Anda di halaman 1dari 10

PERSYARATAN RESEP SITOSTATIKA

Resep Obat Sitostatika harus ditanda tangani oleh dokter onkologi, dibuat
terpisah dari resep harian pasien dan diorderkan ke Depo Sitostatika.
Identitas pasien harus ditulis lengkap di resep termasuk dengan diagnosis,
hamil, menyusui, alergi & BB TB.

Kelengkapan Resep

• Protokol Kemoterapi yang ditandatangani dokter onkologi


• Arsiran atau jadwal Kemoterapi yang ditanda tangani dokter onkologi
• SEP (Surat Eligibilitas Pelayanan) untuk pasien BPJS atau Surat Jaminan untuk pasien
tanggungan lain
• Hasil PA atau hasil pemeriksaan lain yang dipersyaratkan (Pada Kemoterapi Siklus
Pertama) sesuai dengan restriksi Fornas

Diagnosis harus diisi lengkap di Resep atau Arsiran dan Protokol (beserta metastasisnya jika ada)

Untuk kepentingan telaah, order dispensing juga disertakan saat penyerahan resep untuk
meminimalkan terjadinya kesalahan saat hari H tindakan kemoterapi.
Restriksi Fornas dan Persyaratan yang diperlukan untuk obat – obat Sitostatika dan Obat - obat lain di Depo Sitostatika
Hasil Pemeriksaan yang disertakan Peresepan
Obat Restriksi Diagnosis
(Kemo pertama) Maksimal
- Hasil PA yg mendukung ca paru tipe
adenocarcinoma
Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik
- Diagnosis dan hasil pemeriksaan Dosis terapi 40 mg
dengan adenokarsinoma yang didominasi oleh EGFR exon 19 delesi atau
pendukung stadium III atau stadium IV sekali sehari, bisa
mutasi subsitusi exon 21 (L858R), TKI naïve adult patients.
Afatinib (metastasis) diturunkan menjadi 20
- Hasil EGFR mutasi positif pada exon 19 mg atau 30 mg.
Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan
atau exon 21 Maksimal 30 tab
afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut
- Belum pernah mendapatkan obat
gefitinib, erlotinib atau pemetrexed
Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut Hasil BMP yg mendukung diagnosis -

Utk CLL :100mg/m2


Hasil BMP atau PA yang mendukung
Bendamustin Hanya untuk CLL/SLL (Small Lymphocytic Lymphoma) (Stadium B atau C) pd hari 1&2 tiap 28
diagnosis
hari, max 6 siklus

- Hasil PA yang mendukung ca kolorektal


bevasizumab Untuk kanker kolorektal metastatik - Hasil pemeriksaan yang mendukung 12 xpemberian
metastasis
- Hasil PA yang mendukung diagnosis
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks,
esofagus, penis,testis,kulit,paru,glioma, limfoma
- Utk Limfoma hodgkin dan non hodgkin
merupakan terapi lini pertama
- Hasil PA keganasan yang mendukung
Pleurodesis
- Hasil yang mendukung efusi pleura
Bleomisin 12 xpemberian
- Hasil PA yang mendukung diagnosis
Sebagai terapi lini pertama Hodgkin dan Non Hodgkin disease
- Merupakan lini pertama
Untuk germ cell tumor dibuktikan dengan hasil PA - Hasil PA yang mendukung diagnosis
Untuk kanker ovarium dibuktikan dengan hasil PA - Hasil PA yang mendukung diagnosis

Busulfan - Hasil PA yang mendukung keganasan -

- Hasil PA yang mendukung diagnosis


dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarcoma dan penyakit Hodgkin - Untuk melanoma maligna disertakan 12 x pemberian
pemeriksaan yg mendukung
metastasis
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkoma pada anak, sarcoma Ewings,dan
daktinomisin - Utk Ca Testis disertakan pemeriksaan
Ca testis non seminoma metastatik
yg mendukung metastasis 12 xpemberian
- PA/keterangn diagnosis yg mendukung
Neoplasia trofoblastik gestasional
- Hasil pemeriksaan Beta HCG
Soft tissue sarcoma, kecuali liomyosarcoma dan angiosarcoma - Hasil PA yang mendukung diagnosis

daunorubisin Untuk leukemia akut Hasil BMP yg mendukung diagnosis -

Dosis kumulatif
doksorubisin - Hasil PA yang mendukung keganasan Maks (seumur
hidup): 500mg/m²
tiap 3 minggu, utk
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan kombinasi 75
dosetaksel Hasil PA yg mendukung diagnosis
adenokarsinoma gaster. mg/m2, utk kemo
tunggal 100mg/m2
Dosis kumulatif
epirubicin - Hasil PA yang mendukung keganasan
Max 750mg/m2
Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. - PA yang mendukung diagnosis
- Hasil pemeriksaan EGFR positif 30 tab/ bulan
erlotinib
Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan - Belum pernah mendapatkan obat gefitinib,
afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut. pemetrexed atau afatinib sebelumnya
100mg/m²/hari
etoposid Untuk kanker testis, Small Cell Lung Cancer, limfoma maligna Hasil PA yg mendukung diagnosis
selama 3-5hari
Hanya untuk BCLL Hasil BMP/ PA yg mendukung diagnosis
30mg/m2/hari
fludarabin Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL
Hasil BMP/ PA yang mendukung diagnosis selama 5 hari
(Chronic Lymphocytic Leukemia).

Untuk KNF:
1.000mg/m²/hari
Selama 1minggu.
fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim Hasil PA yg mendukung diagnosis
Untuk kolorektal:
2.800mg/m2/46
jam tiap 2minggu
Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi
positif - Hasil PA yg mendukung diagnosis
- Hasil EGFR mutasi positif
gefitinib 30 tab/bulan
Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, - Belum pernah mendapatkan obat erlotinib,
pemetreksed, dan afatinib) maka tidak dapat diganti pemetrexed dan afatinib sebelumnya
dengan obat-obat tersebut

- Hasil PA yg mendukung diagnosis


Untuk NSCLC (stage IIIA, IIIB), atau metastatic (stage IV) - Dilengkapi dengan diagnosis stadium 3
atau 4 (metastasis) dan hasil pemeriksaan
yang mendukungnya

- Hasil PA yg mendukung diagnosis


Untuk adenokarsinoma pancreas non resectable stage II atau III atau - Disertai keterangan non resectable dan
gemsitabin metastase (IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya telah stadium kanker 1.000mg/m²/mgg
mendapatkan 5-FU. - Arsiran kemoterapi sebelumnya yang
memuat 5-FU
- Hasil PA yang mendukung diagnosis
Hanya untuk muscle invasive bladder cancer
- Keterangan adanya muscle invasive
(infasi ke jaringan otot) di hasil PA atau
hasil radiologinya
- Hasil BMP yg mendukung atau hasil lab/
keterangan diagnosis yg mendukung
Untuk CML dan Polisitemia vera high risk (riwayat stroke, myocardial 40mg/kgBB/hari
hidroksiurea
infarction/MCI)
- Untuk polisitemia vera diperlukan hasil
selama 30 hari
pemeriksaan atau keterangan riwayat
stroke, myocardial infarction/MCI
12 mg/m2 selama 3
idarubisin - Hasil PA keganasan hari, dikombinasi
dg sitarabin

Diberikan bersama mesna


- Hasil PA keganasan 5.000mg/m²/hari
ifosfamid
- Pemberian bersama Mesna setiap 3minggu
- Hasil BMP yg mendukung diagnosis
imatinib LGK/CML dan LLA/ALLdengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif
mesilat
- Hasil pemeriksaan Kromosom
atau BCR-ABL positif
philadelphia/BCR-ABL positif
120 tab/bulan
- Hasil PA yg mendukung metastasis Utk GIST tab 400
GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
- IHC dg CD 117 positif mg 60 tab/ bulan

Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent dan atau metastatic - Hasil radiologi pasca operasi yang
menunjukan unresectable
125mg/m2 tiap
Hanya digunakan untuk Ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5- - Hasil PA yg mendukung diagnosis 3minggu atau
Irinotekan
FU dan leucovorin - Bersama 5-FU dan leucovorin 180mg/m2 tiap
2minggu
Untuk kanker kolorektal - Hasil PA yg mendukung diagnosis
2.500 mg/m2/hr
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
kapesitabin selama 2 minggu
Untuk kanker payudara metastasis setelah gagal terapi lain - Hasil pemeriksaan yang mendukung
metastasis tiap 3 minggu
- Arsiran kemoterapi sebelumnya
karboplatin - Hasil PA yang mendukung keganasan AUC 5-6 tiap 3mgg

Klorambusil - Hasil PA yang mendukung keganasan

- Hasil PA yg mendukung diagnosis


Untuk HER2 positif
Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara metastatic dengan
- Hasil Pemeriksaan yg mendukung
bersama
metastasis
hasil HER2 (ErbB2) positif 3 (tiga) / ISH yang amplifikasi dan telah kapesitabin, dosis
mendapatkan terapi sebelumnya termasuk trastuzumab
- HER2 positif 3 atau ISH positif
1250mg/hari (5
- Arsiran sebelumnya dengan trastuzumab
tab/hari)
- Kombinasi dengan kapesitabin

lapatinib Untuk HER2 positif


- Hasil PA yang mendukung + ER dan atau PR
Kombinasi dengan letrozol untuk kanker payudara metastatik post
- Hasil pemeriksaan yang mendukung positif dan post
metastasis menopause
menopause dengan reseptor hormon positif (ER/PR positif) dan
memerlukan terapi hormon
- Sudah menopause pemberian bersama
- Hasil pemeriksaan ER/ PR positif letrozol dosis
- Kombinasi dengan letrozol 1500mg/hari (6
tab/hari)

melfalan Untuk multipel mieloma Hasil BMP yg mendukung diagnosis


merkaptopurin - Hasil BMP/ PA keganasan
- PA/ BMP yang mendukung diagnosis Maintenance
- Bersama leukovorin leukemia:
- Dapat digunakan untuk penyakit imun 7,5mg/hari/minggu
metotreksat Tidak untuk intratekal. Perlu rescue dengan leukovorin
namun tidak diklaim terpisah (masuk
paket), tidak perlu hasil PA/ BMP Trofoblastik ganas:
12.000mg/m2/hari
- Pemberian intratekal juga masuk paket
Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang - PA atau lainnya yg mendukung
mitomisin
tidak bisa diatasi dengan obat primer/ lini pertama - Arsiran/protokol kemo sebelumnya
Hanya diresepkan oleh KHOM
- Tanda tangan dan nama terang dokter
KHOM
Kap 150 mg - Hasil BMP yg mendukung diagnosis
Untuk kasus LGK(Leukemia GranulositikKronik)/CML dengan hasil - Kromosom philadelphia/BCR-ABL positif
philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif 120kaps/bulan/
nilotinib
Kasus
Kap 200 mg - BMP yg mendukung
Untuk kasus LGK(Leukemia GranulositikKronik)/CML dengan hasil - Kromosom philadelphia/BCR-ABL positif
philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau - Arsiran kemo sebelumnya dengan
intoleran dengan imatinib imatinib

Akromegali pertama
mendapat :
150mg/hari selama
2minggu, 20-30
Untuk akromegali dan tumor karsinoid.
- PA / hasil pemeriksaan lain yang
oktreotid LAR mg/bulan tiap
mendukung
4minggu.
Tumor karsinoid :
20-30 mg/bulan
maksimal 6 bulan

- Hasil PA yg mendukung diagnosis


- Sebagai terapi ajuvan, telah menjalani
Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III operasi atau radioterapi
- Diagnosis stadium III dg dilengkapi hasil
oksaliplatin 12 x pemberian
pemeriksaan yang mendukungnya
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik - Diagnosis metastatik/stadiumIV dilengkapi
hasil pemeriksaan pendukungnya
Untuk kanker
ovarium 175mg/ m2
paklitaksel - Hasil PA yang mendukung keganasan
tiap 3mgg dlanjutkn
sisplatin 75mg/m2
Untuk lini pertama adenokarsinoma paru dengan EGFR wild type
- Hasil PA yang mendukung diagnosis
- Hasil EGFR wild type/ Normal
500 mg/m2, max 6
pemetreksed - Sebagai lini pertama
siklus
Lini kedua adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif - Hasil PA yang mendukung diagnosis
- Hasil EGFR mutase positif
- Arsiran regimen kemoterapi sebelumnya

Jika terjadi progresi pada salah satu gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan - Belum pernah mendapatkan obat gefitinib,
afatinib maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut erlotinib dan afatinib

Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil - Hasil PA yg mendukung diagnosis
pemeriksaan CD20 positif - Hasil IHC dg CD20 positif
375 mg/m2 setiap
rituksimab
3minggu
Untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia) dengan hasil - Hasil BMP/ PA yg mendukung diagnosis
pemeriksaan CD20 positif. - IHC dg CD20 positif
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type - Hasil pemeriksaan yg mendukung
positif (normal) metastasis Pemberian tiap
- Hasil KRAS wild type positif (normal) minggu :
setuksimab - Hasil PA yang mendukung diagnosis 400mg/m2, lanjut
Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher jenis squamous yang
- Bukan kanker nasofaring 250mg/m2.
bukan nasofaring dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radioterapi
- Arsiran regimen kemo sebelumnya Maksimal 12 siklus
- Kombinasi dg obat kemo lain atau
radioterapi
- Hasil PA/ BMP yang mendukung
keganasan 750 mg/m2 tiap 3
siklofosfamid
- Untuk terapi penyakit imun tidak diklaim minggu
terpisah, masuk paket
100mg/m2/hari
sisplatin Hasil PA/ BMP yg mendukung keganasan
tiap 3minggu

Untuk leukemia akut Hasil BMP yang mendukung diagnosis


3 g/m2/hari selama
sitarabin
3 hari berturut2
Limfoma maligna Hasil PA yang mendukung diagnosis

150-200mg/m2/hari
selama 5 hari
Hasil PA/ hasil pemeriksaan lain yg berturut2 tiap 4mgg
temozolamid Hanya untuk glioblastoma
mendukung diagnosis atau 75mg/m2/hari
selama 42 hari
bersama radioterapi
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 - Hasil PA yg mendukung diagnosis mengacu pada
positif 3 (+++) atau ISH positif - Hasil pemeriksaan yg mendukung Permenkes yang
trastuzumab metastasis baru tentang
Persyaratan restriksi lain mengacu pada Permenkes yang baru - Hasil HER2 positif 3 atau ISH positif pemberian
tentang pemberian Traztuzumab - Persyaratan lain sesuai Permenkes Traztuzumab

vinblastin Hasil PA/ BMP yang mendukung diagnosis 6 mg/m2 tiap 2mgg

1,2mg/m2 tiap 5 hari


vinkristin Hasil PA/ BMP yang mendukung diagnosis Kecuali untuk ALL
maks 3 tahun

Untuk NSCLC - Hasil PA yang mendukung NSCLC

25mg/m2 hari 1&8


vinorelbin - Hasil PA yang mendukung diagnosis tiap 3minggu
Untuk kanker payudara stadium lanjut - Diagnosis stadium lanjut dg dilengkapi
hasil pemeriksaan yang mendukungnya

Obat lainnya
As. Ibandronat 1 vial / bulan
- Hasil PA keganasan
As. Zoledronat Hiperkalsemia akibat keganasan. 1 vial / bulan
- Diagnosis metastasis tulang dilengkapi dg
hasil pemeriksaan yg mendukung Utk klodronat Dosis
Dinatrium Metastase tulang.
hiperkalsemia atau metastase tulang kumulatif
Klodronat
max 1500 mg 5 hari
Sesuai dosis Mtx
atau 400mg/m2 tiap
Leucovorin Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-FU Bersama 5-FU atau MTX
2 minggu bersama
5-FU

Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid, dan Bersama ifosfamid, atau siklofosfamid dosis Sesuai ifosfamid
mesna
siklofosfamid dosis tinggi tinggi atau siklofosfamid

Tab 10mg
Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause - Hasil PA yg mendukung diagnosis 60 tab/bulan
tamoksifen
dengan reseptor ER/ PR positif - Hasil pemeriksaan ER/PR positif Tab 20mg
30 tab/ bulan
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Untuk kanker payudara post menopause dengan
anastrozol - Utk pasien post menopause 30 tab/ bulan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
- Hasil ER/PR positif
Untuk kanker prostat, diberikan 5-7 hari sebelum atau bersama - Hasil PA yg mendukung diagnosis
goserelin asetat atau leuprorein asetat, diberikan maksimal 1 tahun jika - Bersama goserelin atau leuprorein
bikalutamid 30 tab/ bulan
PSA membaik. - Pemeriksaan PSA saat pemberian
maksimal 1 tahun jika PSA membaik lanjutan
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau
eksemestan - Hasil pemeriksaan ER/PR positif 30 tab/ bulan
PR positif
- Utk pasien post menopause
- Hasil PA yg mendukung diagnosis
Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor 1 vial/bln; maks 6
- Hasil pemeriksaan ER/PR positif
(ER/ PR) positif premenopause vial/kasus utk
- Utk pasien premenopasue
goserelin Hasil PA / ket. yang mendukung diagnosis endometriosis,
asetat Dapat digunakan untuk endometriosis 1 vial/bln utk inj.
Tidak diklaim terpisah (masuk paket)
3,6mg, 1vial/3 bln
Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama Hasil PA yg mendukung diagnosis utk inj. 10,8mg
dengan bikalutamid tablet Boleh bersama bikalutamid
- Hasil PA yg mendukung diagnosi
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR
letrozol - Hasil pemeriksaan ER/PR positif 30 tab/ bulan
positif
- Utk pasien postmenopause
1,88 mg
Hasil PA/hasil lain yg mendukung diagnosis 1 vial/bulan; maks
Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis
Tidak diklaim terpisah (masuk paket) 6 vial/kasus.
atau mioma uteri

- PA / ket. diagnosis yg mendukung


3,75 mg
- Hasil ER/PR positif utk kanker payudara
Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor
- Pemeriksaan tanda-tanda seks sekunder
leuprorelin ER/ PR positif premenopause. Endometriosis
untuk pubertas prekoks
asetat Dapat digunakan untuk endometriosis, Adenomiosis atau mioma uteri 1 vial/bulan; maks
Selain untuk kanker payudara tidak diklaim
Dapat digunakan untuk kanker prostat 6 vial/kasus
terpisah (masuk paket)
Untuk terapi pubertas prekoks disertai pemeriksaan 2 dari 3 tanda-
tanda seks sekunder pubertas prekoks

Kadar LH > 0,8 IU/L Hasil pemeriksaan LH