Anda di halaman 1dari 7

MODEL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KUNJUNGAN RUMAH
Kasus : .............................

1. Surat Pemberitahuan

2. Surat Tugas

3. Pedoman Wawancara

4. Laporan Hasil Kunjungan Rumah


KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 PEKANBARU
NSM : 131.1.14.71.0001 Akreditasi “A”
Jalan : Bandeng No. 51 Telp. 0761-35521 Pekanbaru 28282

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Kunjungan Rumah

Kepada Yth.
Bapak / ibu
( Orang tua ----------------
kelas-----------------------

di ………………………..

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tanga dibawah ini Kepala Madrasah ……………………….
memberitahukan bahwa terkait dengan permasalahan siswa disekolah maka kami akan
mengadakan Kunjungan Rumah yang akan diselenggarakan pada :
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat:
Keperluan : Mencari & menggali informasi
Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

………………, …………….
Kepala Madrasah

…………………………….
NIP. …………………………
YAYASAN AL-IJTIHAD BUNGURSARI
MADRASAH ALIYAH BUNGURSARI
TANJUNGJAYA TASIKMALAYA
Alamat : Jln. Pasirjaya Bungursari Tlp. (0265) 548526 Tanjungjaya Tasikmalaya

SURAT TUGAS
Nomor.: …………………

Yang bertanda tanga dibawah ini Kepala Madrasah …………… sehubungan


adanya permasalahan siswa di sekolah maka menugaskan :
Nama : ………………………….
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................
Untuk melakukan Kunjungan Rumah besok pada :
Hari, tanggal : ……………………..
Waktu : Pukul ………….. sampai dengan selesai
Tempat: Rumah Bapak Drs. Rohmat
Keperluan : Mencari & menggali informasi
Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

………………..,………………
Kepala Madrasah

…………………………………...
NIP. ………………………………
SATUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/Spesifikasi layanan : .................................................................................


B. Bidang Bimbingan : .................................................................................
C. Fungsi Layanan : .................................................................................
D.Tujuan Layanan : .................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : .................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : .................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................…
.............................................................................…..
.............................................................................…..
H.Tempat ( Rumah ) yang dikunjungi : …………………………………………………….
I.Waktu Tanggal/Smt : …………………………………………………….
J.Petugas yang mengunjungi : .................................................................................
K.Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka :
: …………………………………………………….
L.Data / keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
M.Penggunaan Hasil kunjungan : .................................................................................
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : …………………………………………………….
O.Catatan Khusus : .................................................................................

Pekanbaru 9 Maret 2017


Kepala Madrasah Guru BK

……………………. ……………………………
NIP……………….. NIP…………………….. ..
PEDOMAN WAWANCARA
KUNJUNGAN RUMAH

Nama Klien : .............................................................


Kelas/No. Absen : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
……………………………………….

Pedoman Wawancara

1. Data identitas kedua orang tua ( Nama, Pekerjaan, Alamat dll )

2. Kebiasaan Belajar klien di rumah ( waktu, tempat, sendiri/bersama-sama dll )

3. Aktivitas klien ( di rumah, masyarakat )

4. Kedekatan klien dengan anggota keluarga ( Ayah, Ibu dan Saudara dll )

5. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya, kepada siapa

6. Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan ( Pelajaran,buku harian,HP dll )

…………., …………… 20....


Kepala Madrasah Guru BK

……………………. ……………………………
NIP……………….. NIP…………………….. ..
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
Nomor : ..................................

A. Identitas
1. Klien
Nama Siswa : ...........................................................
Kelas : ...........................
Agama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

2. Orang Tua
 Nama Ayah : ................................................
 Pekerjaan : ................................................
 Alamat : ................................................
 Ibu : ................................................
 Pekerjaan : ................................................
 Alamat : ................................................

B. Tujuan Home Visit : Mencari dan menggali informasi yang berhubungan


dengan masalah klien

C. Hasil Wawancara :
 Kebiasaan Belajar klien di rumah
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................
 Aktivitas klien
Dirumah : .............................................................................................................................
Dilingkungan : .....................................................................................................................

 Kedekatan klien dengan anggota keluarga :


.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Apakah orang tua pernah memeriksa buku/catatan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

D. Kesimpulan :
1.
2.
3.

E. Catatan :

.......................,...................
Mengetahui
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

............................................... .............................................
NIP. ....................................... NIP.......................................