Anda di halaman 1dari 23

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk : 13 Januari 2014

Tanggal pengkajian : 14 Januari 2014

Jam Pengkajian : 16.00

Diagnosa Medis : Katarak

A. Pengkajian

1. Biodata

Identitas pasien

a. Nama : Tn. W

b. Umur : 70 tahun

c. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

d. Agama : Islam

e. Status perkawinan : kawin

f. Pendidikan/pekerjaan : Tidak sekolah/petani.

g. Bahasa yang digunakan : Jawa

h. Alamat : Balong Kendali Tirto Binangun Kertosono

2. Penanggung jawab pasien

Penanggung jawab pasien adalah keluarga pasien.

3. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan dirawat

Pasien merasa penglihatan kabur terutama pada mata kirinya.


b. Keluhan utama

Pasien mengatakan ia merasa cemas karena baru pertama kali MRS dan

langsung dilakukan persiapan operasi. Selain itu pasien tidak mengetahui

persiapan pre operasi, intra operasi dan post operasi yang harus dilakukannya.

Keluarga juga mengatakan bahwa ini merupakan hal yang baru bagi mereka.

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit apapun. Pasien tidak ada alergi

makanan dan obat – obatan. Opname saat ini merupakan pengalaman yang

pertama bagi pasien.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan bahwa sejak 6 bulan yang lalu penglihatan mulai menurun

atau kabut pada mata kirinya. Karena penglihatan mata kiri makin menurun

oleh keluarga di bawa ke RS.

c. Riwayat Trauma

Pasien mengatakan belum pernah jatuh ataupun tertusuk sesuatu pada

matanya

d. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang petani, sehingga belum

pernah terkena paparan radiasi dan sejenisnya.

e. Riwayat penggunaan obat-obatan


Pasien mengatakan bahwa mengonsumsi obat-obatan saat mengeluh sakit

seperti pusing dan batu. Dan biasanya obat dibeli di warung bebas.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Kakek, nenek, saudara kandung pasien tidak ada yang sakit. Pasien pernah

sakit malaria di masa mudanya tetapi tidak opname.

5. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Masa balita

1) Keadaan bayi lahir

Pasien waktu lahir normal dan sehat. Tidak tahu APGAR score, BB dan

PB lahir, dan lingkar kepala dan dada.

2) Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien tumbuh dan berkembang sebagaimana layaknya teman – teman

yang lain selama dalam proses tumbuh kembang.

6. Aktivitas hidup sehari – hari

Aktivitas sehari – hari Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Makan dan minum


1) Nutrisi Pasien makan tiga kali Pasien tidak puasa makan
sehari, tidak ada seperti biasa.
makanan pantangan

2) Minum Pasien minum air putih 8 Pasien tidak suka minum


– 10 gelas/hari. susu yang disiapkan oleh
rumah sakit.

b. Eliminasi
1) BAB 1 kali sehari, tidak Sejak masuk BAB normal
konstipasi, warna dan dan tidak ada kelainan.
jumlah normal serta tidak
ada kelainan dan bau

2) BAK
BAK 2 kali/hari, tidak BAK 2 kali perhari,
ada kelainan jumlah tidak tentu, warna
kuning dan tidak ada
3) Keringat kelainan

Berkeringat bila bekerja Berkeringat

c. Istirahat dan tidur


1) Istirahat Tidak tentu Istirahat di tempat tidur
2) Tidur Malam hari jam 22.00 –
05.00. Tidak ada
kesulitan dalam tidur.

d. Aktivitas Pasien bekerja sebagai Aktivitas pasien hanya di


seorang petani. Pagi- tempat tidur. Aktivitas
pagi sudah ke sawah dan harian sperti mandi dan
siang hari kembali menggosok gigi dilakukan
istirahat dan makan di di kamar mandi.
rumah kemudian
berangkat lagi ke sawah,
sebelum MRS
penglihatan kabur agak
mengganggu aktivitasnya
sebagai seorang petani.

e. Kebersihan diri Pasien mandi 2 X/hari, Pasien mandi pagi dan


tidak ada hambatan sore, menggosok gigi.
dalam melakukana Melakukan personal
personal hygiene hygiene di kamar mandi.

f. Rekreasi Pasien kadang menonton Tidak bisa dilakukan


tv di rumah anaknya dan karena masuk rumah sakit
juga mendengar radio
dalam bahasa Jawa.
7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Lemah

a. Kesadaran : Compos mentis.

Tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 4 – 5 – 6.

b. Tanda vital

nadi 130 X/menit RR 22 X/menit,

tekanan darah 160/100 mmHg Suhu 36,5 ℃

c. Kepala

Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala tidak

ada kotoran atau bersih, kulit keriput karena faktor usia yang sudah tua.

d. Rambut

Rambut lurus, warna putih. Nampak bersih, tidak ada ketombe.

e. Mata (penglihatan).

VOS : 1/300, penglihatan menurun, kekeruhan pada lensa kiri secara

menyeluruh, warna putih keabu–abuan, TIOS : 16 mmHg, refleks cahaya

positif, posisi bola mata tengah, dan tidak menggunakan alat bantu, stadium

katarak senil matur.

f. Hidung (penciuman).

Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi septum, mempunyai dua

lubang, peradangan mukosa dan polip tidak ada, sedangkan fungsi penciuman

normal.

g. Telinga (pendengaran).
Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal : simetris kiri dan kanan, fungsi

pendengaran baik, tidak ada serumen dan cairan, serta alat bantu tidak ada.

h. Mulut dan gigi.

Bentuk bibir normal. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada mulut.

Jumlah gigi utuh, ada karang/caries, tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada

benda asing atau gigi palsu. Sedangkan fungsi pengecapan baik, bentuk dan

ukuran tonsil normal serta tidak ada peradangan pada faring.

i. Leher

Kelenjar getah bening, dan tekanan vena jugularis tak ada kelainan (tidak

mengalami pembesaran), tidak ada kaku kuduk.

j. Thoraks (fungsi pernapasan)

I : simetris, pengembangan dada optimal, frekuensi pernapasan 22x/menit.

P : terdapat vokal fremitus, ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi

maksimal.

P: tidak ada penumpukan sekret, tidak ada hiperresonan dan bunyi

konsolidasi.

A: tidak ada ronchii, ataupun wheezing.

k. Abdomen

I: tidak ada massa, abdomen simetris, tidak ada jaringan parut,

A: bising usus normal (15 X/menit).

P : tidak ada spasme abdomen, tidak ada nyeri tekanan lepas.

P : tidak ada distensi kandung kemih, ataupun lambung/saluran cerna.


l. Ekstremitas

Tidak ada luka pada tangan kiri dan kanan. Kekuatan cukup, dimana mampu

membolak – balikan tangan dan menggerakan kakinya.

m. Integumen

Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit kulit. Teraba hangat

di dahi dan daerah thoraks. Kulit keriput.

8. Psikososial

a. Psikologi

1) Persepsi klien terhadap penyakit

Pasien mengatakan takut akan penyaitnya, karena pasien takut tidak dapat

melihat lagi. Pasien mengatakan belum mengerti penyebab penyakit yang

diderita dan apa yang harus dilakukan terhadap operasi yang akan

dijalaninya karena baru pertama kali mengalami hal ini.

2) Konsep diri

Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai orang tua terganggu apalagi

sebagai kepala rumah tangga. Pasien ingat akan rumahnya karena hanya

isterinya yang ada di rumah.

3) Keadaan emosi

Pasien pasrah saja terhadap apa yang dialaminya. Pasien selalu berdoa

kepada Tuhan dan mencari jalan keluar dengan keluarga yang datang

menjengunya.
4) Kemampuan adaptasi

Pasien mampu beradaptasi terhadap apa yang dialaminya sekarang. Pasien

selalu meminta dukungan keluarganya

5) Mekanisme pertahanan diri

Pasien menyerahkan sepenuhnya sakit yang dialaminya kepada Tuhan

Yang Maha Esa.

b. Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga dan keluarga lain harmonis, dimana anak –

anaknya secara bergantian menunggu dan membantu pasien dalam memenuhi

kebutuhannya. Saat berinteraksi dengan perawat, pasien kontak mata terus

dan sangat memperhatikan apa yang dijelaskan walaupun harus

diterjemahkan dahulu oleh keluarga.

c. Spiritual

Pasien beragama Islam dan selalu menjalankan ibadah 5 waktu. Keyakinan

tentang kesehatannya menurut pasien karena sudah tua. Sudah saatnya

mendekatan diri kepada Tuhan.

