Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004


-Pasal 7 ayat (2) huruf a-
MODEL N – 1

KANTOR DESA/ KELURAHAN : GENENG


KECAMATAN : GATAK
KABUPATEN/ KOTA : SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH


Nomor : 460/14/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI


2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Perekam Medis
7. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.
8. Binti : WIDO WIDOYO SUMARTO
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya. : -
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda. : Perawan
10. Nama istri / suami terdahulu : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Gatak, Desember 2017


Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007


-Pasal 5 ayat (2)-
MODEL N – 2

KANTOR DESA/ KELURAHAN : GENENG


KECAMATAN : GATAK
KABUPATEN/ KOTA : SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN ASAL USUL


Nomor : 460/14/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


I. 1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PEREKAM MEDIS
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.
adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
II. 1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO
2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.
dan seorang wanita:
1. Nama lengkap dan alias : MARTINI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1965
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Gatak, Desember 2017


Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007


-Pasal 5 ayat (2)-
MODEL N – 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : DENI NUGROHO


2. Bin : SUNARSO
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 22 Nopember 1990
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TNI AD
7. Tempat tinggal : Tubokarto Rt. 002 Rw. 008,
Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro Kab. Wonogiri.
II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI


2. Bin : WIDO WIDOYO SUMARTO
3. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PEREKAM MEDIS
7. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gatak, Desember 2017

I. Calon Suami II. Calon Istri

DENI NUGROHO DESI ASMANI

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004


-Pasal 7 ayat (2) huruf d-
MODEL N – 4

KANTOR DESA/ KELURAHAN : GENENG


KECAMATAN : GATAK
KABUPATEN/ KOTA : SUKOHARJO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 460/14/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO
2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

1. Nama lengkap dan alias : MARTINI


2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1965
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.
Adalah benar-benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PEREKAM MEDIS
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Gatak, September 2017
Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc

Lampiran 11 PMA No. 2 Tahun 1990


-Pasal 8 ayat (1) huruf I-
MODEL N – 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini :


I. 1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO
2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

II. 1. Nama lengkap dan alias : MARTINI


2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1965
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
7. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI


2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PEREKAM MEDIS
8. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng,
Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : DENI NUGROHO


2. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 22 Nopember 1990
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : TNI AD
8. Tempat tinggal : Tubokarto Rt. 002 Rw. 008,
Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro Kab. Wonogiri.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan untuk dipergunakan seperlunya.

Gatak, Desember 2017


Orang tua

WIDO WIDOYO SUMARTO


SURAT KETERANGAN JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DENI NUGROHO

Bin / Binti : SUNARSO

Tempat / tanggal lahir : Wonogiri, 22 Nopember 1990


Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD

Tempat tinggal : Tubokarto Rt. 002 Rw. 008,


Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro
Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun, baik secara tercatat maupun tidak tercatat (adat).

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
untuk dituntut di muka pengadilan dengan tidak melibatkan pejabat / aparat maupun yang
menangani pernikahan saya.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, dan tanpa paksaan dari manapun juga.

Gatak, Desember 2017

Yang membuat pernyataan

MATERAI
RP 6000

DENI NUGROHO