Anda di halaman 1dari 7

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI


Nomor : Kep / 01.08.01.01 / / XII / 2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI


Menimbang : a. Mutu bersifat persepsi dan dapat dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
b. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu
mendapat dukungan rumah sakit, direncanakan dan
dilaksanakan guna peningkatan pelayanan pasien yang
paripurna.
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas, perlu
disusun kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah
Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ MENKES/ SK/
XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ MENKES/ PER/
VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI


TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01
CIREMAI

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah


Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan sebagaimana dalam Diktum Kesatu digunakan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Tk. III
03.06.01 Ciremai

Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan/ perubahan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : Desember 2014

Kepala Rumah Sakit

dr. Handy Hernandy Yuliawan,Sp.M


Letnan Kolonel Ckm NRP 11930098810770
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 Lampiran Keputusan Kepala RS
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI Tk. III 03.06.01 Ciremai
Nomor : Kep / 01.08.01.1 / /
XII / 2014

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


DI RUMAH SAKIT TK. III 03.06.01 CIREMAI

I. KEBIJAKAN UMUM

1. Kepala RS Ciremai komitmen dan memberi dukungan mulai dari aspek


perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
2. Kepala RS Ciremai mengesahkan dan berkolaborasi melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Ciremai.
3. Kepala RS Ciremai menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dijadikan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.
4. Kepala RS Ciremai memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Kepala RS Ciremai menerima laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
6. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dikomunikasikan dan diinformasikan kepada seluruh staf RS Ciremai
melalui media rapat pimpinan, rapat staf, ronde dan surat edaran.
7. Staf RS Ciremai diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Kepala RS Ciremai membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi
dari sistem dan proses, memberikan rekomendasi dan tindak lanjut sesuai
prinsip peningkatan mutu.
9. Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
10. Kepala RS Ciremai melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik (Dandenkesyah Cirebon)
11. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis.
12. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
13. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
14. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) manajerial.
15. Kepala RS Ciremai menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien.
16. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
17. Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
18. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan
praktek yang baik.
19. RS Ciremai menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
20. Apabila data dipublikasikan di web site publik maka pimpinan RS
menjamin reliabilitas data.
21. RS Ciremai menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
22. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan
maupun variasi dari data tersebut.
23. RS Ciremai menggunakan proses yang ditentukan untuk melakukan
identifikasi dari analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near miss events)
24. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
25. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area
prioritas sebagaimana yang ditetapkan Kepala rumah sakit.
26. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi risiko lain terhadap keselematan pasien dan
staf.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Kepala RS Ciremai berpartisipasi menetapkan proses atau mekanisme


pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh
Kepala RS Ciremai kepada badan pengelola, yaitu Detasemen Kesehatan
Wilayah 03.04.03 Cirebon.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh
rumah sakit.
4. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem
dan rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
pendekatan sistematik.
5. Kepala RS Ciremai menetapkan prioritas dalam kegiatan evaluasi, dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu
prioritas.
7. Kepala RS Ciremai memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
sesuai sumber daya yang ada di RS Ciremai.
8. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diinformasikan kepada staf RS secara reguler melalui saluran komunikasi
yang efektif.
9. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien.
10. Ada program pelatihan bagi staf yang sesuai dengan peranan mereka
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga staf
berpengetahuan luas dan dapat berpartisipasi dalam pelatihan.
11. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau modifikasi dengan cara dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah pelaksanaan proses baru atau rancangan baru
berjalan dengan baik.
12. Kepala RS Ciremai mengawasi pelaksanaan program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta di unit kerja.
13. Pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilaksanakan oleh semua unit yang terkait (pihak manajemen,
PMKP dan unit kerja)
14. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang
berjalan.
15. Setiap tahun Kepala RS Ciremai menentukan paling sedikit 5 area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathway dan atau
protokol klinis yang dipilih berdasarkan yang dianggap paling cocok dengan
pelayanan rumah sakit, dievaluasi relevansinya, disesuaikan dengan
teknologi dan obat-obatan dinilai untuk bukti ilmiah diakui secara resmi oleh
RS, dimonitor secara konsisten dan efektif, didukung staf terlatih, dan
diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcome).
16. Paling sedikit 5 dari 11 indikator kunci untuk setiap area klinis harus dipilih,
indikator kunci untuk setiap area manajerial dan indikator kunci untuk setiap
sasaran keselamatan pasien ditetapkan oleh Kepala RS Ciremai.
17. RS Ciremai belum dapat mengakomodir penelitian klinis yang melibatkan
intervensi terhadap pasien RS Ciremai.
18. RS Ciremai saat ini belum menyelenggarakan layanan Bank Darah RS.
19. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi oleh orang yang
mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses menggunakan metoda dan tehnik-tehnik
statistik dalam melakukan analisis dari proses.
20. Perbandingan analisis dilakukan secara berkala di dalam rumah sakit, dan
dengan rumah sakit lain yang sejenis bila ada kesempatan, dengan standar
dan dengan praktek yang baik.
21. Data yang disampaikan kepada publik dapat dipertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
22. Analisis secara intensif dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan pola
atau kecenderungan menjadi KTD.
23. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya.
24. Perubahan yang berhsil dilakukan didokumentasikan.
25. Kepala RS Ciremai menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi identifikasi risiko, menetapkan prioritas risiko, pelaporan tentang
risiko, manajemen risiko, investigasi KTD, dan manajemen klaim dan
didokumentasikan.
26. RS Ciremai menetapkan 8 (delapan) fokus area untuk upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, di antaranya :
1. Kepemimpinan dan perencanaan
a. Renstra terintegrasi RS Tk. III 03.06.01 Ciremai
b. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Design dan redesign proses baru dan modifikasi,
a. Metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
b. Clinical Pathway dipilih 5 area prioritas berdasarkan high cost, high
volume, dan high risk.
3. Pemilihan indikator mutu berdasarkan standar pelayanan minimal
rumah sakit, yang terdiri dari :
a. 9 indikator area klinis (IAK)
b. 5 indikator JCI Library (hanya profil indikatornya saja)
c. 9 indikator area manajemen (IAM)
d. 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu :
a. 9 indikator area klinis (IAK)
b. 9 indikator area manajemen (IAM)
c. 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
5. Verifikasi dan analisis data:
a. Pengumpul data dari setiap unit dan instalasi akan mendapatkan
pelatihan/ sosialisasi tentang cara pengumpulan data, cara
penentuan sampel, cara melakukan analisa.
b. Pengumpulan data dilakukan setiap hari oleh unit kerja, kemudian
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien setiap bulan.
c. Data indikator mutu dari unit kerja diverifikasi dan dianalisa
kemudian dibuat program perbaikan melalui Plan, Do, Study, Action
(PDSA) dengan pendekatan sistem input, proses, output. Hasil
perbaikan disampaikan kepada pimpinan untuk ditindaklanjuti.
d. Hasil perbaikan dibandingkan dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit dan Bench Mark ke rumah sakit lain.
6. Validasi data
Indikator yang akan divalidasi adalah indikator klinis dan indikator
keselamatan pasien yang memiliki nilai rendah.
7. Perbaikan sistem melalui pendekatan sistem meliputi :
a. Input, proses, output dengan cara Plan, Do, Study, Action (PDSA)
b. Hasil perbaikan peningkatan indikator mutu di redesign dan
dipublikasikan ke semua unit kerja.
c. Melakukan Ronde Keselamatan Pasien / visite manajemen dan
evaluasi penerapan rekomendasi.
d. Melakukan Ronde Mutu terhadap indikator mutu yang nilainya tinggi
atau rendah.
e. Analisis akar masalah (Root Cause Analysis) dan evaluasi
penerapan rekomendasi/ tindak lanjut.
8. Manajemen risiko
27. Delapan fokus area upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan dan dikoordinasikan secara menyeluruh oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ciremai.