9. Sistem kognitif

a. Geriatrik Depresion Scale: dengan jawaban yang cocok 12, klien tidak

menanjukkan tanda depresi

b. Mini Mental Stase Exam ( MMSE) dengan skor : 25, aspek kognitif dan

fungsi mental dalam keadaan baik.

c. Shorf Portable Mental Status Question ( SPMSQ) dengan skor 8, fungsi

intelektual utuh
Geriatrik Depresion Scale

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1. Apakah pd dasarnya anda puas dg kehidupan anda? ✔

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat ✔


anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? ✔

4. Apakah anda sering bosan ? ✔

5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ? ✔

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? ✔

7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ? ✔

8. Apakah anda merasa jenuh ? ✔

9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada ✔


malam hari daripada pergi melakukan sesuatu yang
baru ?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak ✔
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya ?
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup ✔
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? ✔

13. Apakah anda merasa penuh energi saat ini ? ✔


14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? ✔

15. Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik ✔


dari anda ?

Mini Mental Stase Exam ( MMSE)

ASPEK KOMPOSISI NILAI


MAKSIMAL
Orientasi
Waktu Tahun, musim, bulan, tanggal,,hari 0-5
Tempat Negara, provinsi, kota, RS, kamar 0-5

Registrasi
Subyek mengulang Apel, meja, koin 0-2
Atensi dan kalkulasi Pengurangan serial 100-7 atau mengeja 0-3
terbaik “WAHYU”

Recall
Penamaan Pensil, buku 0-2
Pengulang kata Namun, tanpa, bila 0-2
Melaksanakan 3 Ambil kertas itu dengan tangan anda, 0-1
perintah lipat menjadi dua dan diletakkan di lantai 0-2

Perintah tulis Pejamkan mata anda 0-1


menulis Menulis kalimat spontan 0-1
konstruksi Gambar pentogen bertumpuk 0-1

Jumlah nilai 0-25


The Short Portable Mental Status Quesionnaire ( SPMSQ )

No Pertanyaan Jawaban

Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ? ✔

2 Hari apakah hari ini ? ✔

3 Apakah nama tempat ini ? ✔

4 Dimana alamat rumah anda? ✔

5 Berapa usia anda ? ✔

6 Kapan anda lahir ( Tgl/Bln/ Thn ) ? ✔

7 Siapakah nama presiden sekarang ? ✔

8 Siapakah nama presiden sebelumnya ? ✔

9 Siapakah nama ibu anda ? ✔

10 20-3-3-3 adalah? ✔
B. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : klien mengatakan pandangan kabur Perubahan Gangguan


klien mengatakan matanya silau ketika organ sensori : sensori
melihat terang penglihatan perseptual

DO : VOS : 1/300,
TIOS : 16 mmHg,
lensa keruh dengan putih keabu – abuan
2 DS : klien mengatakan sulit melihat Defisit Resiko cedera
Klien mengatakan pandangannya samar penglihatan

DO : lensa keruh berwarna keabu-abuan


3 DS :mengatakan takut dengan situasi yang Prosedur Ansietas
asing baginya, menanyakan kemungkinan pembedahan
yang akan terjadi dan menjalani dan
pembedahan, mengatakan aktivitas harian kemungkinan
terganggu, pasien mengatakan ingat akan hilang
rumahnya. pandangan

DS : lensa keruh dengan putih keabu – abuan,


stadium matur dari katarak senil,
tekanan darah 130/70 mmHg,
gugup, rencana operasi tanggal 15 Jan
2014

C. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan perubahan organ

sensori : penglihatan.
2. Resiko cedera berhubungan gangguan sensasi.

3. Ansietas berhubungan dengan stressor.

D. Rencana Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan Perubahan organ


sensori : penglihatan
a. Tujuan : Individu diharapkan dapat meningkatkan ketajaman penglihatan

dalam batas situasi individu

b. Kriteria hasil:

1) Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan.

2) Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional


Kriteria Hasil

Gangguan persepsi Setelah 1. Kaji ketajaman 1. Kebutuhan tiap


sensori dilakukan peng-lihatan, individu dan
(penglihatan) asuhan catat apakah satu pilihan intervensi
berhubungan keperawatan atau dua mata bervariasi sebab
dengan Perubahan selama 2x24jam terlibat. kehilangan
organ sensori : diharapkan penglihatan
penglihatan dapat terjadi lambat
meningkatkan dan progresif.
ketajaman
penglihatan
dalam batas
situasi individu 2. Orientasikan 2. Memberikan
klien tehadap peningkatan
lingkungan. kenyamanan dan
kekeluargaan,
menurun-kan
cemas.

