ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CHF

DI IGD RSUP DR SARDJITO

YOGYAKARTA

Disusun oleh :

Ria Kusuma Wardani

1810206082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019
 RESUME KASUS IGD

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur/tgl lahir : 50 tahun, 31 Desember 1969
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 01.88.12.07
Agama : Islam
Status Pekawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk RS : 25-02-2019, pukul 04:57 WIB

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Bebeas. Tidak ada sumbatan atau sekret berlebih

b. Breathing :
RR 24 kali/ menit. Tidak ada retraksi dada.

c. Circulation :
TD: 96/72 mmHg.
N: 129 kali/menit.
T : 36,6 OC
RR: 24 kali/menit

d. Disability :
Total GCS: 15, Compos Mentis
Nilai GCS : E 4 M 5 V 6
Pupil : Isokhor

3. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan Utama :
- Pasien mengeluh sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengatakan 4 hari yang lalu mengeluh sesak napas terutama saat aktivitas,
badan bengkak mulai dari kaki hingga atas. Tidur dengan posisi duduk. Sering
terbangun karena sesak napas, saat bangun dipagi hari pasien mengatakan semakin
sesak napas. Selain itu pasien mengatakan mudah lelah. Keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit jantung 10 tahun yang lalu. Pasien tampak lemah dan
tampak odem diseluruh tubuh dari kaki ke atas. Pasien tampak susah untuk bernapas.
Mengalami hipertensi sejak 5 tahun, BAB berdarah seminggu yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu

- Alergi :
Tidak ada alergi obat atau makanan,

- Medication :
Digoxin
Simvastatin
Bisoprolol
Furosemid
Aspar K
AP-Pro

- Post Illness :
Penyakit Jantung 10 tahun yang lalu

- Last Meal :
Tidak terkaji

- Event :
Perlahan-lahan

4. PEMERIKSAAN FISIK HENDERSON :

A Keadaan Umum Lemah, pupil isokor
B TTV TD 96/72 mmHg, N: 129 kali/menit, T: 36,6 oC RR:
24 kali/menit
C Kepala dan leher Terdapat pembangkakan, odem palpebra +/+
D Dada Gerakan simetris, cardiomegali (+)
E Payudara, ketiak Simetris
F Abdomen Sifingdulnes (+)
G Genitalia Tidak terkaji
H Integument Tidak ada lesi atau kerusakan integritas kulit
I Ekstremitas Terdapat pembengkakan/odem ekstremitas atas +/+
dan ekstremitas bawah +/+
J Neurologis CM
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Lab
1) Darah rutin
2) Kimia darah
3) PTT, APTT
4) AGD
5) Urine rutine
6) GDS : 171

- Hasil pemeriksaan Lab

1) AGD
PH 7,46 HCO3 17,5
PO2 220,5 BE -4,7
PCO2 25,1 SO2 98,9
2) Darah rutin, Kimia Darah dan PTT, APTT
HB : 14,1 S : 88,9 Alb : 2,93 PPT : 35,5
AL : 15,1 L : 6,7 Bun : 52 K : 4,74
AT : 259 M : 4,3 Cr : 2,35 APTT : 29,1
AE : 4,72 E : 0,0 SGOT : 2338 K : 4,74
Hmt : 40,6 B : 0,1 SGPT : 5647 INR : 2,94

6. MEDIKASI
O2 8 liter/jam (NRM)
Infus NaCl 0,9% 20 tmp
Injeksi Furosemid 40 mg

7. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS: Ketidak seimbangan Gangguan
- Pasien mengatakan sesak napas perfusi ventilasi pertukaran gas
- Sering terbangun karena sesak
napas, saat bangun dipagi hari
pasien mengatakan semakin sesak
napas
- Tidur dengan posisi duduk
- Pasien mengatakan mudah lelah

DO:
- Pasien terpasang O2 8 liter/menit.
 - Pasien tampak lemah
- TD 96/72 mmHg
- N: 129 kali/menit
- T: 36,6 oC
- RR: 24 kali/menit

DS: Ganguan mekanisme Kelebihan Volume

- Keluarga mengatakan, sebelum dibawa regulasi Cairan
ke RS klien mengeluh cepat lelah

DO:
- Klien tampak lemah
- Kedua ekstremitas atas dan bawah klien
mengalama edema

8. DIAGNOSA PRIORITAS
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
2) Kelebihan Volume Cairan b.d ganguan mekanisme regulasi
9. NURSING CARE PLAN
Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk
pertukaran gas perawatan selama 6 jam memaksimalkan ventilasi
berhubungan gangguan pertukaran gas 2. Auskultasi suara pernapasan, catat
ketidakseimbangan teratasif dengan kriteria : bila ada suara tambahan
perfusi ventilasi NOC: 3. Berikan bronkodilatator
Respiratory status : Gas 4. Atur intake cairan
exchange, ventilation 5. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria : 6. Monitor pola nafas dan AGD
- Mendemontrasikan 7. Jelaskan pada pasien dan keluarga
peningkatan ventilasi tentang persiapan tindakan yang
dan oksigenasi dilakukan
- Tanda vital dalam
rentang normal
- AGD dalam batas
normal
- Memelihara
kebersihan paru-paru
dan bebas dari tanda-
tanda distres
pernapasan

Kelebihan Volume Setelah dilakukan tindakan Fluid Management

Cairan b.d ganguan keperawatan selama 4x24 1. Pertahankan catatan intake
mekanisme regulasi jam diharapkan volume dan output yang akurat
cairan klien dalam batas 2. Pasang DC
normal dengan kriteria 3. Monitor Hmt
hasil: 4. Monitor status hemodinamik
Electrolit and acid base 5. Monitor vital signs
balance 6. Monitor indikasi kelebihan
Fluid balance volume cairan
Hydration 7. Kolaborasi pemberian
- Terbebas dari edema, diuretik sesuai interuksi
efusi dan anasarka 8. Batasi intake cairan pada
- Bunyi napas bersih keadaan hiponatremi
tidak ada 9. Kolaborasi dokter jika tanda
dyspneu/ortopneu berlebihan cairan memburuk
- Terbebas dari distensi
vena jugularis Fluid Monitoring
- Terbebas dari 1. Tentukan riwayat jumlah dan
kelelahan, kecemasan tipe intake cairan dan
 dan kebingungan eliminasi
- Menjelaskan 2. Tentukan kemungkinan
indikator kelebihan faktor risiko dari ketidak
cairan seimbangan volume cairan
(Hipertermi, terapi diuretik,
kelainan renal)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit
urine
5. Monitor tanda dan gejala
edema

10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Gangguan 25/02/2019 25/02/2019
pertukaran gas Jam 09.20 Jam 14.00
berhubungan 1. Mengatur posisi semi S:
ketidakseimbangan fowler Klien mengatakan sedikit
perfusi ventilasi 2. Mengukur tekanan lebih nyaman karna
darah, nadi, respirasi diberikan suplay oksigen.
dan suhu Sesak napas sedikit
3. Memberikan cairan berkurang.
Nacl melalui IV O:
mikrolini RR 24 x/mnt, SpO2 99%,
4. Memonitor respirasi N 129 x/mnt
dan saturasi O2 Terpasang O2 NRM 8
5. Pengambilan darah ltr/mnt, GDS 171, Hasil
vena dan AGD EKG: Aritmia, Infus NaCl
6. Pemeriksaan IGD 0,9 % 20 tpm
7. Injeksi Furosemide 40 A:
mg Masalah teratasi sebagian :
8. Pemeriksaan GDS Saturasi O2 99%
P:
- Pertahankan posisi
tidur semi fowler
- Pertahankan O2 6-10
ltr/mnt
- Monitor saturasi O2

Ria Kusuma W
2. Kelebihan Volume 25/02/2019 25/02/2019
Cairan b.d Jam 09.20 Jam 14.00
ganguan 1. Mencatat intake dan S:
mekanisme output yang akurat Klien mengatakan merasa
2. Memasang DC sesak nafas, dan lemas
regulasi
O:
3. Memonitor Hmt
T 96/72 mmHg, N 60
4. Memonitor status x/mnt
hemodinamik R 24 x/mnt, EKG: Aritmia
5. Memonitor vital signs
6. Memonitor indikasi P:
kelebihan volume Kelebihan Volume Cairan
cairan belum teratasi
A:
7. Kolaborasi pemberian
- Monitor intake dan
diuretik sesuai output
interuksi - Monitor EKG tiap 12
8. Membatasi intake jam
cairan pada keadaan
hiponatremi