Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAY URANG
Jl. Dulhadi Ragom Mufakat II, Kalianda, Lampung Selatan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / . / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Way Urang, Kecamatan
kalianda menerangkan bahwa :

Nama : ROSIKA APRILIA


Tgl. Lahir / Umur : Bandar Lampung,14 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Taman Agung,Kalianda
Hasil Pemeriksaan : Hamil 22 minggu, DJJ : (+) 147x/menit , BB :48 kg, TD : 120/80
mmhg, Ku : Baik ( sehat sesuai usia kehamilannya)
Berdasarkan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk
dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Way Urang, 27 Februari 2017


Yang Memeriksa,

BB : 55 kg
TD : 100/70 mmhg
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY URANG
JL. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kecamatan Kalianda
Call Center :0812-7261-0510

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON MEMPELAI


NOMOR : / / . / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Way Urang, Kecamatan

kalianda menerangkan bahwa :

Nama : ………………..

Tgl. Lahir / Umur : …../……/……..

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : ……………….

Alamat : ………………..

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor : 12 tahun 2000 kami telah melaksanakan

pemeriksaan kesehatan dan pemberian imunisasi TT kepada calon pengantin

mempelai tersebut diatas, dengan kondisi Sehat untuk melaksanakan pernikahan.

Berdasarkan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk

dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Way Urang, …………… 2019


Hasil pemeriksaan : Yang Memeriksa,
BB : …. kg
TD : ……/…… mmhg
Status Imunisasi TT : TT1
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY URANG
JL. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kecamatan Kalianda
Call Center :0812-7261-0510

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON MEMPELAI


NOMOR : 445/ /III.3/10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Way Urang, Kecamatan

kalianda menerangkan bahwa :

Nama : Imam Wahid Saputra

Tgl. Lahir / Umur : 10-06-1992 / 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Prabumulih Timur

Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor : 12 tahun 2000 kami telah melaksanakan

pemeriksaan kesehatan dan pemberian imunisasi TT kepada calon pengantin

mempelai tersebut diatas, dengan kondisi Sehat untuk melaksanakan pernikahan.

Berdasarkan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk

dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Way Urang, 10 Oktober 2017


Hasil pemeriksaan : Yang Memeriksa,
BB : 64 kg
TD : 110/70 mmhg
Status Imunisasi TT :