Anda di halaman 1dari 91

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (


Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan


BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Lapoan identifikasi sudah dibuat
EP 4 10 10
EP 5 0 10 Belum diabuat bukti sosialisasi Kegiatan
EP 6 10 10
EP 7 5 10 Rencana Kegiatan program baru 7 program
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Krrangka acuan Mendapatkan Umpan Balik puskesmas citeureup
EP 2 0 10 Hasil survey Keb Masy
EP 3 10 10
EP 4 10 Bukti jadwal pertemuan kader
EP 5 10 10 Bukti Tinak lanjut terhadap perbaikan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Renstra.
EP 2 10 10 identifikasi peluang inovatif
EP 3 5 10 Undang, daftar hadir, materi, Dokumentasi
EP 4 10 10 Rencana belum lengkap

EP 5 5 10 surat undangn, dokumentasi lokmin, jadwal refresing kader dan PY


Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Semua jadwal sdh masuk
EP 2 10 10 Data Kepegawaian
EP 3 10 10 Surat Pemberitahuan jadwal
EP 4 5 10 Dokumentasi kegiatan, hasil
EP 5 10 10 hasil pencapaian evaluasi dan tindak lanjut disatukan bln Okt
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP penyampaian inormasi sudah dibuat
EP 2 5 10 SOP penyampaian inormasi kpd LP
EP 3 5 10 Dokumentasi,
EP 4 5 10 SOP Evaluasi
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


sudah ada jadwal Posyandu, Posbindu, PTM, JPKM, UKS, TB Kusta,
EP 1 10 10 SDDIDTK
EP 2 10 10 sdh ada
EP 3 10 10 Daftar hadir, Dokumentasi Pertemuan kader, Notulen
EP 4 0 10 belum dibuat
EP 5 0 10
EP 6 10 10 sop Pengaturan jadwal perubahan waktu
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP MEYEPAKATI BERSAMA TENTANG CARA DAN WAKTU PELAKSANAAN
EP 2 10 10 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dgn LS dan LP
EP 3 5 10 SOP monitoring
EP 4 5 10 SOP Evaluasi
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Identifikasi masalah sdh ada
EP 2 10 10 Analisis masalah
EP 3 0 10
EP 4 10 10 Dokumentasi, surat undangan, daftar hadir
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP ttg media Komunikasi sdh dibuat
EP 2 10 10 Umpan balik trhadap keluhan
EP 3 5 10 analisa
EP 4 0 10
EP 5 10 10 sudah dibuat SOP penanganan keluhan
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk penetapan indikator sdh
EP 2 10 10 data capaian sdh masuk
EP 3 0 10 belum dibuat analisa masalah
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 325


Total EP 530
CAPAIAN 61.32%
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Judul laporan hasil perbaiki

Buat bukti sosialisasi, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi

Buat Rencana Kerja JPKM, Gizi, Surveylance

Refisi Kacu Mendapatkan Umpan balik


laporan hasil identifikasi umpan balik

Bukti perbaikan rencana

hasil identifikasi masalh perubahan regulasi


data peserta arisan jamban
Notulen

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Inovatif Srt undangan, daftar


hadir, notulen dokumentasi
belum di tandatangani kapusk
belum tanda tangan
Surat Tugas
evaluasi bulan sebelumnya dan November

daftar hadir, notulen dokumntasi


Daftar hadir, notulen , Surat Unangan
Daftar Tilik, Bukti evaluasi, hasil Evalusi
Rencana Tindak Lanjut Eavaluasi Penyampaian Informasi

buat evaluasi terhadap akses


Rencana tinak lanjut evaluasi akses

Perbaiki SOP, dan daftar Tillik


Belum ada hasil Monev dan rekapannya
belum ada Rencana Tindak Lanjut hasil Monev kegiatan UKM

Program Gizi blm masuk


Analisa masalah , Penyebab
Rencana Tindak lanjut dibuat , APA , Dimana, kapan, Siapa, bagaimana
lengkapi tanda tangan kapusk
Evaluasi dan tindak lanjut

lengkapi dengan jumlah dan %


Buat rencana tindak lanjut hasil keluhan

buat analisa masalah


Bukti Pelaksanaan Tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 sudah ada sk tapi belum mencantumkan syarat-syarat Perbaiki SK dan masukan syarat-syarat
EP 2 5 10 sudah ada SK tapi belum ada lampiran nama-nana Lampirkan daftar nama-nama yg di sk kan
EP 3 5 10 Analisis Kebutuhan Pegawai Buat analisi kopentensi PJ UKM oleh Ka pUs
EP 4 5 10 Rencana Kompetensi karyawan Buat Rencana analisi kopentensi PJ UKM
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK orientasi bagi pawai baru
EP 2 10 10 Kerangka Acuan rientasi
EP 3 5 10 SOP , dokumentasi, Lapran sudah dibuat lapran tambahkan lokasi orientasi bagian mana saja dan daftar hadir
EP 4 5 10 Evaluasi Pelaksanaan Orientasi hasil telah menggunakan SOP belum ada ( daftar tilik)
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Kacu semua Program
EP 2 5 10 Dokumen dan daftar hadir pembahasan Notulen Rapat Menjelaskan Tujuan sasaran dan tata nialai
EP 3 5 10 Evaluasi tindak lanjut thd sosialisasi Evaluasi hasil Monev di cari Penyebab cari 5 M nya
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP pelaksaan pembinan, belum ada Pelaksanaannya
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Jadwal Daftar hadir , dokumen dan notulen rapat menyepakati pembinaan
EP 4 0 10 Jadwal Posyandu kacu
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 SOP pelaksaanKomunikasi Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Komn LS dan LP
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Identifikasi Potensi Bahaya belum secara Rinci Buat Sesuai Anjuran
EP 2 5 10 Hasil Analisis Indentifikasi Potensi bahaya belum Rinci Buat Sesuai Anjuran
EP 3 5 10 Rancana Tindak lanjut belum terinci Buat Sesuai Anjuran
EP 4 5 10 Bukti proses Pelaksanaan identifikasi
EP 5 5 10 Hasil Evaluasi belum terinci Evaluasi di setiap program
EP 6 5 10 laporan kejadian dan tindak lanjut
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Sdh ada SK Kewajiban PJ untuk Fasilitasi
EP 2 10 10 Sdh ada SOP dan Kacu Pemberdayaan
EP 3 10 10 SOP SMD
EP 4 10 10 SOP Komn masy dan Sasaran
EP 5 5 10 daftar hadir Notulen sdh ada Hasi kegiatan pemberdayaan masy
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SOP
EP 2 5 10 Hasil kajian
EP 3 5 10 laporan hasil kajian kebutuhan masy judul belum lengkap
EP 4 5 10 Rpk Proses Penyusunan RPK
EP 5 5 10 SOP Pelaksanaan Monev dan jadwal kkegiatan HSIL Monev kesesuaian jadwal belum ada
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK Monitoring Hasil Monitoring pelaksaanaan kegiatan
EP 2 10 10 SOP, Jadwal Monev
EP 3 5 10 SOP Pembahasan Monev, Dokumentasi Pembahasan Hadil Pembahaan Monev belum ada
EP 4 0 10 bukti Rapat pembahasan hasil monev
EP 5 10 10 SOP Perubhan rencana
EP 6 0 10 Hasil Monev
EP 7 5 10 Dokumentasi, Daftar hadir Notulen, Hasil Monev, daftar hadir judul diperbaiki
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK Penetapan SOTK dan tupoksi uraian Tugas PJ UKM dan Pelaksana
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Surat undangan Sosialisasi, notulen Dokumentasi
EP 6 10 10 Daftar penerimaan SK PJ UKM dan Pelaksana
EP 7 0 10 Dukumen sesuai dengan EP 5
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP Monev belum ada hasil Monev Ka Pus ke PJ UKM sesuai uraian tugas
EP 2 0 10 Daftar tilik belum ada hasil monev PJ UKM yang rekap
EP 3 0 10 hasil analisis pencapaian bukti melaksanakan tindak lanjut
EP 4 0 10 hasil analisis pencapaian belum dibuat tindak lanjut hasil Monev uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK salah yg ada SK tentang tujuan , sasaran dan tupoksi SK Kajian ulang Uraian Tugas
EP 2 5 10 Bukti Kajian Ulang Bukti pelaksanaan kajian
EP 3 0 10 buat uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 SK Uraian tugas revisi
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Bukti surat pemberitahuan Buat identifikasi pihak terkait LP dan LS
EP 2 0 10 Buat Peran LP pda masing Program
EP 3 10 10 PERAN LS
EP 4 10 10 kacu LP memuat peran LS
EP 5 10 10 Dokumentasi foto, daftar hadir , Notulen Surat Undangan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk mekanisme komunikasi dan koordinasi
EP 2 5 10 Dokuentasi Foto Daftar hadir, Notulen, Surat undangan melakukan komn LP dan LS
EP 3 10 10 Dokumentsi Foto , Surat Pemberitahuan Koordinasi
EP 4 5 10 laporan hasil kegiatan koordinasi Evaluasi Prosesnya dengan LS
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk penyelenggaraan UKM
EP 2 5 10 tertulis sop pengadaan pengendalian SOP PANDUAN Pengendalian Dokumen
EP 3 10 10 SOP pengendalian Dokumen
EP 4 10 10 SOP Penyimpanan dan Pengedalian Dokumen
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK Monev Pelaksanaan Program
EP 2 10 10 SOP Monev Prgram
EP 3 0 10 Petugas paham tentang kebijakan dan prosedur Monev
EP 4 5 10 Surat Pemberitahuan pembentukan tim monev Prog, hasil Monev Surat tugas pelaksanaanMonev dan hasil Monev sesuai jadwal
EP 5 0 10 Belum dibuat hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur Buat evaluasi thd kebijakan dan prosedur
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK evaluasi kinerja prog
EP 2 10 10 SOP Evaluasi Kinerja Pegawai
EP 3 0 10 Dokumentasi Foto Bukti Sosialisasi Kebijakan Evaluaasi Prog ( dftar hadir, Notulen, Materi )
EP 4 10 10 SOP Penilaian Kinerja Hasil Evaluasi Kinerja
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Monitoring kesesuai proses
EP 2 5 10 Rencana Tindak lanjut Hasil Monitoring
EP 3 0 10 Hasil Monev dan RTL di Dokumentasikan
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP dan daftar hadir Pengarahan kepada pelaksana kegiatan Bukti Notulen, Dokumentasi Kegiatan
EP 2 10 10 Notulen pertemuan Lokbul Bukti Pelaksanaan Kajian Pencapaian Kinerja
EP 3 10 10 Rencana Tindak Lanjut
EP 4 0 10 Buat Dokumen hasil kajian dan RTL
EP 5 0 10 Buat Bukti Pertemuan pembahasan Hasil kajian dan RTL
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 baru masuk laporan belum di evaluasi buat rekapan hasil kinerja sampai bulan Nov
EP 2 10 10 SOP. KACU pertemuan Penilaian Kinerja
EP 3 10 10 ekspdisi lapiran bulanan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK Hak dan Kewajiban
EP 2 10 10 SOP Hak dan Kewajiban
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk aturan dan tatanilai budaya
EP 2 10 10 dokumentasi sosialisasi aturan dan tatanilai dokumentasi sosialisasi aturan dan tatanilai. Daftar hadir , notulen , foto
EP 3 0 10 Hasil Pelaksanaan aturan ( hasil observasi ter hadap aturan dan tata nilai)
EP 4 10 Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 630


Total EP 1010
CAPAIAN 62.38%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 Notulen dan penandtanganan penggalangan Komitmen Foto Penggalangan Komitmen
EP 2 10 10 SK Peningkatan Kinerja Dalam Pelaksanaan UKM
EP 3 10 10 SK visi misi dan Tata Nilai
EP 4 0 10 Dokumen , daftar hadir, notulen sosialisasi
EP 5 5 10 Foto,Daftar hadir, penyusunan Renc Program Hasil Penyusunan program mutu dan kekselamatan/ Notulen
EP 6 5 10 Daftar hadir lat kader Penyusunan PDCA , notule
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 foto, daftar hadir pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. Notulen pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
EP 2 5 10 Pengumpulan indikator SK Tentang indikator kinerja

Daftar hadir notulen , materi pembahasan membahas capaian kinerja, analisis,


EP 3 10 10 dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCAmembahas capaian kinerja,
EP 4 5 10 Lembar Monitoring capaian kinerja Rencana Perbaikan Kinerja berdasarkan hasil Monev
EP 5 5 10 foto, daftar hadir pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Foto,surat undangn, Daftar hadir, Notulen
EP 2 5 10 Daftar Hadir Notulen saran inovatif
EP 3 5 10 Daftar Hadir, Foto Notulen yang memmbahan keterlibatan LS
EP 4 10 10 daftar hadir LS dan Kader, Foto, Notulen keterlibatan belum tertuang dlam notulen
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Hasil survey keluhan masy
EP 2 5 10 Daftar hadir Loktri,foto Notulen , materi , undangan
EP 3 10 10 POA, foto
EP 4 5 10 Foto daftar hadir peran sudah sesuai dengan sk peran LS
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk dokumentasi Keg
EP 2 5 10 Foto perbaikan kinerja
EP 3 5 10 Foto sosialisasi daftar hadir, notulen, surat undangan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 surat tugas, kacu, surat permohonan kaji banding
EP 2 5 10 daftar tilik Instrumen yang akan di lihat/dipeajari
EP 3 10 10 laporan hasil kaji banding
EP 4 5 10 Rencana Perbaikan jabarkan 5 W
EP 5 0 10 perbandingan sebelun dan setelah kaji banding
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

Total Skor 175


Total EP 290
CAPAIAN 31.82%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590


2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 325 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 630 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 175 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1130 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
61.32%
62.38%
31.82%
0.00%
0.00%
0.00%

14.56%