Anda di halaman 1dari 6

1.

Wilayah – DinKes Kab/Kota


Ya Tidak Keterangan
1.1 Apakah PPM sudah masuk dalam Renstra prov/kab/kota
1.2 Adakah budget untuk ekspansi PPM dalam APBD Tk I / II /
CSR
1.3 Adakah trend peningkatan penemuan suspek *
1.4 Adakah trend peningkatan penemuan kasus TB ( all casses)
/ CN*
1.5 Adakah trend peningkatan penemuan BTA pos /CDR*

1.6 Adakah trend peningkatan angka konversi *


1.7 Adakah trend peningkatan angka kesembuhan (CR)*
1.8 Adakah trend peningkatan hasil akhir pengobatan (SR)*
1.9 Adakah trend penurunan drop out / default *
1.10 Apakah jejaring program TB sudah berjalan
1.11 Berapa jumlah Puskesmas PRM/PPM/PS maupun Puskesmas Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Yang bertanda * -- angkanya ditulis dalam kolom keterangan
Trend peningkatan untuk kurun waktu 3 tahun terakhir

2. Rumah Sakit
Berapa jumlah RS di wilayah kab/kota tersebut
2.1.1. RS Pemerintah
2.1.2. RS Swasta
2.1
2.1.3. RS TNI
2.1.4. RS POLRI
2.1.5. RS BUMN
2.2 Berapa jumlah rumah sakit yang telah melaksanakan strategi DOTS
2.3 Berapa jumlah rumah sakit yang sudah melaksanakan jejaring internal /
eksternal ........./..........
Berapa banyak yang mempunyai nilai assessment

1. Baik
2.4
2. Sedang
3. Kurang
2.5 Berapa jumlah rumah sakit yang sudah lulus akreditasi dasar

3. Lapas/Rutan

1
3.1 Berapa Lapas / Rutan di wilayah kab/kota tsb ...-........./ .........
3.2 Berapa lapas / Rutan yang mempunyai Klinik ...-...... /............
3.3 Berapa yang sudah melaksanakan strategi DOTS ...-...... / ..........
3.4 Berapa yang sudah melaksanakan skrining gejala TB secara rutin WBP ...-....... / ..........

4. Klinik Work Place


4.1 Adakah Kawasan Industri di wilayah Kab/Kota

Berapa banyak pabrik yang ada diwilayah kab kota


1. PMA
4.2
2. PMDN
Berapa jumlah pabrik dg jumlah karyawan
1. < 5000

4.3 2. 5000 – 10.000


3. > 10.000
4.4 Berapa banyak pabrik yang telah mendapatkan sosialisasi tentang strategi
DOTS
4.5 Berapa banyak pabrik yang mempunyai fasyankes ( didalam dan diluar
kawasan industri )
4.6 Berapa banyak fasyankes yang telah melaksanakan strategi DOTS

4.7 Apakah ada kontribusi CSR terhadap program TB

5. Klinik NGO dan Non NGO


Adakah NGO / Organisasi Keagamaan / Masyarakat di Kab/Kota
Berapa jumlahnya
5.1.1. NGO
5.1
5.1.2. Organisasi Kemasyarakatan
5.1.3 Organisasi Keagamaan
5.2 Apakah ada yang mempunyai fasyankes
5.3 Berapa banyak NGO / org keagamaan / org kemasyarakatan yang telah
mendapatkan sosialisasi tentang strategi DOTS

2
5.4 Apakah organisasi / fasyankesnya telah mendukung / melaksanakan strategi
DOTS
5.5 Apakah organisasi / fasyankes tersebut sudah mempunyai jejaring dengan
Puskesmas terdekat
5.6 Apakah sudah terjalin kerjasama dengan DinKes Kab/Kota

6. DPS
Berapa banyak dokter Spesialis diwilayah tersebut
6.1.1. SpPD
6.1.2. SpP
6.1.3. SpA
6.1.4. SpPK
6.1 6.1.5. SpKK
6.1.6. SpOG
6.1.7. SpBU/SpBO
6.1.8. SpS
6.2 Berapa banyak dokter Umum diwilayah tersebut
6.3 Berapa banyak doter keluarga diwilayah tersebut
6.4 Berapa yang telah tersosialisasi ISTC
6.5 Berapa yang sudah terlatih strategi DOTS
6.6 Berapa yang sudah menerapkan strategi DOTS
6.7 Bagaimana peran Task Force ISTC IDI Wilayah / IDI Cabang

7. Apotek Swasta
Keterangan
7.1 Berapa jumlah Apotek Swasta
7.2 Berapa yang telah tersosialisasi strategi DOTS
7.3 Berapa apotek swasta yang sudah terlibat dalam jejaring program TB
7.4 Bagaimana peran assosiasi Apoteker Provinsi & Kab/Kota
7.5 Apakah sudah ada kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kab/Kota

3
8. Laboratorium Swasta
8.1 Berapa jumlah laboratorium swasta di wilayah kab/kota
8.2 Berapa yang sudah tersosialisasi dengan strategi DOTS
8.3 Berapa laboratorium swasta yang sudah mempunyai analis terlatih
mokroskopis TB
8.4 Berapa yang sudah terlibat dalam jejaring program TB
8.5 Bagaimana peran Assosiasi Wilayah ( ILKI – Ikatan Laboratorium Kesehatan
Indonesia ) atau Patelki Provinsi dan Kab/Kota

9. Asuransi Kesehatan
9.1 Berapa jumlah Asuransi yang beroperasi diwilayah kab/kota

Jenis asuransi yang sudah terlibat


9.2
1. Komersial
2. Sosial
9.3 Berapa yang sudah memberikan dukungan untuk keberhasilan TB (
pembiayaan , monitoring & evaluasi maupun kegiatan lain )
9.4 Berapa jumlah fasyankes yang menjadi provider asuransi di wilayah kab/kota
9.5 Apakah faskesyan sudah melaksanakan strategi DOTS
9.6 Apakah Asuransi asuransi yang memiliki dokter keluarga sudah terlibat didalam
jejaring program TB

10. Uraian / keterangan tambahan

No Komponen Uraian / keterangan tambahan

1 Wilayah - DinKes

4
2 Rumah sakit

3 Lapas

4 Work Place

5 Klinik NGO/NNGO

6 DPS

7 Apotek

8 Laboratorium

9 Asuransi

PENILAIAN :
Unsur penilaian BOBOT+ SKOR REALISASI
SKOR
1 . WILAYAH – DINAS KESEHATAN 6 x 10 = 60
2 . RUMAH SAKIT / B/BKPM 5 x 4 = 20
3. LAPAS 3 x 3 = 9
4. WORK PLACE 3 x 3 = 9
5 . KLINIK NGO / NNGO 2.5 x 4 = 10
6. DOKTER PRAKTIK SWASTA (DPS) 3.5 x 4 = 14
7. APOTEK SWASTA 2 x 4 = 8

5
8. LABORATORIUM SWASTA 3 x 4 = 12
9. ASURANSI 2 x 4 = 8
GRAND TOTAL 150

KETERANGAN SKOR:
1. Skor < 75 ( < 50 % )  Wilayah kab/Kota telah melaksanakan PPM TB tetapi masih tahap awal dan perlu
pendampingan intensif.

2. Skor 75 -- 120 ( 50 – 80 % ) Wilayah Kab/Kota telah melaksanakan PPM TB cukup tetapi masih
memerlukan pendampingan

3. Skor > 120 ( > 80% )  Wilayah Kab/Kota telah melaksanakan PPM TB dengan baik , tetapi tetap
memerlukan pendampingan dalam upaya meningkatkan kualitas

.........................., ....../ ...... / 20.....


Pelaksana:
Nama & Tanda Tangan