Anda di halaman 1dari 20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Diabetes Melitus
Menurut International Diabetes Federation-6 (IDF-6) tahun 2013, Diabetes
Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik tubuh
tidak dapat menghasilkan cukup dari hormon insulin atau tidak dapat menggunakan
insulin secara efektif. Insulin bertindak sebagai kunci yang memungkinkan sel-sel
tubuh mengambil glukosa dan menggunakannya sebagai energy.11
Diabetes Melitus (DM) tipe II adalah hasil dari gabungan resistensi insulin
dan sekresi insulin yang tidak adekuat, yang menyebabkan predominan resistensi
insulin sampai dengan predominan kerusakan sel β. Kerusakan sel β yang ada bukan
suatu autoimmune mediated.12
Diabetes Melitus disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel-sel β
pulau Langerhans. Jenis Juvenilis (usia muda) disebabkan oleh predisposisi herediter
terhadap perkembangan antibodi yang merusak sel-sel β atau degenerasi sel-sel β.
Diabetes jenis awitan maturitas disebabkan oleh degenerasi sel-sel β akibat penuaan
dan akibat kegemukan/ obesitas. Tipe ini jelas disebabkan oleh degenerasi sel-sel β
sebagai akibat penuaan yang cepat pada orang yang rentan dan orang yang obesitas
diperlukan insulin dalam jumlah besar untuk pengolahan metabolisme dibandingkan
dengan orang normal. Faktor lain yang dapat berperan adalah: kelainan genetik, usia,
gaya hidup stres, pola makan yang salah dan infeksi.13
Pada pasien DM tipe II mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala
apapun, dan diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan
melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut
mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak
mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolut
namun hanya relatif. Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk
menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan pasientidak berespons
terhadap terapi diet, atau terhadap obat-obat hipoglikemi oral mungkin diperlukan

4
terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya
memperlihatkan kehilangan sensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin pasien
sendiri mungkin berkurang, normal atau malahan tinggi, tetapi tidak memadai untuk
mempertahankan kadar glukosa normal. Penderita juga resisten terhadap insulin
eksogen.26

2.2 Tuberkulosis Paru


Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru termasuk suatu pneumonia,
yaitu pneumonia yang disebabkan oleh M.tuberculosis. Tuberkulosis paru mencakup
80% dari keseluruhan kejadian penyakit TB, sedangkan 20% selebihnya merupakan
TB ekstrapulmoner.14
Penyebab TB adalah Mycobacterium tuberculosis yang mempunyai ukuran
panjang 0,5-4 mikron dan lebar 0,3-0,6 mikron dengan bentuk batang tipis, kurus,
dan agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai selubung, tetapi mempunyai
lapisan luar yang tebal. Bakteri TB akan mati dengan pemanasan 1000C selama 5-10
menit atau 600C selama 30 menit. Bakteri juga dapat mati dengan alkohol 70-95%
selama 15-30 detik.14 Bakteri TB dapat tumbuh optimal pada suhu 370C dengan
tingkat pH optimal berkisar 6,4-7. Dinding bakteri terdiri dari asam lemak (lipid),
peptidoglikan, dan arabinomannam. Lipid inilah yang membuat bakteri lebih tahan
terhadap asam sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan lebih tahan terhadap
gangguan kimia dan fisis.14
Keluhan pada penderita TB paru dapat dibagi menjadi gejala lokal di paru
dan keluhan pada seluruh tubuh secara umum.
a. Batuk
Gejala batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Biasanya batuknya ringan sehingga dianggap batuk biasa atau
akibat rokok. Proses yang paling ringan ini menyebabkan sekret akan
terkumpul pada waktu penderita tidur dan dikeluarkan saat penderita bangun

5
pagi hari. Bila proses destruksi berlanjut, sekret dikeluarkan terus menerus
sehingga batuk menjadi lebih dalam dan sangat mengganggu penderita pada
waktu siang maupun malam hari. Bila yang terkena trakea dan atau bronkus,
batuk akan terdengar sangat keras, lebih sering atau terdengar berulang-ulang
(paroksismal). Bila laring yang terserang, batuk terdengar sebagai hollow
sounding cough, yaitu batuk tanpa tenaga dan disertai suara serak
b. Batuk Darah
Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis atau bercak-bercak
darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat
banyak (profus). Batuk darah jarang merupakan tanda permulaan dari
penyakit TB atau initial symptom karena batuk darah merupakan tanda telah
terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas.
Batuk darah pada pemerisaan radiologis tanpak ada kelainan. Sering kali
darah yang dibatukkan pada penyakit TB bercampur dahak yang mengandung
basil tahan asam. Batuk darah juga dapat terjadi pada TB yang sudah sembuh
karena robekan jaringan paru atau darah berasal dari bronkiektasis yang
merupakan salah satu penyulit TB paru. Pada saat seperti ini dahak tidak
mengandung basil tahan asam (negatif) (Alsagaff dan Abdul, 2006).
c. Nyeri Dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri
bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan di daerah
aksila, di ujung skapula atau tempat-tempat lain) (Alsagaff dan Abdul, 2006).
d. Sesak Napas
Sesak napas pada TB disebabkan oleh penyakit yang luas pada paru atau oleh
penggumpalan cairan di rongga pleura sebagai komplikasi TB Paru. Penderita
yang sesak napas sering mengalami demam dan berat badan turun
e. Demam
Merupakan gejala paling sering dijumpai dan paling penting. Sering kali
panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan

6
meningkat atau menjadi lebih tinggi bila proses berkembang menjadi
progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka terasa
panas.
f. Menggigil
Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti
pengeluaran panas dengan kecepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai
suatu reaksi umum yang lebih erat.
g. Keringat Malam
Keringat malam bukan gejala yang patognomonis untuk penyakit TB paru
Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada
orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini.
Nausea, takikardi dan sakit kepala timbul bila ada panas.
h. Gangguan Menstruasi
Hasil penelitian Indra di Kabupaten Purbalingga tahun 2001 dengan
menggunakan penelitian explanatory dengan pendekatan cross sectional
menyatakan bahwa status gizi yang tidak normal merupakan salah satu
penyebab terjadinya gangguan siklus menstruasi. Status gizi yang buruk
menyebabkan meningkatnya kasus penyakit TB karena daya tahan tubuh yang
rendah. Oleh sebab itu gangguan menstruasi sering terjadi bila proses TB paru
sudah lanjut.
i. Anoreksia
Anoreksia yaitu tidak selera makan dan penurunan berat badan merupakan
manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila
proses progresif. Rendahnya asupan makanan yang disebabkan oleh
anoreksia, menyebabkan peningkatan metabolisme energi dan protein dan
utilisasi dalam tubuh. Asupan yang tidak kuat menimbulkan pemakaian
cadangan energi tubuh yang berlebihan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis
dan mengakibatkan terjadinya penurunan berat badan dan kelainan biokimia
tubuh

7
j. Lemah Badan
sehari-hari yang kurang menyenangkan. Oleh sebab itu harus dianalisa dengan
baik apabila dijumpai perubahan sikap dan tempramen, perhatian penderita
berkurang atau menurun pada pekerjaan, penderita yang kelihatan neurotic.27

2.3 Resiko Tuberkulosis Pada Diabbetes Mellitus


Jumlah penyakit tidak menular tercatat sebesar 47% dari seluruh beban
penyakit yang ada di negara berkembang pada tahun 1990 sedangkan penyakit
menular masih menempati urutan pertama sebagai masalah di bidang kesehatan,
namun pada tahun 2020 akan terjadi kondisi sebaliknya yaitu persentase penyakit
tidak menular diperkirakan akan meningkat menjadi sebesar 69%. Meningkatnya
industrialisasi dan urbanisasi menyebabkan meningkatnya angka obesitas dan
diabetes. Pada tahun 2000 terdapat sekitar 171 juta orang yang menderita diabetes
yang jumlahnya akan terus meningkat menjadi 366 – 440 juta di tahun 2030, tiga
perempat dari jumlah penderita diabetes tersebut hidup di negara berkembang.
Sementara itu TB masih menjadi penyakit dengan angka kematian yang tinggi,
terdapatnya komorbid seperti diabetes menyebabkan penatalaksanaan dan kontrol
penyakit TB menjadi sulit. Beberapa penelitian menemukan bahwa kombinasi
penyakit TB dan DM sering ditemukan baik di negara berkembang maupun di negara
maju.16
Tahun 1934, Root melakukan penelitian tentang Tuberculosis (TB) dan
Diabetes Mellitus (DM) menemukan bahwa kejadian TB pada orang dewasa dengan
DM ternyata banyak ditemukan dari yang diperkirakan serta risiko untuk terkena TB
sangat tinggi pada penderita DM anak-anak dan remaja. Penyakit TB ini lebih sering
ditemukan pada penderita DM dengan kontrol glikemik yang buruk. Root juga
menyatakan bahwa pada pertengahan abad ke-19, pasien DM yang bisa lolos dari
koma diabetikum pada akhirnya akan meninggal karena penyakit TB. Penelitian yang
dilakukan di Philadelphia pada tahun 1952 mengungkapkan bahwa dari 3.106
penderita DM terdapat sekitar 8,4% yang menderita TB paru dibandingkan dengan

8
4,3% penderita TB dari 71767 orang tanpa DM. Tuberkulosis lebih banyak muncul
pada penderita DM yang telah memiliki penyakit DM selama lebih dari 10 tahun
yaitu sekitar 17% dibandingkan penderita DM kurang dari 10 tahun yaitu hanya
sekitar 5% saja yang menderita TB.16

2.4 Patofisiologi
2.4.1 Gangguan Fungsi Imun Pada Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan
penurunan sistem imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan
netrofil pada pasien DM yang disertai dengan penurunan jumlah T helper 1 (Th1) dan
penurunan produksi mediator inflamasi seperti TNF α, IL-1β serta IL-6. Limfosit Th1
mempunyai peranan penting untuk mengontrol dan menghambat pertumbuhan basil
M.tb, sehingga terdapatnya penurunan pada jumlah maupun fungsi limfosit T secara
primer akan bertanggungjawab terhadap timbulnya kerentanan pasien DM untuk
terkena TB. Fungsi makrofag juga mengalami gangguan yang ditandai dengan
ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species, fungsi kemotaksis dan
fagositik yang menurun. Infeksi oleh basil tuberkel akan menyebabkan gangguan
yang lebih lanjut pada sitokin, makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8.
Keseimbangan antara sel limfosit T CD4 dan CD8 memainkan peranan penting dalam
mengatur pertahanan tubuh melawan mikobakteri dan menentukan kecepatan regresi
pada TB aktif.16

