Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

APLIKASI PERMOHONAN

POSISI TUJUAN
BARU REKREDENSIAL
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis ____________________
Dokter Gigi Spesialis _________________
Non Dokter ________________________

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI


1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)
2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)
3. Staf Medis Tamu

PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI


1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan ON CALL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : __________________________________________________
(termasuk gelar)

Nomor STR : __________________________________________________


Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________
__________________________________________________
Kode Pos __________________________________________

Telpon Rumah : __________________________________________________


Nomor Handphone : (1) _______________________________________________

(2) _______________________________________________
E-mail : Pribadi ____________________________________________

Kantor ____________________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 1


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

Nama Suami/Istri : __________________________________________________


Asuransi Profesi : Nama Perusahaan Asuransi ___________________________
Nomor Polis _______________________________________

TEMPAT PRAKTEK
(1) ________________________________________________ RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI
Alamat_____________________________________________________________________
Telepon/Fax_________________________________________________________________

(2)_________________________________________________RS/ KLINIK/ PRAKTEK PRIBADI


Alamat_____________________________________________________________________
Telepon/Fax_________________________________________________________________

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi

S1 FK/FKG Universitas________________________________Lulus Tahun __________


S2/Spesialis FK/FKG Universitas________________________________Lulus Tahun __________

Fellowship______________________________________________Lulus Tahun __________

Fellowship______________________________________________Lulus Tahun __________

Kursus _________________________________________________Lulus Tahun __________

Kursus _________________________________________________Lulus Tahun __________

Workshop _____________________________________________ Tahun ______________

Workshop _____________________________________________ Tahun ______________

Workshop _____________________________________________ Tahun ______________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 2


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

2. Pendidikan Non Kedokteran/Kedokteran Gigi

S1 Fakultas______________________________________________________________
Universitas ______________________________________Lulus Tahun ___________
S2 Fakultas______________________________________________________________
Universitas ______________________________________Lulus Tahun ___________
S3 Fakultas______________________________________________________________
Universitas______________________________________Lulus Tahun ___________

Kursus _________________________________________________Lulus Tahun __________

Kursus _________________________________________________Lulus Tahun __________

3. Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) :


__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

PENGHARGAAN
Penghargaan Khusus : _______________________________________________________
(Profesi) _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI


1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 3


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

RIWAYAT KINERJA PROFESI


1. Jumlah Pasien/Tindakan Medis/Pembedahan :
 Jumlah Pasien Rawat Jalan (total rata-rata di semua RS)

 Jumlah Pasien Rawat Inap (total rata-rata di semua RS)

 Jumlah Pemeriksaan Diagnostik (total rata-rata di semua RS)

 Jumlah Tindakan Medis/Non Invasif (total rata-rata di semua RS)

 Jumlah Pembedahan (total rata-rata di semua RS)

2. Klaim Medis/Perilaku : YA/ TIDAK


 Apakah Anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda?
 Apakah Anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus medis?
 Apakah Anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pelecehan seksual?
 Apakah Anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus kriminal?
 Apakah Anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pemakaian obat
terlarang?

REFERENSI

Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar di wilayah ini yang akan bertindak atas nama
Anda dalam keadaan darurat atau dalam hal Anda tidak dapat dihubungi :
1. Nama : _____________________________________ Tanda-tangan : ________________
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Telp/HP : _____________________________________________________________
2. Nama : _____________________________________ Tanda-tangan : ________________
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Telp/HP : _____________________________________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 4


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini
dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen
Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotokopi dari surat-surat keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk menaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung
profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan
keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “Form 1b –
Dokumen Persyaratan”, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam
aplikasi permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang untuk
mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya.
7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat mengurangi
nilai permohonan saya.

Pemohon,
Tandatangan : ______________________________________

Nama : ______________________________________

Tanggal : ______________________________________

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 5


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

DOKUMEN PERSYARATAN

DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER
NO NAMA DOKUMEN GIGI
UMUM GIGI SPESIALIS
SPESIALIS
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2 Fotokopi Ijazah S1 (Protesi)
Fotokopi Transkip nilai (S1 & Protesi )
3 Fotokopi ijazah S2 / Spesialis
Fotokopi Transkip nilai
4 Fotokopi STR dari konsil Kedokteran
Indonesia
5 Fotokopi Polis Asuransi Protesi
6 Fotokopi SIP ( Selain di RSKBHH )
7 Fotokopi Sertifikat ACLS
8 Fotokopi Sertifikat ATLS
9 Foto Berwarna 4 X 6 ( 2 lembar )
10 Fotokopi Sertifikat Workshop/
Pelatihan/ Kursus ( Sesuai yang ditulis
di hal …… )

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 6


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

WAWANCARA
Hasil Penilaian : Test Medis ____________________________________________
Tim Penilai : 1) Ketua Sub Komite Kredensial _____________________________
2) Ketua Komite Medis ___________________________________
3) Mitra Bestari _________________________________________
4) Lain - Lain ____________________________________________
Tanggal Wawancara : _______________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali Baik Cukup Kurang

1. Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)

2. Technical Skills & Application


(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan
teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan,termasuk
pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, Peraturan dan
Peralatan)

3. Personal & Professional Development


(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai
Kebutuhan baik untuk pengembangan diri maupun
pengembangan profesi)

4. Teamwork & Communication


(memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim,
konsisten dengan filosofi dan peraturan organisasi)

5. Continuous Quality Improvement


(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan
yang baik kepada semua pasien, dengan selalu melakukan
pengembangan ilmu yang berkelanjutan)

6. Administration & Documentation


(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang
dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakukan sesaat
setelah pelayanan diberikan – sesuai dengan peraturan
organisasi)

HASIL KREDENSIAL

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 7


RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa
Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: rshm_cbr@yahoo.com

HASIL PENILAIAN :
DITERIMA
TIDAK DITERIMA

CATATAN :

(Rekomendasi kewenangan klinis terlampir)

Kepanjen,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

Anggota

No Nama Jabatan Tanda Tangan

KREDENSIAL STAF MEDIS RS. HARAPAN MULIA 8