Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI PASIEN (BRP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Status : *Pasien/ keluarga pasien : Orang tua/ saudara kandung/ suami/
istri/ anak/..........................................................)
Umur / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Ruang Rawat Pasien :


Dokter Yang Merawat:

Mengajukan permohonan kepada pihak RUMAH SAKIT untuk mendapatkan Bimbingan


Rohani Pasien Agama *(Islam/ Kristen Katolik/ Kristen Protestan/ Budha/ Hindu/ Kong Hu Cu)
selama saya/ keluarga saya dalam kondisi :

**__________________Kondisi sadar/ dinyatakan dokter dalam kondisi stabil

**__________________Kondisi tidak sadar/ dinyatakan dokter dalam kondisi gawat darurat

**__________________Kondisi Kritis/ dinyatakan dokter dalam kondisi terminal

Adapun metode dan kandungan materi dari Bimbingan Rohani telah diterangkan oleh
Petugas Rumah Sakit kepada Saya dengan sejelas – jelasnya yang secara umum terdiri dari
Siraman rohani, Pemberian motivasi dan konsultasi, doa bersama, bimbingan rohani pasien
kritis.

Saya menyadari bahwa dalam proses pengobatan saya/ keluarga saya bisa berubah
pikiran atau mencabut persetujuan saya. Namun saya dengan ini menyatakan tidak akan
Menuntut RUMAH SAKIT / Pegawai RUMAH SAKIT / Penyedia Layanan Bimbingan
Rohani terkait Pelayanan Rohani yang diberikan.

Demikian Surat ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Semoga
Bimbingan Rohani Pasien yang diberikan dapat membantu kesembuhan/ pemulihan pasien.

Saksi II Saksi I Yang membuat Pernyataan

__________________ ___________________ ________________


Dokter

*Coret yang tidak perlu


*ditanda tangani bila setuju, di coret bila tidak setuju
Rekomendasi Dokter terhadap Kondisi Pasien Dalam Menerima Pelayanan Rohani
Pasien Saat ini :
□ Mampu secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani dengan baik.
□ Mampu secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani dengan
catatan :
......................................................................
......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

□ Tidak mampu Secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani


selama :....................................Hari
Alasan :..........................................................
.........................................................
..........................................................
..........................................................

Duri,.....................................

( )