ASUHAN KEPERAWATAN PADA __________ DENGAN __________________

_____________________________________________________________________

Nama Mahasiswa :
Hari/ Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Dirawat Mahasiswa :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dengan Klien :

3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama:

b) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

P :

Q :

R :

S :

T :
 c) Riwayat Kesehatan Dahulu

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

e) Riwayat Kesehatan Lingkungan dan Pekerjaan Klien

4. Data Biologis
a) Pola Kehidupan Sehari-Hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
- Pantangan
- Alergi
- Keluhan
Cairan dan Elektrolit
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
- Pantangan
- Keluhan
Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Keluhan
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Keluhan
Istirahat dan Tidur
- Kebiasaan
- Frekuensi
- Keluhan
Personal Hygiene
- Mandi
- Gosok Gigi
- Keramas
- Gunting Kuku
- Berpakaian
- Keluhan

b) Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :
Orientasi :
c) Tanda-Tanda Vital
Temperature :
Heart Rate :
Respiratory Rate :
Blood Pressure :

d) Pemeriksaan Antropometri
BB :
TB :
IMT :

e) Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
Inspeksi : Bentuk :
Hygiene dan sebaran rambut :
Warna rambut :
Tumor :
Lesi :
Keluhan pusing :

Palpasi : Nyeri tekan :

Massa :
Pulsasi arteri temporal :

Keluhan :

2) Wajah
Inspeksi : Kesimetrisan :
Kelemahan otot wajah :
Lesi :
Tumor :
Kebersihan :

Palpasi : Nyeri tekan sinus :

Frontal :
Etmoid :
Sphenoid :
Maxillaris :
Krepitasi :

Fungsi saraf : CN VII :

CN V :
CN XI :

Keluhan :

3) Mata
Inspeksi : Kesimetrisan :
Pupil isokor :
Reflex pupil :
Ptosis :
Konjungtiva :
Sklera :

Palpasi : Nyeri tekan :

 (os. orbita)

Fungsi Saraf : CN II :
CN III :
CN IV :
CN VI :
Keluhan :

4) Hidung
Inspeksi : Kesimetrisan :
Discharge :
Passase :
PCH :
Lesi :
Tumor

Palpasi : Nyeri tekan :

(os. nasi)
krepitasi :

Fungsi saraf : CN I (penghiduan) :

Keluhan :

5) Mulut
Inspeksi : Mukosa :
Lesi :
Tumor :
Kelengkapan gigi :
Peradangan gusi :
Tonsil :

Fungsi saraf : CN V (mengunyah dan :

sentuhan 3 area wajah)
CN XI (pengecapan) :
CN X (menelan) :
CN XII (gerakan otot :
lidah)
Keluhan :

6) Telinga
Inspeksi : Kesimetrisan :
Serumen :
Discharge :
Massa :
Lesi :

Palpasi : Nyeri tekan :

(os. mastoid)
Nodus limfe :

Fungsi saraf : CN VIII (pendengaran) :

Rinne test :
Webber test :

Keluhan :
7) Leher
Inspeksi : Deviasi trachea :
Pembengkakan tiroid :
Jejas :
Lesi :
Tumor :
*JVP (gang cardio) :
*CVP :

Palpasi : Nodus limfe :

Fungsi : CN XI (tahanan pd otot :
saraf trapezius)
Keluhan :

8) Thorax
Inspeksi : Kesimetrisan :
Rasio antero:posterior :
Lesi :
tumor :

Palpasi : Nyeri tekan :

Krepitasi :
Pulsasi (point of maximal :
impulses)

Perkusi :

Auskultasi : Bronchial :
Bronchovesicular :
Vesicular :
Suara napas abnormal :
Suara jantung SI SII :
Murmur :
Gallop :

Keluhan :

9) Abdomen
Inspeksi : Kesimetrisan :
Bentuk :
Tumor :
Lesi :
Pembuluh darah kolateral :
(tanda ascites)

Auskultasi : Bising usus :

Bruit epigastrik :

Palpasi : Nyeri tekan :

Palpasi organ spesifik :

Perkusi :
 Keluhan :

10) Ekstremitas Atas

Inspeksi : Kesimetrisan :
Kelengkapan jari :
Lesi :
Tumor :
Atrofi/Hipertrofi :
Terapi IV :

Palpasi : Nyeri tekan :

Suhu akral :
CRT :
Turgor :
Allen test :

Refleks : Allen test :

Trisep :
Bisep :
Brachioradial :

Kekuatan : Dextra :
Otot Sinistra :

Keluhan :

11) Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Kesimetrisan :
Kelengkapan :
Atrofi/Hipertrofi :
ABI (Ancle Brachial Index) :

Palpasi : Nyeri tekan :

Refleks : Patella :
Babinski :
Homman Sign :
Test Ballotement :

Kekuatan : Dextra :
Otot Sinistra :
Keluhan :

12) Genital

5. Data Sosial dan Spiritual

 6. Data Psikologis

7. Data Penunjang
LAB
CT-SCAN
X-RAY
Terapi Farmakologis

B. Analisa Data
Symptom Etoilogy Problem