Anda di halaman 1dari 17

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA W. HENNY MANGIRI, SE 1 NAMA NENAH NURHAENAH
2 NIP 19610317 198303 2 001 2 NIP 19630505 199003 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I (III/b)
4 Jabatan Kepala Sub Seksi Pengendalian Pertanahan 4 Jabatan Pengadministrasian Umum
5 Unit Kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak 5 Unit Kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
ANGKA TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menganalisis masalah pertanahan sebagai bahan persiapan mediasi 15 Kasus 100 12 bulan
2 Membuat konsep undangan mediasi untuk para pihak 15 Kasus 100 12 bulan
3 Melaksanakan gelar mediasi atas sengketa dan konflik pertanahan 15 Kasus 100 12 bulan
Menganalisis akar masalah pertanahan yang menjadi penyebab sengketa dan konflik pertanahan
4 15 Kasus 100 12 bulan

5 Melaksanakan penelitian dan peninjauan ke lapangan 5 Kasus 100 12 bulan


6 Melaksanakan gelar internal atas sengketa dan konflik pertanahan 15 Kasus 100 12 bulan
7 Melaporkan hasil gelar internal kepada pimpinan 15 Kasus 100 12 bulan
8 Menyiapkan bahan pendukung untuk saksi ahli 5 Kasus 100 12 bulan
9 Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan Kasus 100 12 bulan
Jumlah

Rangkasbitung, 28 Desember 2017


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang dinilai

W. HENNY MANGIRI, SE NENAH NURHAENAH


19630505 199003 2 006 19630505 199003 2 006
2973.002.003.014.A
2973.002.003.014.B
056.01.06.2999.048

056.01.06.2999.048
056.01.06.2999.048

056.01.06.2999.011.001
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA W. HENNY MANGIRI, SE 1 NAMA NENAH NURHAENAH
2 NIP 19610317 198303 2 001 2 NIP 19630505 199003 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I (III/b)
4 Jabatan Kepala Sub Seksi Pengendalian Pertanahan 4 Jabatan Pengadministrasian Umum
5 Unit Kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak 5 Unit Kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
ANGKA TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan data-data yang terkait dengan SKP 12 Laporan 100 12 bln
2 Membuat resume permasalahan secara sistematis dan teratur 12 Laporan 100 12 bln
3 Mempersiapkan konsep undangan gelar internal 12 Laporan 100 12 bln
4 Melaporkan hasil gelar internal kepada pimpinan 12 Laporan 100 12 bln
5 Menyusun peta masalah 12 Laporan 100 12 bln
6 Mempersiapkan konsep usulan pembatalan hak atas tanah 12 Laporan 100 12 bln
7 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan atasan baik tertulis maupun lisan 12 Laporan 100 12 bln
Jumlah

Rangkasbitung, 2 Januari 2017


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang dinilai

W. HENNY MANGIRI, SE NENAH NURHAENAH


19630505 199003 2 006 19630505 199003 2 006
Rp6,490,000 2973.002.003.014.A
Rp9,542,000 2973.002.003.014.B
Rp30,000,000 056.01.06.2999.048
Rp30,000,000 056.01.06.2999.048
Rp30,000,000 056.01.06.2999.048

Rp15,000,000 056.01.06.2999.011.001
Rp284,222,000
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Mei s.d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHIT
KUANT/OUTPUT KUAL/M WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/M WAKTU BIAYA UNGAN CAPAIAN SKP
UTU UTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mempersiapkan data-data yang terkait dengan SKP
1 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00

2 Membuat resume permasalahan secara sistematis dan teratur 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00
Mempersiapkan konsep undangan gelar internal
3 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00

Melaporkan hasil gelar internal kepada pimpinan


4 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00

Menyusun peta masalah


5 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00

Mempersiapkan konsep usulan pembatalan hak atas tanah


6 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan ### 276 92.00

7 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan atasan 12 Laporan 100 12 bln 12 Laporan 100 12 bulan 276 92.00
baik tertulis maupun lisan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREARIVITAS :

1 Tugas Tambahan
- Ketua satgas Pengadaan Tanah jalan Tol Serang-Panimbang

- Satgas Pengadaan Tanah Waduk Karian

2 Kreativitas

NILAI CAPAIAN SKP


SANGAT BAIK
Pejabat Penilai

NENAH NURHAENAH
NIP. 19630505 199003 2 006
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Tanggal, ………………………………. KANTOR PERTANAHAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN LEBAK 2 Januari s.d 31 Desember 2017
9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2017 YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a NENAH NURHAENAH

b. N I P 19630505 199003 2 006


1
W. HENNY MANGIRI, SE c. Pangkat/Golongan ruang PENATA MUDA TK.I (III/b)
NIP. 19631223 198603 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasian Umum

10. DITERIMA TANGGAL, e. Unit Organisasi Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG PEJABAT PENILAI
DINILAI, a. N a m a W. HENNY MANGIRI, SE
2 b. N I P 19610317 198303 2 001
NENAH NURHAENAH c. Pangkat/Golongan ruang PENATA (III/c)
NIP. 19730724 201212 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Seksi Pengendalian Pertanahan
11. DITERIMA TANGGAL,………………. e. Unit Organisasi Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
ATASAN PEJABAT PENILAI, ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a TARMIZI BURSA, S.H.,S.Sos.,M.H.
b. N I P 19631223 198603 1 001
TARMIZI BURSA, S.H.,S.Sos.,M.H. 3 c. Pangkat/Golongan ruang PEMBINA (IV/a)
NIP. 19631223 198603 1 001 Kepala Seksi Penanganan Masalah
d. Jabatan/Pekerjaan
dan Pengendalian Pertanahan
e. Unit Organisasi Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP) 0.00 x 60 % 0.00 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 86 Baik
3. Komitmen 91 Baik
4. Disiplin 85 Baik
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan - Tanggal……………………………….
Jumlah 432
Nilai rata-rata 86.40 Baik
Nilai Perilaku Kerja 86.40 x 40 % 34.56
34.56
NILAI PRESTASI KERJA
(SANGAT BAIK)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA ) ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………………. Tanggal……………………………….
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1 Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama : W. HENNY MANGIRI, SE
b. NIP : 19610317 198303 2 001
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA (III/c)
d. Jabatan : Kepala Sub Seksi Pengendalian Pertanahan
e. Unit Kerja : Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
f. Instansi : Badan Pertanahan Nasional

2 Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:


a. Nama : NENAH NURHAENAH
b. NIP : 19630505 199003 2 006
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I (III/b)
d. Jabatan : Pengadministrasian Umum
e. Unit Kerja : Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
f. Instansi : Badan Pertanahan Nasional
g. Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d 31 Desember 2017

3 Telah melaksanakan:
a. Tugas Tambahan sebagai:
Ketua satgas Pengadaan Tanah jalan Tol Serang-Panimbang
Satgas Pengadaan Tanah Waduk Karian

b. Jumlah tugas tambahan 5 (LIMA), diberikan nilai 1 2 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Yang membuat keterangan

W. HENNY MANGIRI, SE
19610317 198303 2 001
Nama NIP Pangkat

TARMIZI BURSA, S.H.,S.Sos.,M.H. 19631223 198603 1 001 PEMBINA (IV/a)


DANU SUSILO,A.Ptnh.,MT. 19680108 198903 1 002 PEMBINA (IV/a)
SRI MUJITONO, SH.,MH. 19590930 198403 1 001 PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c
Drs.H. SUHAILY SYAM, SH., MM. 19550523 197903 1 002 PEMBINA UTAMA ( IV/e)
W. HENNY MANGIRI, SE 19610317 198303 2 001 PENATA (III/c)
NENAH NURHAENAH 19630505 199003 2 006 PENATA MUDA TK.I (III/b)
MUHAR 19640524 198603 1 002 PENATA MUDA TK.I (III/b)
YENI SUMIATI, S.Sos 19730724 201212 2 001 PENATA MUDA III/a
YENI SUMIATI, S.Sos 19730724 201212 2 001 PENATA MUDA III/a
MHD HARRIS LUBIS, A.Ptnh 19640608 198403 1 007 PENATA TK. I III/d
Jabatan Unit Instansi 2 Januari s.d 31 Desember 2017

Kepala Sek Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak Badan Pertanahan Nasional


Kepala Sek Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak. Badan Pertanahan Nasional
Kepala KanKanwil BPN Prov. Banten Badan Pertanahan Nasional
Sekretaris Badan Pertanahan Nasional
Kepala SubKantor Pertanahan Kabupaten Lebak Badan Pertanahan Nasional
PengadminKantor Pertanahan Kabupaten Lebak Badan Pertanahan Nasional
Kepala UruKantor Pertanahan Kabupaten Lebak
Bendahara Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak
Analis Per Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak Badan Pertanahan Nasional
Kepala SeksKantor Pertanahan Kabupaten Lebak
.d 31 Desember 2017
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA NENAH NURHAENAH


NIP 19630505 199003 2 006

NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN TTD PEJABAT PENILAI

02 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan 31 Desember


31-Dec-17 2017 adalah , sedangkan penilaian
perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

perilaku kerja adalah


sebagai berikut :

a. Orientasi Pelayanan = 85 ( Baik ) Kepala Seksi


Penanganan Masalah dan
b. Integritas = 86 ( Baik ) Pengendalian Pertanahan

c. Komitmen = 91 ( Baik )

d. Disipilin = 85 ( Baik ) W. HENNY MANGIRI, SE


19610317 198303 2 001
e. Kerjasama = 85 ( Baik )

f. Kepemimpinan = - -

Jumlah = 432 ( Baik )

Nilai Rata-rata = 86.40 ( Baik )


BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA Jajang Supardi, SH


NIP 19650903 198903 1 001

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT


NO TANGGAL URAIAN PENILAI
2 Januari 2015 s/d Penilaian SKP sampai =
31 Desember 2015 dengan 31 Desember
2015
Sedangkan penilaian
perilaku kerja adalah
sebagai berikut :

a. Orientasi Pelayanan = ( ) Kepala Seksi


Sengketa, Konflik dan Perkara
b. Integritas = ( )

c. Komitmen = ( )

d. Disipilin = ( ) MHD HARRIS LUBIS, A.Ptnh


NIP. 19640608 198403 1 007
e. Kerjasama = ( )

f. Kepemimpinan = ( )

Jumlah =
Nilai Rata-rata = ( )
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA NENAH NURHAENAH


NIP 19630505 199003 2 006

NAMA/NIP DAN TTD PEJABAT


NO TANGGAL URAIAN PENILAI
02 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan 31 Desember
Mei 2017 2016 adalah 92.00 , sedangkan penilaian
perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

perilaku kerja adalah


sebagai berikut :

a. Orientasi Pelayanan = 85 ( Baik ) Kepala Seksi


Penanganan Masalah dan
b. Integritas = 86 ( Baik ) Pengendalian Pertanahan

c. Komitmen = 91 ( Baik )

d. Disipilin = 85 ( Baik ) MHD HARRIS LUBIS, A.Ptnh


NIP. 19640608 198403 1 007
e. Kerjasama = 85 ( Baik )

f. Kepemimpinan = - -

Jumlah = 432 ( Baik )

Nilai Rata-rata = 86.40 ( Baik )


BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA Jajang Supardi, SH


NIP 19650903 198903 1 001

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT


NO TANGGAL URAIAN PENILAI
2 Januari 2015 s/dPenilaian SKP sampai =
31 Desember 201 dengan 31 Desember
2015
Sedangkan penilaian
perilaku kerja adalah
sebagai berikut :

a. Orientasi Pelayanan = ( ) Kepala Seksi


Sengketa, Konflik dan Perkara
b. Integritas = ( )

c. Komitmen = ( )

d. Disipilin = ( ) MHD HARRIS LUBIS, A.Ptnh


NIP. 19640608 198403 1 007
e. Kerjasama = ( )

f. Kepemimpinan = ( )

Jumlah =
Nilai Rata-rata = ( )