Anda di halaman 1dari 100

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis


Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya
ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic)
lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal
Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa
Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia
mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan
rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia
adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai
medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan
Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di
kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang
kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama

1
Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus
Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di
University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus
Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap
sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular
yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada
di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh
dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat
penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut
pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini
disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan
banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan
observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan
pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

2
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-
121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang
memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh
darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu
ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan
rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa
latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah
sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya
mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari
1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman
ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-
satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di
dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan
Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan
dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang
beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran)
antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and
Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas

3
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang
bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan
dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-
hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record
management. Rumah sakit ini yang memulai membuat
catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori
pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih
berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini
bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku
bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28
kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah
dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah
seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari
ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh
gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.
Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica
(1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua (Italia).

4
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang
bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana
dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali
mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan
penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA
mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di
Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun
1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba
menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-
istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di
Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap.
Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan
penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece
Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah
ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat
perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun

5
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in
Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya
demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam
Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat
1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis
oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny.
Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari
bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai
penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan
rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di
Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja
masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas

6
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan
bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No.
749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis
yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang
tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut
maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan

7
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS Thursina meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1.Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang
proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan
(ALFRED AIR).

2.Pengertian Rekam Medis


Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu
akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri.
Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
8
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen
tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini
ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

9
3.Tujuan Rekam Medis
a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
b.
4.Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,

10
maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di
atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas,
karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.

11
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD
Kec.Mandau yang terdiri dari koding, indeksing,
assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap
dan IGD

12
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat
jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam
medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama
pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Kec,Mandau adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran
Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib
simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga
rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik

13
yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan
tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang
rekam medis merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau memiliki
beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien RSUD Kec.Mandau memiliki satu nomor


rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat
sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Kec.Mandau didata
melalui Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
14
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
bon peminjaman.
8. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar
perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.

11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi


Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.

15
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

1.Aspek Persyaratan Hukum


Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan
hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.
749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RSUD Kec.Mandau adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSUD Kec.Mandau.
2. Dokter yang merawat pasien di RSUD Kec.Mandau.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ;
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.

16
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD
Kec.Mandau.

2.Pemilikan Rekam Medis


Penentuan pemilikan Rekam Medis sering
diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter
sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas
rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering
memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang
pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit
sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan,

17
kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RSUD Kec.Mandau.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan
berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien
mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh
dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan
untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta

18
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-
badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa
rekam medis telah menjadi milik umum. Namun
pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis
hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis


Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau
dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi

19
siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :


Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat

20
Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah
Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah
orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai
“Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di
rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

21
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud
dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau
perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)


Sesuai dengan PERMENKES
No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah
sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Di RSUD Kec.Mandau hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

22
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien /
wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya
telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang
akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan
dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.

23
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a.
di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES
No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang
tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik
diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan
hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan
pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari
orang-orang yang berhak.

24
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus
memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b.Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian
tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa
jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai
pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan
prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak
yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-
pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan
unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan
atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan
pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat

25
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode
tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang


Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-
kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam
medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis.
Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari
pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah
sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta
informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-
satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal
tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan
untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi
surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini

26
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam
medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk
dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila
ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien
dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah

27
sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam
Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu
peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf

28
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh
rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah

29
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa
surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi
Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan,
dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .

30
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit,
pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan
tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

31
6.Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam
medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau
didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena
isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan
setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai
sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan
atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit
yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.

32
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah
tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan
membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah
sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh
pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang
telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian
yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan
ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam
Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus
di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga
agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam

33
medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis
yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis RSUD Kec.Mandau adalah sebagai berikut :

34
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSUD
Kec.Mandau

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA


YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKA
N

Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1


(Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman Kerja
minimal 3 tahun )

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1


pelaporan Rekam Medis (Pengalaman minimal 3
tahun )

Penanggung jawab DIII /S1 2


pendaftaran rawat jalan

Staf Penyimpanan dan DIII / SLTA 2


Distribusi Berkas RM

Staf registarsi pasien baru DIII 1


dan lama

Jumlah 7

35
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Kec.Mandau
berjumlah 7 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis.
Instalasi rekam medis RSUD Kec.Mandau dikepalai
oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam
Medis yang sudah berpengalaman minimal 3 tahun, dan
bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam
medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa
kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

PJ. Managemen
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis

Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA


dan Indeks Kode 1 Shift 1
Penyakit

Staf Penyimpanan DIII Rekam Medis / SLTA


dan Distribusi 1Shift 3
Berkas RM

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA 1


Pelaporan Rumah 1Shift
Sakit

Jumlah 7

36
2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

. Admission Dan
Registrasi DIII / SLTA 2 Shift 3

Jumlah 3

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

37
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
N
Nama Alat Jumlah Keterangan
o

38
1 set 4 rak
1 set 4 rak
1 Roll' opack 4 set
1 set 4 rak
1 set 4 rak
2 Lemari kayu besi 3 buah
3 Lemari kayu 2 2 buah
2 untuk computer, 1 m
4 Meja Kerja 3 buah
kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 2 buah
9 Kursi plastik 1 buah
Core 2
10 Komputer 2 set Monitor Acer
Monitor LG
12 Printer MP 1 buah Canon
13 Buku ICD.X 1 set WHO
14 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
17 Telpon 1 buah
18 Jam dinding 1 buah
19 Traser petunjuk RM 50 buah Warna merah

Kebersihan & Rumah


Tangga
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi


N
Nama Alat Jumlah Keterangan
o
1 Komputer 1 set Admission
2 Kursi putar beroda 2 buah Admission
3 Kursi putar beroda 2 buah
4 Kursi ruang tamu 3 buah Admission
5 Telpon 2 buah Admission

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

39
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke
poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan RSUD Kec Mandau. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

40
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien
yang juga akan mendapat kartu pasien atau kartu berobat
sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di RSUD Kec.Mandau, baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki
pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang
merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus
dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

b.Pasien lama

41
Pasien lama datang ke Admission dan akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi
nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas
kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang
tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena
rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas
kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis
dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat


Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru
dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien
datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Kec.Mandau
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :

42
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat
pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke
ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari
ruang perawatan.
b)Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai,
petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk
mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di
komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat di RSUD Kec.Mandau .
d)Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
RSUD Kec.Mandau maka diberikan nomor rekam medis
baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di
Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus
wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien
tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat
dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
43
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan
tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang
erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Kec.Mandau.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan
rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,
selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di RSUD Kec.Mandau.
44
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1)Pasien segera mendaftar di Admission.
(2)Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3)Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang
minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
45
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4)Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat sebelumnya maka petugas Admission mengambil
fileke ruang penyimpanan rekam medis..
(5) Pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima
oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan
oleh dokter maupun perawat sendiri
(3)Selama perawatan, perawat mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di
ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran


1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Kec.Mandau
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal
46
terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga,
maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan
dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan
yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama
lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor,
yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSUD
Kec.Mandau apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
47
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas
di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Kec
Mandau. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung
ke RSUD Kec.Mandau sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah
bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RSUD Kec.Mandau. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal
jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

48
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif
dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk
dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Kec.Mandau membuat
satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000000 sampai
dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus


Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan

49
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4) Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan ditulis tahun kunjungan terakhir pasien
berobat sehingga petugas dapat melihat dengan warna
tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis


1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap
hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui secara
langsung. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu tetap mendaftar ke tempat penerimaan
pasien rawat jalan.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam
medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis
yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan
berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam,
untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam
medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar,
nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir
tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam
50
medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat
rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang
yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis


A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD
Kec.Mandau adalah sistem sentralisasi. Dengan cara
sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis ,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan
pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :


1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus
menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama
24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

51
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“terminal digite system”. Disini digunakan nomor-
nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua
angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits)
(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir


(terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka
pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok
angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30

52
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem


penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak
akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas
masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas
rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat
ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol
dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka
saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

53
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan
dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan


Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang
baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah
Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu
lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di
rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat
pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya
sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk
berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin
banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif
lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat
tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus
lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
54
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap
penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal
digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka


yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal
digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang
penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84
diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya,
penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis


Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk
:
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran
rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Kecamatan Mandau
adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi
dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan

55
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak
Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan
utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak
aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif,
harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis
yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah
dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-
larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.

56
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks,
register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar
seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan
mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-
waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna
rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang
berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip
(retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan
57
tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja
panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah
Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Kec.Mandau.
2. Direktur RSUD Kec.Mandau membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua
Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD

58
Kec.Mandau.Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Kec.Mandau sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES
No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RSUD Kec.Mandau adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD
Kec.Mandau.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD
Kec.Mandau.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ;
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang
mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSUD Kec Mandau.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
59
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di RSUD Kec.Mandau , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam
Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data
medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan
lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang
baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh
dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;

60
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya,
sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan
ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan
sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan
yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien
yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam
bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanannya.
61
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus
ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan
rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual


Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang
dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam
medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat
jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis
dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk
kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana
informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.

62
Data-data tertentu harus ditulis pada saat
penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan
cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat,
maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat
baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
63
3. Tanggal Kunjungan
4. Poliklinik yang melayani
5. Diagnosis
6. Tindakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
memuat identitas pasien, anamnese, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri
dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-
lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah
Dokter dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
64
- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar


Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini
sering disebut ringkasan atau lembaran muka,
selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas
pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat
pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi
untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi
tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya


- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan
alamatnya.
65
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan
komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik


Tujuan pokok data anamnese dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap
anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu
kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat
dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:

66
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan
oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan
ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan
penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status
perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk
mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar


yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat ,

67
mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran
kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai
dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan


Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk
dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani
oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon
harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar
68
bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan
agar perintah lisan maupun telepon ini tidak
sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah
keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus
ada di dalam rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical
therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm

69
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama
fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya
sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh
petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan
ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan ,
yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan

70
gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh
informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu
hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-
sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak
saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat
apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat
pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:

71
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien,
gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah
sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat
observasi harian seorang pasien, juga rekam
medisasi dan pengobatan yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen


Lembaran ini dipakai untuk meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)


Ringkasan dapat ditulis pada lembaran
tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan
Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
72
b. Sebagai bahan penilaian staf
medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan
dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi
dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam
insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya
kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit
(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi
yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)

73
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar
(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran
resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan
Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.

74
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun
tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis


Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis
merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:


1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien
rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
75
B. Perakitan Rekam Medis pasien
rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap
untuk kasus anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap


untuk kasus bedah meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
76
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap
kasus kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap


kasus bayi lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
77
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2.Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World
Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
78
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam
rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain
juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

79
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar
tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -
10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

a. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi


Pengertian :

80
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah
suatu data yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSUD Kec Mandau.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau
tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi
yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan
data-data tentang penyakit/pengobatan dalam
rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Kec
Mandau.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan RSUD Kec Mandau.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya ingat diagnosa atau operasinya,

81
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan
lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.

b. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Kec.Mandau.

c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis


1.Pengeluaran Rekam Medis
82
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat
penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan
baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya
pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah
sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter
atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu
Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam

83
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya
rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi:
tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2.Petunjuk Keluar (Outguide)


Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting
untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk
keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan
surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna,
yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah
dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya


Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.

84
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan
kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat
atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan
melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh
petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan
diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

85
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.

4.Distribusi Rekam Medis


Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis.
Di RSUD Kec.Mandau pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang
ada di RSUD KecMandau. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat
mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-
saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

86
BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD Kec.Mandau setiap bulan


mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK
dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Rabu.
Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Kec.Mandau :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x
11 1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna

87
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk 25. Amplop coklat besar
Keluar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk 27. Spidol Artline
Pasien
13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan 29. Pita Printer
Pasien
15. Ringkasan Perawatan 30. Tinta Printer
Pasien <48 Jam

II. Admission Dan Registrasi


1. Form. Pendaftaran Rawat
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 6. Form. Uang Muka Rawat
Inap Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 7. Form UGD
Inap
4. Form. Rujukan 8. Kartu Pengenal Pasien

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja


wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..

88
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan
dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal
ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi
sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal
ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja

89
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja,
kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang
memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan
bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan
rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas
disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan,
kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya
kebakaran.

90
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah


pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima
oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut,
atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi
tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
91
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

92
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik


Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian


Rekam Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,


(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis
Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based


93
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak
Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada


Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis


RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian


Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik


yang lengkap diperlukan terutama
untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based


94
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam
medik dalam waktu dua kali dua puluh
empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar


rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang


terlambat kembali ke bagian rekam
medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis


Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis


Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

95
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian
Rekam Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan


Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan
Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume Medik
dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan


Keuangan, Lembar Pemantauan, dan
Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang


Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada


Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang


96
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak
direncanakan berkaitan dengan mutu
pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak


direncanakan kurang dari tujuh hari
dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan


diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak


diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

97
DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis


Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan


Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

98
DAFTAR ISI

BAB. I PENDAHULUAN........................................................................... 1
A. Latar Belakang Rekam Medis ..................................................... 1.
B. Ruang Lingkup ............................................................................ 6.
C. Batasan Operasional .................................................................... 9
D. Landasan Hukum ........................................................................ 10
BAB. II STANDAR KETENAGAAN ......................................................... 26
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................. 26
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................. 27
BAB. III STANDAR FASILITAS ................................................................ 29
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.......................................... 29
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ..................................... 30
BAB. IV TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................ 31
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) ...................... 32
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) ...................... 34
C. Sistem Identifikasi dan Penomoran ............................................. 36
D. Simbol dan Tanda Khusus ........................................................... 39
E. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis .......................... 39
F. Penghapusan Rekam Medis......................................................... 44
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ........................................... 46
H. Pengolahan Data Medis............................................................... 58
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ......................... 65
BAB. V LOGISTIK
.................................................................................
... 69
BAB. VI KESELAMATAN KERJA
............................................................ 70
99
BAB. VII PENGENDALIAN MUTU
.......................................................... 72
DAFTAR PUSTAKA
.................................................................................
........ 78

100