Anda di halaman 1dari 22

ELEMEN

MFK 1

MFK 2

MFK 3

MFK 4

MFK 4.1

MFK 4.2

MFK 5

MFK 5.1
ELEMEN

MFK 6

MFK 6.1

MFK 7

MFK

MFK 7.2

MFK 8

MFK 8.1

MFK 9

MFK 9.1
ELEMEN

MFK 9.2

MFK 9.2.1

MFK 9.3

MFK 10

MFK 11

MFK 11.2
ELEMEN
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

BUKTI KUMPULAN DAN DAFTAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG DIMILIKI RS


BUKTI KUMPULAN IZIN YANG MASIH BERLAKU
BUKTI KALIBRASI
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR RS
BUKTI DAFTAR DAN PERIZINAN YANG BERLAKU
BUKTI REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN DARI PEMERINTAH ATAU BADAN EKSTERNAL LAINNYA
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT TELAH DITINDAKLANJUTI

REGULASI TENTANG MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN MELIPUTI RISIKO YANG ADA A SAMPAI F DI MAKSUD D
DOKUMEN BUKTI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN MASIH BERLAKU
DOKUMEN BUKTI PENERAPAN PROGRAM
DOKUMEN BUKTI REVIEW PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
DOKUMEN BUKTI TENANT/ PENYEWA LAHAN DI DALAM LINGKUNGAN RS SUDAH MEMATUHI SEMUA ASPEK . BUKTI FORM CE

REGULASI TENTANG PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN RISIKO FASLITAS DILENGKAPI DENGAN URAIAN TUGAS ,
WEWENANG
REGULASI PROGRAM PENGAWASAN TERHADAP MANAJEMEN RISIKO
DOKUMEN BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN MANAJEMEN RISIKO DALAM FILE KEPEGAWAIAN
DOKUMEN BUKTI LAPORAN KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

REGULASI TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KESELAMATAN DA
REGULASI PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN RS
DOKUMEN BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA DISERTAI PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BUKTI DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER) KESELAMATAN DAN KEAMANAN
DOKUMEN BUKTI IDENTITAS YANG DIBERIKAN KEPADA PENUNGGU PASIEN, PENGUNJUNG (TERMASUK TAMU) , STAF RS, PEGA
SEMUA ORANG YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT
DOKUMEN BUKTI PEMERIKSAAN FASILITAS SECARA BERKALA . BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

REGULASI TENTANG ASESMEN PRA KONSTRUKSI


DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI (PCRA)
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN TENTANG HASIL TINDAK LANJUT PCRA MELIPUTI BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSAN

BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN


DOKUMEN BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK MENINGKATKAN , MEMPERBAIKI ATAU MENGGANTI SISTEM, BANG
DOKUMEN BUKTI TENTANG TERSEDIA ANGGARAN UNTUK PELAKSANAAN PCRA DAN ICRA

REGULASI TENTANG PENGELOLAAN BAHAN B3 DAN LIMBAHNYA TERMASUK MFK 5.1 EP 1


DOKUMEN BUKTI BERUPA DAFTAR B3 DAN LIMBAHNYA MELIPUTI JENIS, LOKASI, DAN JUMLAHNYA
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENGADAAN PEMBELIAN B# DISERTAI MSDS YANG TERSEDIA DI SETIAP TEMPAT PENYIMPAN
DOKUMEN BUKTI LAPORAN TUMPAHAN, PAPARAN/PAJANAN DAN INSIDEN LAINNYA
DOKUMEN BUKTI IZIN IPAL, IZIN TPS B3 , IZIN INCINERATOR / MOU DENGAN PIHAK LAIN, BESERTA IZIN TRANSPORTER

REGULASI UNTUK PENYIMPANAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH B3 SECARA BENAR DAN AMAN SESUAI KETENTUAN PERATURAN
DOKUMEN BUKTI IZIN TPS B3 MASIH BERLAKU
DOKUMEN BUKTI IZIN IPAL ATAU IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR IPLC
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

DOKUMEN BUKTI IZIN PENGOLAH LIMBAH B3 ATAU BUKTI MOU DENGAN PIHAK KETIGA YANG MEMPUNYAI IZIN OPERASIONA
TRANSPORTER DISERTAI MANIFEST / BUKTI PEMUSNAHAN PIHAK KETIGA

REGULASI TENTANG MANAJEMEN DISASTER RS


REGULASI TENTANG ADANYA RUANG DEKONTAMINASI DALAM PEDOMAN PELYANAN IGD SESUAI MFK 6 EP 4
DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL DAN EKSTERNAL , BERUPA HASIL HAZARD AND VULNERABILITY AS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESMENT HOSPITAL SAFETY INDEX
DOKUMEN BUKTI DENAH RUANG DEKONTAMINASI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI KESIAPAN MENGHADAPI KEDARURATAN, WABAH DAN BENCANA
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DISKUSI MENGENAI SIMULASI TERSSEBUT DAN DIBUAT LAPORAN DAN TINDAK LANJUT
DOKUMEN BUKTI DAFTAR PESERTA SIMULASI

REGULASI PROGRAM TENTANG PROTEKSI KEBAKARAN


DOKUMEN BUKTI HASIL ASSESMENT RISIKO KEBAKARAN ANTARA LAIN BERUPA CEKLIS ASSESMEN RISIKO KEBAKARAN
BUKTI TINDAK LANJUT ASESMEN RISIKO KEBAKARAN/FIRE RISK SAFETY ASSESMENT

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN


BUKTI PEMERIKSAAN, UJI COBA , DAN PEMELIHARAAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN

REGULASI TENTANG PENETAPAN RS SEBAGAI KAWASAN BEBAS ROKOK


DOKUMEN BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

REGULASI TENTANG PENGOLAAN PERALATAN MEDIS DISERTAI PROGRAM PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI SESUAI
DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS
BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PERALATAN MEDIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI PERALATAN MEDIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH STAF YANG KOMPETEN (DIBUKTIKAN DENGAN IJAZAH / SERTIFIKAT PELATIH

REGULASI TENTANG PEMANTAUAN DAN PENARIKAN KEMBALI (RECALL) PERALATAN MEDIS

DOKUMEN BUKTI PERTEMUAN YANG MEMBAHAS HASIL PEMANTAUAN PERALATAN MEDIS YANG BERBAHAYA, ALAT MEDIS DA
RECALL), LAPORAN INSIDEN , MASALAH DAN KEGAGALAN PADA PERALATAN MEDIS DISERTAI BUKTI HASIL PEMANTAUAN

REGULASI TENTANG PENEGELOLAAN SISTEM UTILITAS


DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS DAN LOKASINYA
DOKUMEN BUKTI HASIL TESTING/PENGUJIAN
DOKUMEN BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS

REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS PENTING/UTAMA


DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS
DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM UTILITAS PENTING/UTAMA
BUKTI INSPEKSI SISTEM UTILITAS PENTING TERDIRI DARI BUKTI FORM CEKLIS DAN BUKTI PELAKSANAAN INSPEKSI
DOKUMEN BUKTI HASIL UJI COBA SISTEM UTILITAS PENTING
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN / BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS PENTING
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

DOKUMEN BUKTI PERBAIKAN SISTEM UTILITAS

REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS TERMASUK KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN
DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK
DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN AIR
DOKUMEN BUKTI TELAH DILAKUKAN UPAYA-UPAYA UNTUK MENGURANGI RISIKO BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK MAUPUN
BERISIKO , TERMASUK KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN

REGULASI TENTANG UJI COBA SUMBER AIR BERSIH DAN LISTRIK ALTERNATIF
DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER AIR BERSIH ALTERNATIF
DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER LISTRIK ALTERNATIF

REGULASI TENTANG PEMERIKSAAN AIR BERSIH TERMASUK AIR MINUM DAN AIR LIMBAH MELIPUTI A SD E DI MAKSUD DAN T
DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR BERSIH TERMASUK AIR MINUM
DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR YANG DIGUNAKAN UNTUK DIALISIS
DOKUMEN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN
REGULASI TENTANG SISTEM PELAPORABN DATA INSIDEN/ KEJADIAN/ KECELAKAAN DARI SETIAP PROGRAM MANAJEMEN RISI
DOKUMEN BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN TERKAIT MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN HASIL ANALISIS
DOKUMEN TINDAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN DAN PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

REGULASI PROGRAM PELATIHAN MFK


DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PROGRAM MFK
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI TERHADAP PENGUNJUNG , SUPLIER, PEKERJA KONTRAK DAN LAIN LAIN
DOKUMEN BUKTI EVALUASI PELATIHAN BERUPA PRE TEST DAN POST TEST PELATIHAN TERMASUK MAMPU MEMPERAGAKAN

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN


DOKUMEN BUKTI TES YANG DILAKUKAN
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UNTUK MEMELIHARA PERALATAN MEDIS SESUAI URAIAN TUGASNYA
DOKUMEN BUKTI TES YANG DILAKUKAN
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
KONDISI
ADA TDK ADA
1
1 REKAPAN IZIN-IZIN RUMAH SAKIT
1 SERTIFIKAT KALIBRASI
1 limbah, udara, ruangan
1 REKAPAN IZIN-IZIN RUMAH SAKIT, BUAT DAFTAR
1 RTL KEBAKARAN
1 RTL KEBAKARAN

1 SAMA SEPERTI REGULASI YANG LAMA, HANYA DILENGKAPI SAJA


1 PANDUAN K3, B3, DISASTER, UTILITY

1
ELAKSANAAN AUDIT BUAT FORM CEKLIS ALAT2 YANG BERBAHAYA. CO: LIHAT LISTRIK, KABELNYA ADA YANG TERBUK ATAU ENG

1 BUAT SK P2K3
1 BUAT KEBIJAKAN MFK
1 FILE KEPEGAWAIAN
1 MFK DIGABUNG DENGAN P2K3

1 PEDOMAN P2K3
1 PROGRAM P2K3
1 SK PSK3
1 RISKREGISTER

1 NAMETAG SECURITY UNTUK PENGUNJUNG, KARTU TUNGGU PASIEN, NAMETAG KARYAWAN TETAP ATAU
1 BUAT FORM BUKTI PEMELIHARAAN SEMUA ALAT (AC, GENSET)
1
1 KEBIAJAKAN MFK
1 PANDUAN IKRA BANGUNAN MINTA PPI
1 MINTA CEKLIS DENGAN PPI

1 BUKU RAPB
1 BUKU RAPB
1 BUKU RAPB

1 PANDUAN PENGELOLAAN LIMBAH B3


1 BUAT FORM MELIPUTI JENIS, LOKASI DAN JUMLAHNYA
1 DAFTAR B3 NYA MINTA DI FARMASI
1 FORM INSIDEN DIKUMPULKAN
1 MOU B3, IZIN PTS B3, IZIN IPAL

1 KEBIJAKAN MFK
UPLOAD
UPLOAD
KONDISI
ADA TDK ADA

1 MANIFEST 7

1 PANDUAN DISASTER PLAN


1 PEDOMAN PELAYANAN IGD
1 DISASTER PLAN
1 DIRAPATKAN UNTUK MEMBAHAS HOSPITAL SAFETY INDEX
1 PEDOMAN IGD

1 BUKTI PELAKSANAAN TOR, FORO DOKUMENTASI, DAFTAR HADIR, LAPORAN, RTL


1
1

1 MINTA BANTUAN PEMADAM UNTUK ASSESSMENT


1
1 DARI PIHAK PEMADAM

DOKUMEN PELAKSANAAN PELATIIHAN APAR


CEKLIS PEMELIHARAAN APAR DAN HIDRANT

1 KEBIJAKAN
1 LAPORAN KDM (KAWASAN DILARANG MEROKOK)

1 KEBIJAKAN MFK
1 CEKLIS INVENTARIS MEDIS
1 DAFTAR INVENTARIS RESIKO UNTUK KE KARYAWAN
1 HASIL MAINTENANCE DAN HASIL UJI FUNGSI ALAT MEDIS
BUKTI KALIBRASI DAN BUKTI MAINTENANCE
SERIFIKAT ATEM

1 MINTA PPI (ALAT-ALAT DAN OBAT YANG HARUS DITARIK)

1 DENGAN FARMASI DAN PPI MISALNYA KATETER, DRAIN. LAPORAN PERALATAN INSIDEN KRN KESALAHAN

SPO UJI COBA. KETERSEDIAAN AIR DAN LISTRIK DAN GENSET

FORM TESTING
FORM ALUR PANEL DAN KASIH NAMA

SPO CEK GENSET LISTRIK DAN AIR


1 BUKTI PERBAIKAN DAN PELIHARAAN KOMPONEN GENSET DI CEKLIS
SIAPKAN SEMUA DOKUMEN UNTUK DI UPLOAD PER 6 BULAN
BUAT FORM CEKLIS

1
KONDISI
ADA TDK ADA
1

1 SPO
MIS ICU DAN OK TIDAK BOLEH MATI LISTRIK, LIST RUANGAN MANA SAJA YANG BERESIKO. BUAT CEKLISN
SAMA

UJI COBA DAN DI OBSERVASI DAN LIST UPS UDAH ADA ATAU BELUM

SPO AIR
SEMINGGU SEKALI
SEMINGGU SEKALI

ADA
HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR LIMBAH (STANDARNYA SEBULAN SEKALI)
MINTA DI DRON (SETAHUN SEKALI)
BUKTI YINDAK LANJUT JIKA AIR BERMASALAH
MASALAH SARANA DAN PRASARANA (KURSI UNTUK BACK OFFICE), RAD LAB (APD)
1 KALAU ADA DITINDAKLANJUTI LAPORAN TERTUSUK JARUM
1 KALAU KEJADIAN INSIDEN

1 PENGGUANAAN APAR
EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST
EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST
EDUKASI UNTUK SELURUH KARYAWAN PRE DAN POST TEST

1 SKENARIO RED CODE

1 SPO SPO ALAT


1 BUKTI PELATIHAN
KONDISI
ADA TDK ADA
YANG TERBUK ATAU ENGGA

G KARYAWAN TETAP ATAU KONTRAK


NSIDEN KRN KESALAHAN ALAT. FORM ADA DI DR FIRDA DAN KA KOKOM
BERESIKO. BUAT CEKLISNYA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
KONDISI
ADA TDK ADA
NO JENIS IZIN NO IZIN INSTNASI TGL TERBIT MASA BERLAKU