Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
Hoki U12
Negeri Sembilan
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BWH 12

Nama Pemain : ________________________________________________


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : ______________________________________________________________
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini
__________

No. Surat Beranak/ : _______________ No. Telefon (Rumah): __________


No. Kad Pengenalan

Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Sekolah : No Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :_________________ No. KP : __________


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain hoki untuk pasukan STBS dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : Pn.T.Ananthi No. Telefon Sekolah : 06-6513358

Alamat Sekolah : SJKT BANDAR SPRINGHILL, LUKUT, PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

15 Feb 2019

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : Ananthi A/P Thirugnanasambandan


No. KP : 641109025966

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :