Anda di halaman 1dari 2

Form RM.

6b

Nomor RM : _______________________________
Nama : _______________________________
Tanggal Lahir : _______________________________
Pencatatan Terintegrasi Edukasi Pasien & Keluarga Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
Hambatan Pasien Menerima Edukasi : Bahasa yang digunakan :
□ Tidak ada □ Penglihatan □ Pendengaran □ Buta Huruf □ Kognitif ____________________________________________
□ Bahasa □ Motivasi □ Emosi □ Usia □ Fisik

Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi Tgl Tingkat Metode Material Penerima Edukator Evaluasi Tindak
Edukasi Pemahaman Edukasi Edukasi Edukasi (Nama & TT) Lanjut
Awal (Nama & TT)

Pengertian tentang Diagnosis Penyakit SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3


Li/ L / B / LB / V
Tanda & Gejala Penyakit SM / PEU / HB I / K / TJ / D 1/2/3
Li/ L / B / LB / V
Penatalaksanaan Penyakit SM / PEU / HB I / K / TJ / D 1/2/3
Li/ L / B / LB / V
Prosedur Diagnostik :................................ SM / PEU / HB I / K / TJ / D 1/2/3
Dokter

Li/ L / B / LB / V
Prosedur Pemberian Obat yang diberi SM / PEU / HB I / K / TJ / D 1/2/3
Li/ L / B / LB / V
Efek samping obat SM / PEU / HB I / K / TJ / D 1/2/3

Interaksi obat dan makanan SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3

Cara perawatan di rumah ( pencegahan SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3


infeksi, perawatan luka, dll)

Program Diet dan Nutrisi SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3

Manajemen Nyeri SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3


Form RM. 6b

Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi Tgl Tingkat Metode Material Penerima Edukator Evaluasi Tindak
Edukasi Pemahaman Edukasi Edukasi Edukasi Lanjut
(Nama & TT)
Awal (Nama & TT)
Penggunaan Peralatan Medis yang Aman SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3

Tekhnik - Tekhnik Rehabilitasi Medis SM / PEU / HB I / K / TJ / D Li/ L / B / LB / V 1/2/3

KETERANGAN KODE ISIAN


Tingkat Pemahamam Awal : SM Sudah Memahami PEU Perlu Edukasi Ulang HB Hal Baru

Metode Edukasi : I Individual K Kelompok TJ Ceramah Tanya Jawab D Demonstrasi

Material Edukasi : Li Lisan L/ B Leaflet/ Booklet LB Lembar Balik V Audiovisual


(CD/ VCD)
Evaluasi : 1 Sudah Memahami 2 Cukup Memahami (Boleh 3 Kurang Memahami
Tindak Lanjut) (Perlu Tindak Lajut)
Program Rehabilitasi : TO Terapi Okupasi FT Fisio Terapi TW Terapi Wicara