Anda di halaman 1dari 1

Kop Institusi

FORM ISIAN KONTRAK


Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 5 Bidang Tahun 2019

*) untuk di isi oleh Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Negeri atau Kepala


Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi

1. Identitas Personal
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Email Pribadi :
2. Identitas Instansi
Kode PT / Kopertis
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP :
Website :
Email Kemahasiswaan :
No. NPWP Institusi :
(Lampirkan scan)
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik :
pada
Nomorrekening koran
Rekening / buku
Aktif :
tabungan
(Lampirkan scan)

....................,.....................2019

(...........................................)
Scan Form Isian Kontrak dan lampiran (NPWP dan Rekening Koran) dikirim ke
kreativitas.belmawa@gmail.com