3. Observasi tanda- 3. Terbangun dalam


tanda lingkungan yang
disorientasi. tidak di kenal
dan mengalami
keterbatasan
penglihatan dapat
mengakibatkan
kebingungan
terhadap orang
tua
4. Anjurkan/Ingatka 4. Kacamata dapat
n klien membantu klien
menggunakan dalam pelihatan.
kacamata
katarak.

2. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi.


a. Tujuan : cedera tidak terjadi

b. Kriteria hasil: klien tidak mengalami cedera

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional


Kriteria Hasil

Setelah 1. Anjurkan klien 1. Kurangnya


Resiko cedera
dilakukan untuk membatasi aktivitas dapat
berhubungan asuhan aktivitas atau mencegah
dengan gangguan keperawatan meminta bantuan terjadinya
selama perawat atau cedera.
sensasi.
2x24jam keluarga pada
diharapkan saat akan
tidak terjadi melakukan
risiko cidera aktivitas
2. Letakkan benda 2. Tindakan ini
dimana klien dapat
dapat melihat dan mengurangi
menjangkaunya resiko terjatuh
3. Gunakan
peralatan
perlindungan
(misalnya
pengekangan,
pegangan pada
posisi, kunci
pintu, pagar, dan
gerbang) untuk
membatasi
mobilitas fisik
atau akses pada
situasi yang
membahayakan.
4. Edukasi indiidu
dan kelompok
yang berisiko
tinggi terhadap
ahan berbahaya
yang ada
dilingkungan.

3. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan dan kemungkinan hilang

pandangan

a. Tujuan : Kecemasan berkurang

b. Kriteria hasil: Pasien tampak rileks, tidak tegang dan mengatakan

kecemasannya berkurang

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional


Kriteria Hasil

Ansietas Setelah 1. Kaji untuk tanda 1. Meberitahukan


berhubungan dilakukan verbal dan non bisa membantu
dengan stressor. asuhan verbal kecemasan. mengurangi
keperawatan 2. Ciptakan atmosfer kecemasan dan
selama rasa aman untuk mengidentifikasi
2x24jam meningkatkan ketakutan
diharapkan kepercayaan. spesifik
kecemasan 3. Dorong keluarga
berkurang untuk
mendampingi klie
dengan cara yang 2. Informasi
tepat. mengurangi
4. Atur penggunaan ketidakpastian
obat-obatan untuk dan membantu
mengurangi pasien
kecemasan secara meningkatkan
tepat. kontrol dan
merasa
kecemasan
berkurang

E. Tindakan Keperawatan

Hari/ No.
Implementasi Respon
Tanggal Dx.

Selasa, 1 1. Mengkaji ketajaman DS: klien mengatakan


14 Jan penglihatan, catat apakah satu pandangan kabur dan klien
2014 atau dua mata terlibat. mengatakan matanya silau
ketika melihat cahaya
terang
DO: lensa keruh dengan
putih keabu – abuan
2. Mengorientasikan klien DS: Klien mengatakan
tehadap lingkungan. bersedia untuk diorientasi
terhadap kondisi
lingkungan

DO: Klien tampak


antusias

3. Mengobservasi tanda-tanda DS: -


disorientasi. DO: Klien tampak
kebingungan

DS: klien mengatakan


4. Menganjurkan klien
akan membeli dan
menggunakan kacamata
menggunakan kacamata
katarak
katarak

DO : klien tampak
kooperatif

Selasa, 2 1. menganjurkan klien untuk DS: klien mengatakan


14 Jan membatasi aktivitas atau bersedia untuk membatasi
2014 meminta bantuan perawat atau aktivitas
keluarga pada saat akan
DO: keluarga klien
melakukan aktivitas
tampak datang ke ruang
perawat untuk meminta
bantuan

2. mendekatkan benda yang klien DS: klien mengatakan


dapat melihat dan menjadi mudah untuk
menjangkaunya mengambil barang yang
diperlukan

DO: klien tampak


kooperatif

3. Menggunakan peralatan
perlindungan (misalnya
DS: klien mengatakan
pengekangan, pegangan pada
bersedia untuk
posisi, kunci pintu, pagar, dan
menggunakan peralatan
gerbang) untuk membatasi
perlindungan
mobilitas fisik atau akses pada
situasi yang membahayakan. DO: klien tampak
menggunakan pegangan di
samping tempat tidur
untuk membantu bangun
dari tempat tidur
4. Mengedukasi individu dan
DS: klien mengatakan
kelompok yang berisiko tinggi
mengerti bahan berbahaya
terhadap bahan berbahaya yang
yang ada di lingkungan
ada dilingkungan.
DO: klien tampak antusias
mendengarkan perawat.

Selasa, 3 1. Mengkaji untuk tanda verbal DS : pasien mengatakan


14 Jan dan non verbal kecemasan. takut keadaan
2014 memburuk setelah
operasi

DO : wajah klien tampak


tegang, gugup, nadi
teraba kuat, keringat
dingin

2. Menciptakan rasa aman untuk DS : klien mengatakan


meningkatkan kepercayaan. rasa takutnya sudah
berkurang.

DO : wajah klien tampak


tenang

3. Mendorong keluarga untuk DS: keluarga klien


mendampingi klien dengan cara mengatakan bersedia
yang tepat. untuk mendampingi klien
DO: keluarga klien
tampak berada di sisi
klien
4. Mengatur penggunaan obat-
DS : klien mengatakan
obatan untuk mengurangi
akan meminum obat
kecemasan secara tepat.
secara teratur

DO : klien tampak
memahami jadwal
minum obat dengan
baik

Rabu, 1 1. Mengkaji ketajaman DS: klien mengatakan


15 Jan penglihatan, catat apakah satu penglihatannya sedikit jelas
2014 atau dua mata terlibat. DO: lensa keruh dengan
putih keabu – abuan
2. Mengorientasikan klien DS: Klien mengatakan
tehadap lingkungan. bersedia untuk diorientasi
terhadap kondisi
lingkungan

DO: Klien tampak


antusias

DS: -

3. Mengobservasi tanda-tanda DO: Klien tampak


disorientasi. kebingungan

DS: klien mengatakan


akan menggunakan
4. Menganjurkan klien
kacamata katarak
menggunakan kacamata
katarak DO : klien tampak
menggunakan kacamata
katarak

Rabu, 3 1. Mengkaji tingkat kecemasan DS : pasien mengatakan


15 Jan pasien Mengkaji untuk tanda tidak cemas lagi,
2014 verbal dan non verbal mengatakan
kecemasan. menyerahkan
sepenuhnya kepada
Tuhan Yang Mahaesa
dan siap menjalani
pembedahan.

DO : wajah rileks, tidak


gugup

2. Menciptakan rasa aman untuk DS : klien mengatakan


meningkatkan kepercayaan. rasa takutnya sudah
berkurang.

DO : wajah klien tampak


tenang

3. Mendorong keluarga untuk DS: keluarga klien


mendampingi klie dengan cara mengatakan bersedia
yang tepat. untuk mendampingi klien

DO: keluarga klien


tampak berada di sisi
klien

4. Mengatur penggunaan obat- DS : klien mengatakan


obatan untuk mengurangi akan meminum obat
kecemasan secara tepat.
secara teratur

DO : klien tampak
memahami jadwal
minum obat dengan
baik

F. Evaluasi

Hari/ No. Catatan Perkembangan


Tanggal Dx
Selasa, 1. S: klien mengatakan gangguan penglihatan belum berkurang
14 Jan
2014 O: adanya katarak pada mata

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Selasa, 2. S: klien mengatakan tidak


14 Jan
2014 terjadi cedara, aktivitas dibantu keluarga

O: klien tampak baik-baik saja , tidak ada cedera

A: masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Selasa, 3. S : pasien mengatakan takut keadaan memburuk setelah


14 Jan operasi
2014
O : wajah tegang, gugup, nadi teraba kuat, keringat dingin
A : masalah belum teratasi

P : rencana intervensi

Rabu, 1. S : klien mengatakan penglihatannya sedikit jelas


15 Jan
2014 O: klien memakai kacamata katarak

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Rabu, 3. S : pasien mengatakan tidak cemas lagi, mengatakan


15 Jan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan Yang Mahaesa
2014
dan siap menjalani pembedahan.

O : wajah rileks, tidak gugup

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi