Daerah Kabupalen Subang ke
Rekening BJB atas nama DKM AS-SHOMAD Selaku PIHAK KEDUA
dengan Nomor Rekening ...................................................
(3) Pihak kedua dlarang mengalihkan Belanja Hibah yang dterima kepada pihak
lain.
(4) PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK
KESATU, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada rencana
Penggunaan Belanja Hibah sesuai Proposa dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Pasal 3
HAK DAN KEWUIBAN PfHAK KESATU

(1) Mencairkan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana Hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2) Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan Belanja
(4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Menandatangani surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Hibah.


(2) Sebelum dana hibah diterima, Pihak Kedua dilarang menggunakan dana
talangan/pinjaman dari pihak manapun untuk Sarana dan Prasarana tersebut
(3) Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan
Belanja Hibah kepada PIHAK KESATU Bupati Subang Melalui Perangkat
Daerah (PD) Kabupaten Subang terkait paling lambat 30 hari seielah Dana
Bantuan Hibah diterima.
(4) Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa Dana Hibah, PIHAK KEDUA
wajib mengembaikan ke Kas Umum Daerah Kabupaten Subang dengan Nomor
Rekening 0008006003020 dan menyerahkan foto copy bukti setoran kepada
Badan Keuangan Dan Aset Daerah (BKAD) Kabupaten subang.

Pasal 5
SANKSI
PIHAK KEDUA yang rnelanggar pasal 1 ayal (3) dan Pasal 2 ayal (4) dikenakan
sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/
penyaluran Belanja Hibah alau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat dalam rangkap 4 (empat)
pertama dan kedua rnasing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
(2) Apabila ada keleniuan yang belum lercanlum daiam NPHD ini diaiur lebih lanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AGUS MUSLIM BAMBANG SUHENDAR, S.IP


NIP. 19660723 198610 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda langan dibawah ini :

Nama : AGUS MUSLIM


No KTP : 3213223107770002
Jabatan : Ketua DKM AS-SHOMAD
Lembaga : DKM AS-SHOMAD
Alamat : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02
Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang
Jenis Banluan : Hibah

Dengan ini saya menyatakan bahvva Banluan Hibah sebesar Rp. 20.000.00,- (Dua
Puluh Juta Rupiah) yang saya terima dari Pemerintah Kabupaien Subang Tahun
Anggaran 2019. telah digunakan sesuai dengan usulan NPHD yang kami sampaikan,
adapun bukti transaksi yang lengkap dan syah. saya simpan sebagai bahan
penanggungjawaban dan obyek pemeriksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar. tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya siap dituntut di muka
pengadilan.

Subang 2019
PENERIMA BANTUAN

AGUS MUSLIM