Anda di halaman 1dari 15

PROGRAM PENGENDALIAN TBC NASIONAL

REGISTER TBC UNIT PELAYANAN KESEHATANB ( UPK )

Nama UPK : PUSKESMAS ALLANG Tahun : 2018


No. Kode UPK : 28 Triwulan : I
Kab.Kota : MALUKU TENGAH Bulan : JANUARI - MARET
Provinsi : MALUKU Jumlah Suspek : 63 ORANG

N
o
PEMERIKAAN DAHAK
. Tipe Penderita TANGGAL BERHENTI BEROBAT
1 bln
R Sebelum Akhir Akhir Akhir
Klasifikasi Sebelum
e Pengbtn Intnsif Sisipan Pengbatn
Penyakit AP
g Tggal Jenis Rejimen
N Nama Alamat Paru/ 1.Smbuh 2.Pngb 3.Mng 4.Ggal 5.Dfltr 6.Pn
. Mulai Kel. Umur yang KET
o Lngkap Lngkap Ekstra tn gal (BTA +) (BTA dh
T brbt L/P dberikan
Paru Lngkap Neg)
B Baru Kambh Pdhn Dfltr Lain- Rg Rg Rg Rg Rg
P/EP Hsl Hsl Hsl Hsl Hsl
K (B) (K) (P) (D) lain lab lab lab lab lab
a
b
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 04/1- Philipus L 60 Thn Lilibooy KAT - I P P 001 2+ 041 Neg - - 09/4-
2018 Tulaseket 2018
2 11/1- Ariel Petta L 9 Thn Lilibooy KAT - A P B - - - - - - 17/6- RO +
2018 2018
3 22/2- Martha P 41 Thn Hattu Kat – I P B 038 2+ 081 Neg 188 Neg 08/8- RO +
2018 Salamahu 2018
4 28/2- Marthen L 55 Thn Lilibooy Kat - I P B 044 Neg 085 Neg 193 Neg 13/8- RO +
2018 Tuhumena 2018

Pembuat Data Laporan Penerima Data Laporan


Tgl………………………………………….
Ttd
( M . A . HUWAE ) Wasor : ………………………………
PROGRAM PENGENDALIAN TBC NASIONAL

REGISTER TBC UNIT PELAYANAN KESEHATAN ( UPK )

Nama UPK : PUSKESMAS ALLANG Tahun : 2018


No. Kode UPK : 28 Triwulan : II
Kab.Kota : MALUKU TENGAH Bulan : APRIL - JUNI
Provinsi : MALUKU Jumlah Suspek : 75 ORANG
N
o
PEMERIKAAN DAHAK
. Tipe Penderita TANGGAL BERHENTI BEROBAT
1 bln
R Sebelum Akhir Akhir Akhir
Klasifikasi Sebelum
e Pengbtn Intnsif Sisipan Pengbatn
Penyakit AP
g Tggal Jenis Rejimen
N Nama Alamat Paru/ 1.Smbuh 2.Pngbtn 3.Mn 4.Ggal 5.Dfltr 6.Pn
. Mulai Kel. Umur yang KET
o Lngkap Lngkap Ekstra Lngkap ggal (BTA +) (BTA dh
T brbt L/P dberikan
Paru Neg)
B Baru Kambh Pdhn Dfltr Lain- Rg Rg Rg Rg Rg
P/EP Hsl Hsl Hsl Hsl Hsl
K (B) (K) (P) (D) lain lab lab lab lab lab
a
b
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 06/6- Ivan L 15 Thn Allang KAT - I P B 127 Neg 175 Neg RO +
2018 Mauwa

Pembuat Data Laporan Penerima Data Laporan


Tgl………………………………………….
Ttd
( M . A . HUWAE ) Wasor : …………………………………
PROGRAM PENGENDALIAN TBC NASIONAL

REGISTER TBC UNIT PELAYANAN KESEHATAN ( UPK )

Nama UPK : PUSKESMAS ALLANG Tahun : 2018


No. Kode UPK : 28 Triwulan : III
Kab.Kota : MALUKU TENGAH Bulan : JULLY - SEPTEMBER
Provinsi : MALUKU Jumlah Suspek : 84 ORANG
N
o
PEMERIKAAN DAHAK
. Tipe Penderita TANGGAL BERHENTI BEROBAT
1 bln
R Sebelum Akhir Akhir Akhir
Klasifikasi Sebelum
e Pengbtn Intnsif Sisipan Pengbatn
Penyakit AP
g Tggal Jenis Rejimen
N Nama Alamat Paru/ 1.Smbuh 2.Pngbtn 3.Mn 4.Ggal 5.Dfltr 6.Pn
. Mulai Kel. Umur yang KET
o Lngkap Lngkap Ekstra Lngkap ggal (BTA +) (BTA dh
T brbt L/P dberikan
Paru Neg)
B Baru Kambh Pdhn Dfltr Lain- Rg Rg Rg Rg Rg
P/EP Hsl Hsl Hsl Hsl Hsl
K (B) (K) (P) (D) lain lab lab lab lab lab
a
b
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 01/8- JEANE P 16 Thn HATTU KAT - I EP B - - RO +
2018 SAMSON

Pembuat Data Laporan Penerima Data Laporan


Tgl………………………………………….
Ttd
( M . A . HUWAE ) Wasor : …………………………………
FORM.TB 06

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil


No. Bila di-diagnosis
Nama (tahun) Dahak Pengiriman Tanggal Pemeriksaan
N Tanggal Identitas Alamat No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap L P A B C Sediaan Hasil A B C Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan Lengkap Lab Pembuatan ART
suspek Dahak Diperoleh
Dahak Kartu TB 01
ke Lab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 04/7-2018 02/28/240 Yopi Nussy 56 Desa Lilibooy 04/7- 05/7- 05/7- 05/7 - 2018 05/7 - 2018 Neg Neg Neg 155
2018 2018 2018
2 04/7/2018 02/28/241 Ny. C . 53 Desa Lilibooy 04/7- 05/7- 05/7- 05/7 - 2018 05/7 -2018 Neg Neg Neg 156
Talahattu 2018 2018 2018
3 04/7/2018 02/28/242 Fransen Huwae 17 Desa Allang 04/7- 05/7- 05/7- 05/7 - 2018 05/7 - 2018 Neg Neg neg 157
2018 2018 2018
4 06/7 -2018 02/28/243 Ediwart Sohilait 46 Desa Allang 06/7- 07/7- 07/7- 07/7 - 2018 07/7 -2018 Neg Neg Neg 158
2018 02018 2018
5 06/7 -2018 02/28/244 Fanesa Lalihattu 42 Desa Allang 06/7 - 07/7- 07/7- 07/7 - 2018 07/7- 2018 Neg Neg Neg 159
2018 2018 2018
6 06/7 -2018 02/28/245 Pricilia Patty 25 Desa Allang 06/7- 07/7- 07/7- 07/7 - 2018 07/7 - 2018 Neg Neg Neg 160
2018 2018 2018
7 06/7 -2018 02/28/246 Gita Huwae 30 Desa Allang 06/7- 07/7- 07/7- 07/7 - 2018 07/7 - 2018 Neg Neg Neg 161
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully – September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
8 06/7-2018 02/28/247 Geral Huwae 18 Desa Allang 06/7- 07/7- 07/7- 07/7 -2018 07/7 -2018 Neg Neg Neg 162
2018 2018 2018
9 09/7-2018 02/28/248 Yustinus 55 Desa Allang 09/7- 10/7- 10/7- 09/7 -2018 09/7 -2018 Neg Neg Neg 163
Saptory 2018 2018 2018
10 11/7-2018 02/28/249 Jenny Saptory 30 Desa Allang 11/7- 12/7- 12/7- 12/7-2018 12/7-2018 Neg Neg Neg 164
2018 2018 2018
11 11/7-2018 02/28/250 Adrak Kaipatty 63 Desa Allang 11/7- 12/7- 12/7- 12/7-2018 12/7-2018 Neg Neg Neg 165 RO +
2018 2018 2018
12 13/7-2018 02/28/251 Salomi Lalihattu 61 Desa Allang 13/7- 14/7- 14/7- 14/7-2018 14/7-2018 Neg Neg Neg 166
2018 2018 2018
13 13/7-2018 02/28/252 Lady Solisa 22 Desa Lilibooy 13/7- 14/7- 14/7- 14/7-2018 14/7-2018 Neg Neg Neg 167
2018 2018 2018
14 13/7-2018 02/28/253 Dessy Tapilang 34 Desa Lilibooy 13/7- 14/7- 14/7- 14/7-2018 14/7-2018 Neg Neg Neg 168
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
15 16/7-2018 02/28/254 Ruce Sohilait 46 Desa Allang 16/7- 17/7- 17/7- 17/7-2018 17/7-2018 Neg Neg Neg 169
2018 2018 2018
16 16/7-2018 02/28/255 Hervy Y 30 Desa Allang 16/7- 17/7- 17/7- 17/7-2018 17/7-2018 Neg Neg Neg 170
Sabandar 2018 2018 2018
17 20/7-2018 02/28/256 Rais Talahattu 65 Desa Lilibooy 20/7- 21/7- 21/7- 21/7-2018 21/7-2018 Neg Neg Neg 171
2018 2018 2018
18 20/7-2018 02/28/257 Magdalena 56 Desa Lilibooy 20/7- 21/7- 21/7- 21/7-2018 21/7-2018 Neg Neg Neg 172
Marlissa 2018 2018 2018
19 23/7-2018 02/28/258 Yosi Tarumasela 75 Desa Lilibooy 23/7- 24/7- 24/7- 24/7-2018 24/7-2018 Neg Neg Neg 173
2018 2018 2018
20 23/7-2018 02/28/259 Yakob 32 Desa Lilibooy 23/7- 24/7- 24/7- 24/7-2018 24/7-2018 Neg Neg Neg 174
Tarumasela 2018 2018 2018
21 25/7-2018 02/28/260 Edo Hehalattu 42 Desa Hattu 25/7- 26/7- 26/7- 26/7 - 2018 26/7 - 2018 Neg Neg Neg 176
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
22 25/7-2018 02/28/262 Yesaya 52 Desa Hattu 25/7- 26/7- 26/7- 26/7-2018 26/7-2018 Neg Neg Neg 177
Picaulima 2018 2018 2018
23 25/7-2018 02/28/263 Simon 60 Desa Hattu 25/7- 26/7- 26/7- 26/7-2018 26/7-2018 Neg Neg Neg 178
Picaulima 2018 2018 2018
24 27/7-2018 02/28/264 Jean Sohilait 36 Desa Allang 27/7- 28/7- 28/7- 28/7-2018 28/7-2018 Neg Neg Neg 179
2018 2018 2018
25 27/7-2018 02/28/265 Anace Tahitu 50 Desa Hattu 27/7- 28/7- 28/7- 28/7-2018 28/7-2018 Neg Neg Neg 180
2018 2018 2018
26 30/7-2018 02/28/266 Maria Huwae 79 Desa Allang 30/7- 08/5- 08/5- 08/5 - 2018 08/5 - 2018 Neg Neg Neg 181
2018 2018 2018
27 30/7-2018 02/28/267 Elizabet 66 Desa Allang 30/7- 31/7- 31/7- 31/7-2018 31/7-2018 Neg Neg Neg 182
Sabandar 2018 2018 2018
28 30/7/2018 02/28/268 Lili Ralahalu 58 Desa Hattu 30/7- 31/7- 31/7- 31/7-2018 31/7-2018 Neg Neg Neg 183
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
29 30/7-2018 02/28/269 Claudio 27 Desa Hattu 30/7- 31/7- 31/7- 31/7-2018 31/7-2018 Neg Neg Neg 184
Ralahalu 2018 2018 2018
30 30/7-2018 02/28/270 Eva Hetharion 41 Desa Lilibooy 30/7- 31/7- 31/7- 31/7-2018 31/7-2018 Neg Neg Neg 185
2018 2018 2018
31 03/8-2018 02/28/271 Ediwart Sohilait 46 Desa Allang 03/8- 04/8- 04/8- 04/8-2018 04/8-2018 Neg Neg Neg 186
2018 2018 2018
32 03/8-2018 02/28/272 Fanesa Lalihattu 42 Desa Allang 03/8- 04/8- 04/8- 04/8-2018 04/8-2018 Neg Neg Neg 187
2018 2018 2018
33 07/8-2018 02/28/273 Estevani 33 Desa Allang 07/8- 08/8- 08/8- 08/8-2018 08/8-2018 Neg Neg Neg 189
Siwalette 2018 2018 2018
34 07/8-2018 02/28/274 Jonas Sipahelut 74 Desa Allang 07/8- 08/8- 08/8- 08/8-2018 08/8-2018 Neg Neg Neg 190
2018 2018 2018
35 07/8-2018 02/28/275 Marice Alfons 49 Desa Lilibooy 07/8- 08/8- 08/8- 08/8-2018 08/8-2018 Neg Neg Neg 191
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully – September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
36 07/8-2018 02/28/276 Blandina 52 Desa Lilibooy 07/8- 08/8- 08/8- 08/8-2018 08/8-2018 Neg Neg Neg 192
Titarsole 2018 2018 2018
37 10/8-2018 02/28/277 Jems Samson 45 Desa Hattu 10/8- 11/8- 11/8- 11/8-2018 11/8-2018 Neg Neg Neg 194
2018 2018 2018
38 10/8-2018 02/28/278 Anace 42 Desa Hattu 10/8- 11/8- 11/8- 11/8-2018 11/8-2018 Neg Neg Neg 195
Hehalattu 2018 2018 2018
39 13/8-2018 02/28/279 Salmon 70 Desa Lilibooy 13/8- 14/8- 14/8- 14/8-2018 14/8-2018 Neg Neg Neg 196
Tulaseket 2018 2018 2018
40 13/8-2018 02/28/280 Jodi Samson 22 Desa Hattu 13/8- 14/8- 14/8- 14/8-2018 14/8-2018 Neg Neg Neg 197
2018 2018 2018
41 13/8-2018 02/28/281 Hey Samson 17 Desa Hattu 13/8- 14/8- 14/8- 14/8-2018 14/8-2018 Neg Neg Neg 198
2018 2018 2018
42 17/8-2018 02/28/282 Edy Samson 16 Desa Hattu 17/8- 18/8- 18/8- 18/8-2018 18/8-2018 Neg Neg Neg 199
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully – September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
43 17/8-2018 02/28/283 Johana Marlissa 61 Desa Lilibooy 17/8- 18/8- 18/8- 18/8-2018 18/8-2018 Neg Neg Neg 200
2018 2018 2018
44 17/8-2018 02/28/284 Costansa 50 Desa Allang 17/8- 18/8- 18/8- 18/8-2018 18/8-2018 Neg Neg Neg 201
Ralahalu 2018 2018 2018
45 20/8-2018 02/28/285 Rubet Nussy 35 Desa Allang 20/8- 21/8- 21/8- 21/8-2018 21/8-2018 Neg Neg Neg 201
2018 2018 2018
46 20/8-2018 02/28/286 Ika Kapite 40 Desa Allang 20/8- 21/8- 21/8- 21/8-2018 21/8-2018 Neg Neg Neg 203
2018 2018 2018
47 20/8-2018 02/28/287 Quin Manuhua 25 Desa Allang 20/8- 21/8- 21/8- 21/8-2018 21/8-2018 Neg Neg Neg 204
2018 2018 2018
48 23/8-2018 02/28/288 Maria Huwae 61 Desa Allang 23/8- 24/8- 24/8- 24/8-2018 24/8-2018 Neg Neg Neg 205
2018 2018 2018
49 23/8-2018 02/28/289 Lilian Efroen 65 Desa Lilibooy 23/8- 24/8- 24/8- 24/8-2018 24/8-2018 Neg Neg Neg 206
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
50 23/8-2018 02/28/290 Wilmina 62 Desa Lilibooy 23/8- 24/8- 24/8- 24/8-2018 24/8-2018 Neg Neg Neg 207
Kardabal 2018 2018 2018
51 27/8-2018 02/28/291 Jospina Patty 76 Desa Allang 27/8- 28/8- 28/8- 28/8-2018 28/8-2018 Neg Neg Neg 208
2018 2018 2018
52 27/8-2018 02/28/292 Angelina 51 Desa Allang 27/8- 28/8- 28/8- 28/8-2018 28/8-2018 Neg Neg Neg 209
Mauwa 2018 2018 2018
53 28/8-2018 02/28/293 Yapet Manuhua 57 Desa Allang 28/8- 29/8- 29/8- 29/8-2018 29/8-2018 Neg Neg Neg 210
2018 2018 2018
54 28/8-2018 02/28/294 Orpa Sohilait 39 Desa Allang 28/8- 29/8- 29/8- 29/8-2018 29/8-2018 Neg Neg Neg 211
2018 2018 2018
55 28/8-2018 02/28/295 Paulus Sohilait 71 Desa Allang 28/8- 29/8- 29/8- 29/8-2018 29/8-2018 Neg Neg Neg 212
2018 2018 2018
56 30/8-2018 02/28/296 Yohanis 58 Desa Lilibooy 30/8- 31/8- 31/8- 31/8-2018 31/8-2018 Neg Neg Neg 213
Tulaseket 2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
57 30/8-2018 02/28/221 Arsen Sapakoli 25 Desa Allang 30/8- 31/8- 31/8- 31/8-2018 31/8-2018 Neg Neg Neg 214
2018 2018 2018
58 30/8-2018 02/28/222 Yoel Siapahelut 30 Desa Allang 30/8- 31/8- 31/8- 31/8-2018 31/8-2018 Neg Neg Neg 215
2018 2018 2018
59 30/8-2018 02/28/223 Yacoba 57 Desa Lilibooy 30/8- 31/8- 31/8- 31/8-2018 31/8-2018 Neg Neg Neg 216
Sabandar 2018 2018 2018
60 30/8-2018 02/28/224 Daniel Siaphelut 66 Desa Allang 30/8- 31/8- 31/8- 31/8-2018 31/8-2018 Neg Neg Neg 217
2018 2018 2018
61 03/9-2018 02/28/225 Fisilya Sohilait 28 Desa Allang 03/9- 04/8- 04/8- 04/8-2018 04/8-2018 Neg Neg Neg 218
2018 2018 2018
62 03/9-2018 02/28/226 Yonas Patty 23 Desa Allang 03/9- 04/8- 04/8- 04/8-2018 04/8-2018 Neg Neg Neg 219
2018 2018 2018
63 03/9-2018 02/28/227 Mardel Ririhena 32 Desa Lilibooy 03/9- 04/8- 04/8- 04/8-2018 04/8-2018 Neg Neg Neg 220
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
64 05/9-2018 02/28/228 Firgin Talahattu 30 Desa Lilibooy 05/9- 06/9- 06/9- 06/9-2018 06/9-2018 Neg Neg Neg 221
2018 2018 2018
65 07/9-2018 02/28/229 Salmon 70 Desa Lilibooy 07/9- 08/9- 08/9- 08/9-2018 08/9-2018 Neg Neg Neg 222
Tulaseket 2018 2018 2018
66 07/9-2018 02/28/230 Polpaulina 24 Desa Allang 07/9- 08/9- 08/9- 08/9-2018 08/9-2018 Neg Neg Neg 223
Hehanussa 2018 2018 2018
67 07/9-2018 02/28/231 Ferdinand 51 Desa Allang 07/9- 08/9- 08/9- 08/9-2018 08/9-2018 Neg Neg Neg 224
Sipahelut 2018 2018 2018
68 07/9-2018 02/28/232 Johan Sapakoly 73 Desa Allang 07/9- 08/9- 08/9- 08/9-2018 08/9-2018 Neg Neg Neg 225
2018 2018 2018
69 12/9-2018 02/28/233 Judith Ralahalu 69 Desa Allang 12/9- 13/9- 13/9- 13/9-2018 13/9-2018 Neg Neg Neg 226
2018 2018 2018
70 12/9-2018 02/28/234 Risart Huwae 30 Desa Allang 12/9- 13/9- 13/9- 13/9-2018 13/9-2018 Neg Neg Neg 227
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
71 14/9-2018 02/28/311 Andri Rajawane 28 Desa Hattu 14/9- 15/8- 15/8- 15/8-2018 15/8-2018 Neg Neg Neg 228
2018 2018 2018
72 14/9-2018 02/28/312 Buce Picaulima 62 Desa Hattu 14/9- 15/8- 15/8- 15/8-2018 15/8-2018 Neg Neg Neg 229
2018 2018 2018
73 14/9-2018 02/28/313 Carolina 61 Desa Hattu 14/9- 15/8- 15/8- 15/8-2018 15/8-2018 Neg Neg Neg 230
Manuputty 2018 2018 2018
74 19/8-2018 02/28/314 Sem Leunufna 28 Desa Lilibooy 19/8- 20/8- 20/8- 20/8-2018 20/8-2018 Neg Neg Neg 231
2018 2018 2018
75 19/8-2018 02/28/315 Welmina 33 Desa Lilibooy 19/8- 20/8- 20/8- 20/8-2018 20/8-2018 Neg Neg Neg 232
Tulaseket 2018 2018 2018
76 19/8-2018 02/28/316 Maria Nussy 56 Desa Lilibooy 19/8- 20/8- 20/8- 20/8-2018 20/8-2018 Neg Neg Neg 233
2018 2018 2018
77 21/9-2018 02/28/317 Maikel Makatita 36 Desa Lilibooy 21/9- 22/8- 22/8- 22/8-2018 22/8-2018 Neg Neg Neg 234
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif
FORM. TB 06
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan : Jully - September Tahun 2018

No. Umur Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis


Nama Tanggal
N Tanggal Identitas (tahun) Alamat Dahak Pengiriman Pemeriksaan No. Reg TB, Tulis` Tanggal No. Reg
Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
o Didaftar Sediaan L P Lengkap A B C Sediaan Dahak A B C Lab Pembuatan ART
suspek Diperoleh
Dahak ke Lab Kartu TB 01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
78 24/9-2018 02/28/311 Andri Rajawane 28 Desa Hattu 24/9- 25/9- 25/9- 25/9-2018 25/9-2018 Neg Neg Neg 228
2018 2018 2018
79 24/9-2018 02/28/312 Buce Picaulima 62 Desa Hattu 24/9- 25/9- 25/9- 25/9-2018 25/9-2018 Neg Neg Neg 229
2018 2018 2018
80 24/9-2018 02/28/313 Carolina 61 Desa Hattu 24/9- 25/9- 25/9- 25/9-2018 25/9-2018 Neg Neg Neg 230
Manuputty 2018 2018 2018
81 28/8-2018 02/28/314 Sem Leunufna 28 Desa Lilibooy 28/9- 29/9- 29/9- 29/9-2018 29/9-2018 Neg Neg Neg 231
2018 2018 2018
82 28/8-2018 02/28/315 Welmina 33 Desa Lilibooy 28/9- 29/9- 29/9- 29/9-2018 29/9-2018 Neg Neg Neg 232
Tulaseket 2018 2018 2018
83 28/8-2018 02/28/316 Maria Nussy 56 Desa Lilibooy 28/9- 29/9- 29/9- 29/9-2018 29/9-2018 Neg Neg Neg 233
2018 2018 2018
84 28/8-2018 02/28/317 Maikel Makatita 36 Desa Lilibooy 28/9- 29/9- 29/9- 29/9-2018 29/9-2018 Neg Neg Neg 234
2018 2018 2018

Keterangan :

o A = Slide dahak Sewaktu pertama. B = Slide dahak pagi. C = Slide dahak Sewaktu kedua
o No : Isi nomor urut Alamat digit. Dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
o Nomor Identitas Sediaan Dahak :Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negative dan 1+,2+ dsl untuk hasil positif.

A untuk dahak sewaktu pertama. B untuk dahak pagi. Dan C untuk dahak sewaktu kedua

o No Reg Laboratorium : Tulis No Register Laboratorium dan pemeriksaan tsb. (kutip dan form. TB 05 bagian bawah)
o No Reg ART : Tulis No Register ART
o Status HIV : Tulis NR = bila` Non Reatif (Negatif). RR = Repeated Reaktif (Nama x reaktif). IR = Initial Reatif (1 x reaktif). Alamat TR = Alamat x reatif