Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG

Golongan darah B
Kode diagnosa
Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Friska Furnandari
Jabatan : Dokter Puskesmas Patikraja
Alamat : Jl. Raya Notog No. 81 Patikraja

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama calon haji : Tirsan Tirtomihardjo Bin : Kartawiredja


Umur : Banyumas, 12 Juli 1960 / 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Notog Rt. 03 Rw. 06
Kecamatan Patikraja
No.Hp/Rumah : 0857281109501
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik


Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20......

Patikraja, 24 Juli 2018


Dokter pemeriksa

dr. Friska Furnandari

Keterangan :
Tensi : 110/70 mmhg
BB/TB : 50 Kg / 160 cm * Kode Diagnosa ditulis kode ICD X
dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG
Golongan darah B
Kode diagnosa
Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Friska Furnandari
Jabatan : Dokter Puskesmas Patikraja
Alamat : Jl. Raya Notog No. 81 Patikraja

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama calon haji : Achmad Djamhari Bin : Abdul Madjid


Umur : Banyumas, 28 Maret 1955
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Notog Rt. 04 Rw. 06
Kecamatan Patikraja
No.Hp/Rumah : 085728109501

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik


Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20...

Patikraja, 24 Juli 2018


Dokter pemeriksa

dr. Friska Furnandari

Keterangan :
Tensi : 130/70 mmhg
BB/TB : 55 Kg /170 Cm * Kode Diagnosa ditulis kode ICD X
dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG
Golongan darah B
Kode diagnosa
Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Meinar Triardhani
Jabatan : Dokter Puskesmas Patikraja
Alamat : Jl. Raya Notog No. 81 Patikraja

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama calon haji : Suwarti Binti : San Suwadi


Tempat/Tgl lahir : Banyumas, 02 Desember 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Seniman
Alamat : Desa Notog Rt. 03 Rw 02
Kecamatan Patikraja
No.Hp/Rumah : 085291335177

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik


Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20

Patikraja, 11 Desember 2014


Dokter pemeriksa

dr. Meinar Triardhani


NIP.19770510 200501 2 007
Keterangan :
Tensi : 130/80 mmhg
BB/TB : 72 Kg/158 Cm * Kode Diagnosa ditulis kode ICD X
dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG
Golongan darah B
Kode diagnosa
Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Sri Wahyuni
Jabatan : Dokter Puskesmas Patikraja
Alamat : Jl. Raya Notog No. 81 Patikraja

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama calon haji : Rasito Binti : Ratam Rasiarjo


Umur : Banyumas, 4 Desember 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Notog Rt. 05 Rw. 06
Kecamatan Patikraja
No.Hp/Rumah : 082136999812
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik


Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20

Patikraja, 11 Nopember 2013


Dokter pemeriksa

dr. Sri Wahyuni


NIP.19740807 200604 2 004

Keterangan :
Tensi : 120/80 mmhg
BB/TB : 56 Kg / 155 cm * Kode Diagnosa ditulis kode ICD X
dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG
Golongan darah O
Kode diagnosa
Z O O

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Galuh Sintia dena
Jabatan : Dokter Puskesmas Patikraja
Alamat : Jl. Raya Notog No. 81 Patikraja

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama calon haji : Eni Purwati Binti : Samingun


Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kedungwuluh Lor Rt. 01 Rw. 02
Kecamatan Patikraja
No.Hp/Rumah : 085726016968
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik


Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 20......

Patikraja, 10 September 2018


Dokter pemeriksa

dr. Galuh Sintia Dena

Keterangan :
Tensi : 130/80 mmhg
BB/TB : 50 Kg / 155 cm * Kode Diagnosa ditulis kode ICD X
dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran ( BPS ) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas