Anda di halaman 1dari 7

INFORMAD COUNSEND

Dengan hormat,

Saya mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat


Universitas Jambi akan mengadakan suatu penelitian.

Berikut data saya sebagai mahasiswa:

Nama : Inas Tri Ramadhanti

NIM : G1D116119

Judul Penelitian : Hubungan Persepsi Penampilan Fisik Terhadap Prilaku Diet


Pada Remaja Mahasiswa angkatan 2017 Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jambi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan persepsi penampilan fisik
terhadap prilaku diet pada remaja mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat
universitas Jambi.

Maka dari itu saya meminta kesediaan saudara/i untuk menjadi informan dalam
penilitian ini. Identitaas pribadi sebagai informan akan dirahasiakan dan informasi yang
didapatkan oleh peniliti hanya akan digunakan untuk kepentingan penilitian ini. Jika
saudara/saudari bersedia, mohon untuk menanda tangani persetujuan untuk menjadi
informan.

Atas perhatian dan kesediaan saudar/i menjadi informan dalam penilitian ini saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti Jambi, April 2018

Informan

Inas Tri Ramadhanti

1
KUISIONER PENILITIAN

“Hubungan Persepsi Penampilan Fisik Terhadap Perilaku Diet pada Remaja”

Karakteristik Responden/Informan Keterangan


1. Inisial
2. Umur
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Pekerjaan 1. Tidak bekerja
2. Wiraswasta
3. Pegawai Negeri Sipil
4. Lainya.........................
5. Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat Sekolah
3. Tamat SD/MI/Sederajat
4. Tamat SMP/MTs/Sederajat
5. Tamat SMA/MAN/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

1. Skala Persepsi Penampilan Fisik

Intruksi Pengisian

Berikut ini terdapat pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan situasi dan


kondisi anda saat ini. Anda diharapakan untuk menjawab setiap pernyataan itu dengan
sejujurnya-jujurnya sesuai yang anda rasakan saat ini. Hanya satu jawaban untuk setiap
pernyataan dan tidak ada jawaban yang benar atau salah. silahkann memberikan tanda
silang (X) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia sebagai
berikut:

SS : Sangat Sesuai

S : Sesuai

2
TS : Tidak sesuai

STS : Sangat Tidak Sesuai

No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya bersemangat dalam melakukan aktivitas karena
saya memiliki kondisi fisik yang sehat dan bugar
2 Saya berolahraga 3 kali seminggu agar tidak mudah sakit
3 Saya senang ukuran payudara sesuai dengan bentuk
tubuh saya
4 Saya merasa tidak senang dengan ukuran pinggan dan
panggul saya, karena membuat saya kesulitan untuk
mencari celana
5 Saya merasa makan terlalu banyak dalam sehari
6 Saya merasa makan malam diatas jam 7 malam membuat
berat badan saya tidak stabil
7 Ukuran pinggang dan pinggul yang normal
mempermudah saya dalam mencari celana yang saya
inginkan
8 Saya merasa iri dengan penampilan teman saya yang
ideal
9 Saya sering bercermin untuk melihat penampilan saya
10 Saya merasa tinggi badan saya tidak sesuai dengan berat
badan
11 Saya senang memanfaatkan waktu luang untuk merawat
tubuh
12 Saya merasa badan kembali sehat setelah berolahraga
13 Saya menginginkan bentuk tubuh yang ideal
14 Saya sangat khawatir dengan apa yang orang lain
pikirkan mengenai penampilan saya
15 Saya merasa khawatir akan menjadi gemuk
16 Saya tidak terlau memperhatikan penampilan saya
17 Saya sangat menginginkan penurunan berat badan

3
18 Berat badan saya normal-normal saja
19 Saya menggunakan pakaian sesuai dengan ukuran tubuh
20 Saya tidak perlu melakukan dieet
21 Tidak ada yag salah dengan penampilan saya
22 Beratbadan yang bertambah tidak akan membuat saya
khawatir
23 Saya merasa percaya diri dengan penampilan saya saat
ini
24 Saya khawatir apabila orang lain bahwa mengatakan
saya kelebihan berat badan
25 Teman-teman tidak pernah mengeluhkan penampilan
saya
26 Saya tidak percaya diri jika berada disekililing orang
banyak
27 Saya mengeluhkan berat badan saya
28 Usaha yang saya lakukan untuk menjaga kesstabilan
tubuh saya engan cara diet

2. Skala Perilaku Diet

Intruksi Pengisian

Berikut ini terdapat pertanyaan-pertanyaan. bacalah setiap pertanyaan dan tentukanlah


sikap saudara terhadap pernyataan tersebut. Anda diharapakan untuk menjawab setiap
pernyataan itu dengan sejujurnya-jujurnya. Silahkan memberi tanda silang (X) pada
kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia sebagai berikut:

TP (Tidak Pernah) : Bila perilaku dilakukan 0-1 hari dalam seminggu

KD (Kadang-kadang) : Bila perilaku dilakukan 2-3 hari dalam seminggu

SR (Sering) : Bila perilaku dilakukan 4-5 hari dalam seminggu

SL (Selalu) : Bila perilaku dilakukan 6-7 hari dalam seminggu

4
No. Pernyataan TP KD SR SL
1 Saya menggantikan makanan yang biasa saya
konsumsi dengan makanan yang rendah kalori.
2 Ketika ada waktu luang, saya menyempatkan untuk
berolahraga ringan (seperti jogging, push-up, sit-up)
3 Saya makan makanan yang mengandung lemak
4 Saya membatasi porsi makanan yang akan dimakan
5 Saya mengkonsumsi makanan yang rendah kalori
6 Saya berpuasa dengan tujuan untuk mengurangi
berat badan
7 Saya sengaja melewatkan makan waktu sarapan
8 Saya menggunakan obat pelancar buang air besar
sehabis makan
9 Saya akan makan setiap kali saya inginkan
10 Saya menggunakan penahan nafsu makan
11 Saya mengkonsumsi pil diet yang dijual dipasaran
12 Saya memasukkan tangan ke dalam mulut agar
makanan yang telah dimakan keluar kembali
13 Saya mengurangi frekuensi makan saya untuk
menurunkan berat badan saya
14 Saya tidak makan makanan yang mengandung
karbonhidrat
15 Saya hanya mengkonsumsi satu jenis makanan saja
dalam sehari
16 Saya menggantikan minuman yang biasa saya
konsumsi dengan minuman yang rendah kalori
17 Saya mengkonsumsi sayur-sayuran saja
18 Saya berusaha untuk mengurangi kalori dengan cara
berolahraga
19 Saya mengikuti olahraga di pusat kebugaran
olahraga (gym, fitness)

5
20 Saya mengknsumsi makanan yang manis-manis
21 Saya mengatur porsi makan saya agar tidak terlalu
banyak
22 Saya mengganti konsumsi nasi menjadi roti
23 Saya mengkonsumsi minuman yang rendah kalori
24 Saya sengaja melewatkan makan waktu makan
siang
25 Saya mengkonsumsi jamu-jamu untuk diet
26 Saya lebih suka buah dari pada makan ringan
(snack )
27 Saya mampu menahan nafsu makan walaupun
melihat makanan yang lezat
28 Saya sengaja melewatkan makan waktu makan
malam

6
Catatan Peneliti

Nama responden :

Hari/tanggal wawancara :