Tabel 1. Gangguan Fungsi Imun dan Fisiologis Paru Penderita DM

9
Kelainan fungsi imunologi paru pada Disfungsi fisiologis paru pada DM
DM
Gangguan kemotaksis, perlengketan, Reaktifitas bronkial berkurang
fagositosis dan mikrobisida
polimorfonuklear

Penurunan monosit perifer dengan Penurunan elastic recoil dan volume


gangguan fagositosis paru

Buruknya fungsi transformasi sel blast Penurunan kapasitas difusi


menjadi limfosit

Cacat fungsi opsonisasi C3. Sumbatan mukus pada saluran napas

Penurunan respons ventilasi terhadap


hipoksemia
Diabetes melitus dianggap oleh WHO sebagai suatu penyakit imunodefisiensi
sekunder yang karakteristik oleh adanya resolusi bila kausa yang mendasarinya
dieliminasi, perlangsungan lebih lama dan lebih berat serta infeksi sering rekuren,
gangguan salah satu respon imun biasanya granulosit PMN dan atau aktifitas subset
limfosit. Bila mengenai PMN maka manifestasi kemotaksis dan fagositosis
terganggu. Leukosit PMN ditarik ketempat infeksi oleh substansi kemotaksis yang
disekresikan oleh mikroorganisme dan oleh aktifasi komplemen dan faktor faktor
yang diindus secara lokal oleh PMN. Pada penelitian in vitro sel sel pasien DM
mempunyai kemotaksis yang menurun, terutama pada keadaan DM yang tidak
terkontrol. Fagositosis pada DM juga terganggu dikaitkan dengan defek intrinsik dari
PMN. Hiperglikemia juga berkaitan dengan killing activity dari enzim lisosom yang

10
menurun. Normalisasi kadar glukosa darah akan segera meningkatkan aktifitas
membunuh dalam 48 jam.17
2.4.2 Hiperglikemia akibat Tuberculosis
Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Alisjahbana dkk. menemukan
13% pasien TB ternyata memiliki DM, jumlah ini lebih besar bila dibandingkan
kontrol tanpa TB dengan usia dan jenis kelamin yang sama yaitu hanya sebesar 3,2%
yang memiliki DM, dari 13% pasien tersebut ternyata 60% didiagnosis sebagai pasien
DM baru. Penelitian di Nigeria juga mendapatkan hasil bahwa pada pasien TB yang
disertai dengan gangguan toleransi glukosa ternyata setelah 3 bulan diberikan
pengobatan TB hasil tes toleransi glukosa kembali normal. Penelitian di Tanzania
pada 506 pasien TB paru dengan sputum bakteri tahan asam (BTA) positif, 9 di
antaranya diketahui menderita DM. Diabetes mellitus yang didiagnosis melalui tes
toleransi glukosa oral (TTGO) pada 11 pasien TB tambahan memberikan peningkatan
pada prevalens DM menjadi 4%. Gangguan toleransi glukosa (GTG) terdapat pada 82
pasien (16,2%). Sebagai perbandingan survei TTGO serupa yang dilakukan Guptan
dan Shah pada suatu komunitas mendapatkan prevalens DM hanya sebesar 0,9% dan
GTG sebesar 8,8%. Gangguan toleransi glukosa pada TB jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan DM. Walaupun GTG dapat kembali normal pada sejumlah
besar kasus TB dengan kemoterapi yang efektif, namun persentase yang lebih tinggi
pada GTG adalah signifikan karena menurut National Diabetes Data Group dari
National Institutes of Health 1-5 persen dari pasien dengan GTG dapat berkembang
menjadi DM setiap tahunnya. Data-data yang telah ditemukan di atas menekankan
pentingnya dilakukan uji penapisan DM pada pasien TB.16
Pada umumnya efek hiperglikemia memudahkan pasien DM terkena infeksi.
Hal ini disebabkan karena hiperglikemia mengganggu fungsi neutrofil dan monosit
(makrofag) termasuk kemotaksis, perlengketan, fagositosis dan mikroorganisme yang
terbunuh dalam intraselular. Hal inilah menjadi salah satu penyebab meningkatnya
kepekaan pasien DM terhadap infeksi.17

11
2.4.3 Intoleransi Glukosa Pada Tuberculosis
Terdapatnya kondisi seperti stres akut merupakan penyebab penting pada
perkembangan GTG. Demam, inaktifitas yang berlarut-larut dan malnutrisi dapat
merangsang hormon stres seperti: epinefrin, glukagon, kortisol dan hormon
pertumbuhan yang bekerja secara sinergis meningkatkan kadar gula darah lebih dari
200 mg%. Kadar plasma IL-1 dan TNF α juga meningkat pada penyakit berat yang
dapat merangsang sekresi hormon anti-insulin. Usia, penyakit komorbid dan alkohol
juga dapat mempengaruhi respons inang. Kadar serum hormon adrenokortiko-tropin,
kortisol dan T3 ditemukan menurun pada pasien TB, kelainan ini menyebabkan
kemampuan respons inang terhadap stress menjadi terganggu.16
Fungsi endokrin pankreas dapat mengalami gangguan pada kasus TB yang
berat dan ternyata insidens pankreatitis kronis yang disertai dengan kalsifikasi lebih
tinggi pada kasus DM dengan TB, mendorong suatu keadaan defisiensi insulin
absolut. Kelompok protein transporter asam lemak yang terdapat pada basil tuberkel
kemungkinan dapat menyebabkan disregulasi homeostasis energi pada penyakit TB.
Gen protein transporter asam lemak dari mikobakterium yang diekspresikan pada
hepatosit mamalia dapat meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang. Asam
lemak rantai panjang merupakan sumber energi penting pada sebagian besar
organisme serta berfungsi pula sebagai hormon darah yang mengatur berbagai fungsi
penting seperti metabolisme glukosa di hepar. Pada pasien TB terdapat gangguan
metabolisme lipid tersebut.16
2.4.4 Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis
Seorang ahli patologi Dr. Phillip Schwarz membuat hipotesis bahwa TB
dapat menyebabkan DM karena terdapat amiloidosis pada pankreas. Otopsi yang
dilakukan pada 331 kasus amiloid berusia 16-87 tahun, Schwartz menemukan lesi TB
yang berasal dari infeksi TB saat anak-anak dan 224 kasus diantaranya terdapat
amiloidosis pankreas. Sebagian besar pasien yang diotopsi tersebut didiagnosis DM
sebelum kematiannya sehingga diduga amiloidosis pada sel-sel langerhans pankreas
tersebut yang menyebabkan DM. Menurut Schwartz sebagian besar kasus amiloidosis

12
pada pankreas yang menyebabkan DM harus dianggap sebagai kelainan imunologi
yang disebabkan TB. Diabetes mudah ditemukan dengan uji laboratorium rutin,
namun TB tidak mudah untuk ditemukan sehingga proses kerusakan tersebut
berlangsung secara tersembunyi yang memerlukan waktu bertahun-tahun sampai
kelainan tersebut ditemukan.16
Schwartz menjelaskan terdapat dua mekanisme TB dapat menyerang pankreas
yaitu melalui reaksi imunobiologi toksik-alergi sebagai respon terhadap TB sistemik
yang disebut sebagai pankreatitis, mikroba menyerang pankreas melalui toksin M.tb
dan produk-produk inflamasinya dalam peredaran darah sehingga meningkatkan
kerentanan inflamasi (reaksi hipersensitivitas) dan menimbulkan amiloidosis.
Schwartz mengakui fakta bahwa mikroba tidak perlu selalu ditemukan dalam jaringan
pankreas akan membingungkan para ilmuwan untuk generasi mendatang karena
mereka akan menduga bahwa amiloidosis ini adalah suatu penyakit autoimun akibat
ketidakmampuan untuk mengenali infeksi TB tersebut.16
Mekanisme yang lain dan lebih sedikit kemungkinan terjadinya yaitu
serangan mikobakteri secara langsung ke organ pankreas melalui penyebaran tuberkel
bakteri dalam darah maupun melalui penetrasi jaringan perkejuan kelenjar getah
bening abdominal yang ada disekitar pankreas. Sel-sel langhans dan epiteloid,
merupakan tanda infeksi pada infeksi TB, biasanya tidak ditemukan pada jaringan
pakreas, namun terjadinya perkejuan dapat mendorong timbulnya kalsifikasi dan
amiloidosis pada pankreas. Lazarus dan Folk melaporkan bahwa ketika pankreas
mengalami kalsifikasi maka terdapat 23-50% insidens DM.16

2.5 Faktor-Faktor yang berhubungan Terjadinya Tuberkulosis Paru Pada


Pasien Diabetes Mellitus
1. Faktor Umur
Sebagaimana telah dibahas sebelumnya bahwa pada penderita diabetes
mellitus terdapat kondisi hiperglikemia akan dapat menjadi predisposisi kerusakan
pada fungsi monosit-makrofag. Di sisi lain Danusantoso (1999) menyatakan proses

13
penuaan dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada sistem pernapasan yang
mengakibatkan penurunan fungsi paru, berupa: penurunan kekuatan dan kekakuan
pada otot pernapasan, menurunnya aktivitas silia, berkurangnya elastisitas paru dan
reflek batuk juga akan menurun. Maka kondisi umur tua dan diabetes mellitus,
keduanya akan sama-sama memperlemah sistem pertahanan tubuh dan hal ini juga
diperkuat oleh Lakshmi dan Murthy, 1999 menyatakan bahwa umur pasien dan
derajat diabetes mellitus merupakan faktor yang signifikan menyokong terjadinya
infeksi tuberkulosis. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa semakin tua umur
seorang penderita, maka keampuhan sistem imunitas tubuhnya akan semakin
berkurang.18
2. Faktor Jenis Kelamin
Menurut Azwar (1999) kondisi perbedaan jenis kelamin juga mempengaruhi
penyebaran suatu masalah kesehatan, diantaranya terdapatnya perbedaan kebiasaan
hidup antara wanita dan pria. Kaum pria lebih banyak yang merokok daripada kaum
wanita. Selanjutnya terdapat perbedaan tingkat kesadaran berobat antara wanita dan
pria. Pada umumnya kaum wanita lebih memiliki kesadaran yang baik untuk berobat
daripada kaum pria. Hal yang tak kalah pentingnya adalah terdapatnya perbedaan
macam pekerjaan, karena memang kaum pria yang lebih banyak bekerja.
Guptan dan Shah (2000) melaporkan bahwa perbandingan angka kejadian
tuberkulosis paru pada penderita diabetes mellitus untuk pria dan wanita masing-
masing adalah 10% dan 8,7%. Maka dengan demikian angka kejadian tuberkulosis
paru lebih tinggi pada penderita diabetes mellitus laki-laki daripada wanita.18
3. Faktor Pengetahuan
Secara umum Yunus dkk (1992) menyatakan bahwa faktor pengetahuan yang
kurang dari masyarakat merupakan salah satu faktor yang menyebabkan tingginya
angka kesakitan dan kematian akibat penyakit tuberkulosis paru di Indonesia.18
4. Faktor Pekerjaan
Notoatmodjo (1997) menyatakan bahwa jenis pekerjaan dapat berperan di
dalam timbulnya penyakit melalui beberapa jalan, meliputi faktor lingkungan

14
lingkungan pekerjaan, stress kerja, aktivitas pekerjaan, dan kerumunan dalam suatu
tempat pekerjaan akan dapat terjadi proses penularan penyakit di antara para
pekerja.18
5. Faktor Sosial Ekonomi
Aditama (1990) menyatakan akibat status sosial ekonomi yang rendah, maka
seseorang akan sulit untuk menjangkau fasilitas kesehatan, tidak mampu membeli
obat-obatan, tidak dapat memperoleh pendidikan yang tinggi, serta tidak mempunyai
tempat tinggal yang layak. Sementara Yunus dkk (1992) juga menyatakan bahwa
kemiskinan mengharuskan bekerja keras (secara fisik), sehingga akan menurunkan
daya tahan tubuh.18
6. Faktor Malnutrisi
Kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes mellitus adalah faktor
malnutrisi, maka pada semua kasus diabetes mellitus terdapat beberapa derajat
malnutrisi akibat defek pada metabolisme.18
7. Faktor Lama Penyakit
Boucot dkk (1952 dikutip dalam Rom & Garay, 2004) juga menyatakan
bahwa terdapat peningkatan penyakit tuberkulosis paru pada pasien yang telah
menderita diabetes mellitus lebih dari 10 tahun.18

2.6 Manifestasi Klinis TB Paru dan Pasien DM


Guptan dan Shah (2000) menyatakan bahwa gejala penyakit diabetes
mellitus yang disertai oleh tuberkulosis paru penyakit akan saling menutupi, di
antaranya pada kedua penyakit tersebut secara bersamaan terdapat penurunan berat
badan, kehilangan nafsu makan dan kelelahan umum. Lebih lanjut Guptan dan Shah
(2000) menyatakan bahwa kondisi ini lebih umum terjadi pada usia di atas 40 tahun
dan pria memiliki resiko yang agak lebih besar dari pada wanita. Pasien tuberkulosis
paru yang menderita diabetes mellitus memiliki kondisi klinik yang lebih berat
sewaktu terjadinya onset penyakit, apalagi dengan derajat keterlibatan dan kerusakan
paru yang lebih besar.18

15
2.7. Gambaran Radiologi Pasien TB PARU - DM
Gambaran radiologi pasien TB ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya
lama sakit dan status imunologi pasien. Pada tahun 1927, Sosman dan Steidl
melaporkan bahwa pada sebagian besar pasien TB-DM memiliki pola radiologi
khusus yang terdiri dari konfluen, kavitas, dan lesi berbentuk baji menyebar dari hilus
menuju bagian tepi, terutama pada zona bagian bawah paru, sementara pada pasien
TB non DM lesi biasanya berupa infiltrat di lobus atas paru. Penelitian yang
dilakukan di Pakistan oleh Jabbar, dkk pada 173 pasien TB-DM mendapatkan
gambaran radiologi sebagian besar melibatkan lapang bawah paru yaitu sebanyak
36%, lesi bilateral didapatkan pada 47% pasien, efusi pleura sebanyak 32% pasien.
Lesi juga disertai dengan kavitas yang secara signifikan lebih sering ditemukan pada
laki-laki sebanyak 32% dibandingkan dengan perempuan sebanyak 15%.16
Anand dkk. meneliti gambaran radiologi 50 pasien TB paru dengan DM
menemukan bahwa 84% terdapat lesi TB di bagian lapang bawah paru, lebih banyak
dibandingkan dengan lesi yang terdapat di lapang atas paru yang hanya sebesar 16%.
Lesi bilateral sebanyak 32%, 20% pasien terdapat kavitas pada paru dengan sebagian
besar letak kavitas terdapat di lapang bawah paru yaitu 80%, lesi nodular ditemukan
pada 36% pasien dan lesi eksudatif pada 36% pasien. Mereka menyimpulkan bahwa
gambaran radiologis pasien TB paru dengan DM cenderung atipikal oleh karena itu
bila menemukan pasien DM dengan gambaran lesi di lapang bawah paru harus
dipikirkan kemungkinan infeksi TB sehingga dapat dilakukan diagnosis serta
penanganan yang tepat.16
Pada beberapa penelitian yang lain juga ditemukan gambaran radiologis yang
umum ditemukan pada pasien TB-DM adalah berupa lesi yang mengenai banyak
lobus serta kavitas multipel. Individu usia tua cenderung mengalami lesi di lobus
bawah paru, kemungkinan hal ini disebabkan karena terjadi perubahan tekanan
oksigen alveolar di lobus bawah paru yang disebabkan oleh pengaruh usia atau
penyakit DM.1

16
Gambaran Radiologi pada pasien TB dengan Diabetes Mellitus 20

2.8 Penatalaksanaan
2.8.1. Interaksi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan Obat Hipoglikemia Oral
(OHO)
Terdapat interaksi obat antara OAT dengan OHO, selain itu toksisitas obat
juga harus dipertimbangkan ketika memberikan terapi secara bersamaan pada TB-
DM. Pasien TB-DM juga memperlihatkan respon terapi yang lebih lambat terhadap
OAT bila dibandingkan dengan pasien non DM. Rifampisin merupakan suatu zat
yang bersifat inducer kuat terhadap enzim mikrosomal hepar yang terlibat dalam
metabolisme suatu zat termasuk enzim sitokrom P450. Induksi pada enzim-enzim
tersebut menyebabkan peningkatan metabolisme obat-obatan lain yang diberikan
bersamaan dengan rifampisin sehingga mengurangi efek pengobatan yang
diharapkan. Rifampisin dapat menurunkan kadar OHO dalam darah pada golongan
sulfonilurea (gliklazid, gliburide, glpizide dan glimepirid) dan biguanid.16

17
Penurunan kadar OHO dalam darah yang disebabkan oleh rifampisin besarnya
bervariasi antara 20-70%. Takayasu dkk. mengamati bahwa rifampisin menginduksi
hiperglikemia fase awal yang dihubungkan dengan peningkatan penyerapan di usus,
namun tidak ada kasus diabetes yang nyata dan dia berpendapat bahwa rifampisin
tidak diabetogenik. Efek rifampisin secara langsung maupun tidak langsung terhadap
kontrol glikemik menyebabkan perlunya monitoring kadar gula disertai dengan
penyesuaian dosis OHO terutama pada pasien TB-DM. Isoniasid (INH) dapat
menyebabkan toksisitas berupa neuropati perifer yang dapat memperburuk atau
menyerupai neuropati diabetik, sehingga harus diberikan suplemen vitamin B6 atau
piridoksin selama pengobatan TB pada pasien DM. Obat anti TB lain sangat jarang
mengganggu kadar gula darah. Dosis tinggi INH mungkin dapat menyebabkan
hiperglikemia dan pada kasus yang jarang DM mungkin menjadi sulit untuk dikontrol
pada pasien yang menggunakan Pirazinamid.16
Diabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada
farmakokinetik OAT mengakibatkan peningkatan risiko gagal pengobatan pada
pasien TB-DM. Diabetes mellitus mempunyai efek negatif terhadap pengobatan TB
terutama pada pasien-pasien DM dengan kontrol glikemik yang buruk sehingga
angka kegagalan dan kekambuhan TB lebih tinggi dibandingkan dengan pasien TB
non DM. Terdapatnya DM, berat badan yang lebih besar dan kadar glukosa darah
yang tinggi menyebabkan rendahnya konsentrasi rifampin plasma. Penelitian Nijland
dkk. mendapatkan kadar rifampisin plasma 53% lebih rendah pada pasien TB-DM
dibandingkan dengan pasien TB non DM. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien
TB-DM yang lebih berat memerlukan dosis rifampin yang lebih besar dan kontrol
glikemik yang lebih baik untuk meningkatkan konsentrasi obat dalam plasma.
Diabetes melitus juga dapat menyebabkan perubahan penyerapan obat oral,
penurunan ikatan protein dengan obat, insufisiensi ginjal, perlemakan hati dan
gangguan bersihan obat.16

18
2.8.2. Prinsip Pengobatan TB – DM
Pengobatan DM pada TB paru meliputi pengobatan terhadap DM-nya dan
pengobatan terhadap TB parunya. Pengobatan DM adalah sama saja pengobatan DM
pada umumnya yang meliputi perencanaan makan/diet, anti diabetes oral maupun
insulin. Perencanaan makan selain untuk menormalkan kadar glukosa darah, juga
untuk mengembalikan berat badan ke BB ideal.17
Sebagai petunjuk atau guidellines untuk pengelolaan DM selama infeksi
adalah sebagai berikut: pada pasien yang berobat jalan tindakan adalah monitor kadar
glukosa plasma sekurang-kurangnya 4 jam terakhir, pada pasien yang sudah
mendapat insulin, dosis insulin ditingkatkan untuk mengantisipasi hiperglikemia
persisten, pertahankan asupan cairan, kendalikan DM seoptimal mungkin kadar GDP
80-109 mg/dl, GD2PP 0-144 mg/dl, HbA1c <6,5, kolesterol total <200 mg/dl, LDL
<100 mg/dl, HDL > 45 mg/dl, Tg < 150 mg/dl, IMT 18,5-23 dan Td <130/80 mmHg.
Awasi bila timbul muntah-muntah atau terjadi hiperglikemia berat atau hipoglikemia
dan tindaki segera. Pada pasien rawat inap tindakan adalah monitor kadar glukosa
plasma 4 jam terakhir, tingkatkan dosis insulin untuk mengatasi hiperglikemia bila
perlu berikan insulin IV atau tetes. Pada pasien yang memakai obat hiperglikemia
oral pertimbangkan untuk mengganti atau menambah dosis insulin, pertahankan
hidrasi dan pemberian cairan intravena bila diperlukan.17
Pengobatan TB-DM meliputi pengobatan terhadap DM dan pengobatan TB
paru secara bersamaan. Terdapat beberapa prinsip dalam penatalaksaan pasien TB-
DM, yaitu :
1. Paduan OAT (obat anti TB) pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan
syarat kadar gula darah terkontrol.
2. Pasien DM dengan kontrol glikemik yang buruk harus dirawat untuk
menstabilkan kadar gula darahnya dan pengobatan harus dilanjutkan selama 9
bulan.
3. Insulin sebaiknya digunakan untuk mengontrol kadar gula darah.

19
4. Obat hipoglikemi oral hanya digunakan pada kasus DM ringan karena terdapat
interaksi Rifampisin dengan OHO golongan sulfonilurea sehingga dosisnya harus
dinaikkan.
5. Keseimbangan glikemik harus tercapai karena penting untuk keberhasilan terapi
OAT. Target yang harus dicapai yaitu kadar gula darah puasa <120 mg% dan
HbA1c <7%.
6. Kemoterapi yang efektif dan baik sangatlah penting, lakukan monitoring terhadap
efek samping obat terutama efek samping terhadap hepar dan system saraf.
Pertimbangkan penggunaan piridoksin pada pemberian INH terutama untuk
pasien dengan neuropati perifer.
7. Hati-hati memberikan terapi etambutol sehubungan efek sampingnya pada mata,
karena penyandang DM juga sering terjadi komplikasi pada mata.
8. Penanganan penyakit komorbid, malnutrisi dan rehabilitasi pada alkoholisme
harus dilakukan.
9. Berikan terapi suportif secara aktif pada pasien DM.16,17
2.8.3. Pemberian insulin pada pasien tuberkulosis dengan diabetes melitus
Pengobatan pasien ini dengan menggunakan insulin karena; pertama, efek
rifampisin terhadap obat hipoglikemik oral dimana rifampisin dapat mempercepat
metabolisme obat-obat anti diabetik oral, menginaktifasi sulfonilurea dan
meningkatkan kebutuhan insulin. Sebaliknya INH dapat mengganggu absorpsi
karbohidrat di usus dan bekerja antagonis dengan sulfonilurea. Walaupun jarang, INH
dapat menyebabkan pankreatitis, menghambat efek metformin pada absorbsi glukosa
diusus, mengganggu absorpsi karbohidrat di usus dan bekerja antagonis dengan
sulfonilurea. Kedua; Pemberian sulfonilurea pada DM dengan TB paru adalah
kontraindikasi karena TB dianggap penyakit dengan infeksi serius yang intercurrent.
Sedang biguanid tidak diberikan karena pada umumnya TB paru mempunyai keluhan
nafsu makan menurun, BB menurun dan adanya malabsorbsi glukosa, dan ketiga;
terdapatnya indikasi penggunaan insulin.17

20
Penatalaksanaan DM pada TB harus agresif, karena kontrol glikemik yang
optimal memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Terapi insulin harus segera
dimulai dengan menggunakan regimen basal bolus atau insulin premixed. The
American Association of Clinical Endocrinology merekomendasikan penggunaan
insulin analog atau insulin modern karena lebih sedikit menyebabkan hipoglikemia,
penggunaan insulin manusia tidak dianjurkan. Kebutuhan insulin pada awal penyakit
biasanya tinggi namun akan menurun kemudian seiring dengan tercapainya koreksi
glukotoksisitas dan terkontrolnya infeksi. Rasionalisasi penggunaan insulin pada DM
tipe 2 yang disertai TB aktif adalah :16
1. Infeksi TB yang berat.
2. Hilangnya jaringan dan fungsi pancreas seperti pada TB pancreas atau defisiensi
endokrin pankreas.
3. Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi serta kebutuhan akan efek anabolic.
4. Terdapat interaksi antara OHO dan OAT.
5. Terdapatnya penyakit hepar yang menyertai menghambat penggunaan OHO.16

2.9 Hubungan Diabetes Mellitus Tipe II dengan Tuberkulosis Paru


Tuberkulosis paru merupakan salah satu faktor risiko tersering pada pasien
Diabetes melitus (DM). Saat ini, prevalensi terjadinya TB paru meningkat seiring
dengan peningkatan prevalensi pasien DM tipe II. Frekuensi DM tipe II pada pasien
TB dilaporkan sekitar 10-15% dan prevalensi penyakit infeksi ini 2-5 kali lebih tinggi
pada pasien diabetes dibandingkan dengan kontrol yang non-diabetes. Hubungan DM
tipe II dengan TB paru pertama kali dilaporkan oleh Avicenna pada abad ke XI yaitu
TB paru merupakan penyebab kematian utama penderita DM tipe II. Pada otopsi
postmortem penderita DM tipe II ternyata didapatkan 50% nya juga menderita TB
paru.
Pada awal abad 20 ketoasidosis diabetikum dan TB paru dianggap menjadi
penyebab kematian pada penderita DM tipe II tapi setelah ditemukannya insulin maka
terjadi penurunan angka kematian akibat kedua penyakit tersebut. Kejadian infeksi

21
paru pada penderita DM tipe II merupakan kegagalan sistem pertahanan tubuh, dalam
hal ini paru mengalami gangguan fungsi pada epitel pernafasan dan juga motilitas
silia. Gangguan fungsi dari endotel kapiler vaskular paru, kekakuan korpus sel darah
merah, perubahan kurva disosiasi oksigen akibat kondisi hiperglikemia yang lama
menjadi faktor kegagalan mekanisme pertahanan melawan infeksi. Selain itu dapat
juga disebabkan oleh adanya gangguan sistem imun pada penderita DM tipe II,
peningkatan daya lekat bakteri Mycobacterium tuberculosis pada sel penderita DM
tipe II, adanya komplikasi mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati, dan
banyaknya intervensi medis pada pasien DM tipe II.20
Terjadinya keadaan hiperglikemia pada penderita DM tipe II menciptakan
lingkungan yang mendukung untuk tumbuh dan berkembangnya bakteri
Mycobacterium tuberculosis, beberapa peneliti juga menyatakan bahwa fungsi
perlindungan sel yang berkurang meningkatkan kemungkinan timbulnya infeksi
ditambah meningkatnya kadar gliserol dan nitrogen yang menjadi faktor pertumbuhan
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyebab lain meningkatnya risiko TB paru
pada penderita DM tipe II adalah terganggunya proses kemotaksis, fagositosis,
aktivasi, dan presentasi antigen oleh sel fagosit (makrofak alveolar dan precursor
monositnya) dalam melawan M.tuberkulosis.
Padahal peran fagosit sangat penting dalam melawan bakteri yang masuk ke
tubuh. Dalam sebuah studi dikatakan bahwa makrofag alveolar lebih sedikit yang
teraktivasi dan produksi hydrogen peroksida berkurang pada orang yang mengalami
TB paru.21 Diabetes berhubungan dengan peningkatan risiko kegagalan dan kematian
dalam pengobatan TB paru.
Alisjahbana, dkk. menyatakan bahwa lebih dari 10% penderita TB paru di
dunia adalah penduduk Indonesia. Penelitiannya di Indonesia pada tahun 2001-2005,
melaporkan 40% penderita TB paru memiliki riwayat DM. Pada penderita DM,
ditemukan 60 kasus TB paru di antara 454 penderita; risiko penderita DM untuk
mengalami TB paru sebesar 4,7 kali lipat.

22
2.9.2 Epidemiologi Diabetes Mellitus Tipe II dengan Tuberkulosis Paru
Studi Restrepo, dkk di Mexico dan Texas (2007) serta Dobler, dkk. Di
Australia (2012), menunjukkan angka kejadian TB paru disertai DM tipe II lebih
banyak ditemukan pada penderita dengan usia lebih dari 40 tahun. Jenis kelamin
tidak berkaitan dengan insidens DM tipe II dengan TB paru. 23 Berdasarkan penelitian
Wijayanto, dkk di RS Persahabatan (2015), prevalensi TB paru pada pasien DM tipe
II yaitu 28,2% yang terdiri dari TB paru BTA (+) yaitu 21,3% dan TB paru BTA (-)
yaitu 6,9%.24 Penelitian oleh Fauziah, dkk (2016) menunjukkan bahwa kasus TB paru
pada pasien DM tipe II adalah 3,88% dan ditemukan terbanyak pada kelompok jenis
kelamin laki-laki (58,62%), usia < 60 tahun (72,41%).25
Prevalensi TB paru pada DM cendrung meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Nasution melaporkan 37,2% pasien DM tipe II dengan TB paru
di RSUP H. Adam Malik Medan termasuk dalam kelompok usia 51-60 tahun.
Sebagian besar (63,8%) dari pasien tersebut adalah laki-laki. Pasien DM laki-laki
mempunyai risiko 2 kali lebih tinggi mendapatkan TB paru dibandingkan dengan
pasien DM wanita.

23