Anda di halaman 1dari 44

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA ( HEAD INJURY)

MATA KULIAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

OLEH

Tuti Anggraini

1411312011

PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2017
KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati bersyukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan Tugas Makalah ini
untuk memenuhi dalam bidang penilaian mata kuliah Keperawatan gawat darurat II yang
berjudul Asuhan Keperawatan pada cedera kepala.

Dalam pembuatan makalah ini tentu masih banyak kekurangan baik itu dari segi
penulisan, isi dan lain sebagainya, maka penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran
guna perbaikan untuk pembuatan makalah untuk hari yang akan datang.

Demikianlah sebagai pengantar kata, dengan iringan serta harapan semoga makalah
ini dapat diterima dan bermanfaat bagi pembaca. Atas semua ini penulis mengucapkan terima
kasih, semoga segala bantuan dari semua pihak mudah – mudahan mendapat amal baik yang
diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Padang , 18 September 2017

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................................................. 1

1.2 Rumusan masalah ............................................................................................................ 1

1.3 Tujuan penulisan .............................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 3

2.1 Anatomi fisiologi kepala ................................................................................................. 3

2.2 Cedera Kepala ........................................................................................................... 10

2.3. Etiologi ......................................................................................................................... 15

2.4 Manifestasi Klinik .......................................................................................................... 17

2.5 Patofisiologi ................................................................................................................... 18

2.6 Penatalaksanaan ............................................................................................................. 20

3.1 Pengkajian ...................................................................................................................... 23

3.2 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan .......................................................................... 31

3.3 Implementasi ............................................................................................................. 37

3.4 Evaluasi .......................................................................................................................... 38

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 39

4.1 Kesimpulan..................................................................................................................... 39

4.2 Saran ............................................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 40

ii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Trauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami
cedera oleh beberap sebab. Penyebab yang paling sering adalah kecelakaan
lalu lintas, kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Cedera otak
traumatis ( traumatic brain injury) adalah salah satu cedera yang sering
terjadi dengan rentangnya ringan hingga berat.
Kematian pada cedera dapat terjadi sebagai akibat dari trauma yang
terdiri atas 3 puncak. Puncak pertama terjadi saat korban langsung meninggal
akibat trauma, sebelum mendapat penangnan medis. Puncak kedua terjadi
saat korban meninggal beberapa jam setelah kasus cedera. Dan puncak ketiga
terjadi kematian setelah beberapa hari sejak trauma terjadi akibat komplikasi
seperti emboli, infeksi, dan sindrom disfungsi multi organ. ( Cynthia Lee
Terry & Aurora Weaver : 2013 hal. 310)
Penanganan trauma memang perlu dilakukan dengan cepat dan tepat
karena penderita seringkali memiliki waktu singkat untuk bertahan di masa
kritisnya, salah satunya adalah truma kepala. Pada trauma kepala terdapat
salah satu organ otak yang merupakan salah satu hal yang menjadi fokus
perhatian penanganan. Walaupun otak hanya 2 % dari berat badan, namun
bertanggung jawab terhadap 20 % konsumsi oksigen istirahat dan demam 15
% curah jantung untuk mencapai pemenuhan kebutuhan metabolisme. (Paula
Krisanty dkk : 2014 hal. 63 )
Oleh karena itu peran perawat penting untuk mempelajari dan
menguasai penanganan cedera kepala karena perawat bertindak dalam
penanganan di ruang gawat darurat rumah sakit, peran dilapangan serta
pencegahan yang membantu dalam menurunkan angka kematian yang
disebabkan oleh cedera kepala.

1.2 Rumusan masalah


Rumusan masalah dari penulisan ini adalah
a. Bagaimanakah anatomi dan fisiologi dari kepala ?

1
b. Apakah defenisi dari cedera kepala ?
c. Bagaimanakah patofisiologi cedera kepala ?
d. Bagaimanakah penanganan pada cedera kepala ?
e. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada gawat darurat cedera kepala ?

1.3 Tujuan penulisan


a. memahami anatomi dan fisiologi dari kepala
b. memahami defenisi dari cedera kepala
c. memahami patofisiologi cedera kepala
d. memahami penanganan pada cedera kepala
e. mampu membuat asuhan keperawatan pada gawat darurat cedera kepala

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi fisiologi kepala


1. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau
kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar
dan pericranium.
2. Tulang Tengkorak (skull )
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan
oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini
dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat
melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan
deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior
tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang
bagian bawah batang otak dan serebelum.
3. Tengkorak Wajah
Tengkorak wajah letaknya di depan dan di bawah tengkorak otak. Lubang-
lubang lekuk mata dibatasi oleh lubang dahi, tulang pipi dan tulang rahang
atas. Dinding belakang lekuk mata juga dibentuk oleh tulang baji (sayap besar
dan kecil). Dinding dalamnya dibentuk oleh tulang langitan, tulang lapisan
dan tulang air mata. Selain oleh toreh lekuk mata atas dan oleh lubang untuk
saraf penglihat maka dinding lekuk mata itu tembus oleh toreh lekuk mata
bawah yang terletak antara tulang baji, tulang pipi dan tulang rawan atas.
Toreh itu mangarah ke lekuk wajah pelipis. Tulang air mata mempunyai
sebuah lekuk yang jeluk, yaitu lekuk kelenjar air mata yang disambung ke
arah bawah oleh tetesan air mata yang bermuara di dalam rongga hidung.
4. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan yaitu :
a. Duramater

3
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras,
terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam
dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya,
maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara
dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada
cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak
menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins,
dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus
sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus
sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan
hebat.
Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam
dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat
menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan
epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media
yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
b. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.
Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater
sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh
ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium
subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub
arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.
c. Piamater
Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf
otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam
substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

4
5. Otak
Otak terdiri dari atas 100 miliar lebih neuron dan serabut terkait. Jaringan
otak memiliki konsistensi seperti gelatin. Organ semisolid ini memiliki berat
1,4 kg pada dewasa. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem
aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada
medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebelum
bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. Otak terdiri
atas
1. Serebrum
Serebrum terbagi oleh suatu lekukan dalam (fisura longitudinalis )
menjadi 2 bagian yang disebut dengan hemisfer serebri. Suatu fisura
berjalan transversal memisahkan serebrum dari serebelum. Lapisan paling
luar sebrum disebut korteks serebri dengan ketebalan 2-5 mm. Dibawah
ini terdapat traktus asosiasi yang terletak diatas traktus komisura sebagai
korpus kolosum. Korteks serebri tersususun atas substansi girus (badan
sel saraf dan dendrit). Lekukan dangkal diantara girus (sulkus) membagi
korteks serebri menjadi lima lobus ; frontal, parietal, oksipital, temporal,
dan sentral (insula).
Kedua korteks serebri kanan dan kiri menginterpretasikan data sensori,
menyimpan memori, mempelajari dan membentuk konsep akan tetapi
hemisfer mendominasi hemisfer yang lain dalam beberapa fungsi.
a. Area prefrontalis : mengontrol perhatian jangka panjang (konsentrasi),
motivasi, kemampuan memformulasikan atau memilih tujuan,
kemampuan perencanaan, kemampuan inisiasi, mempertahankan dan
mengakhiri aksi, kemampuan monitor diri dan kemampuan
menggunakan umpan balik serta stabilitas emosi.
b. Lobus parietalis ; girus postsentralis dan bagian anterior lobus
parietalis merupakan area reseptif primer (interpretasi) untuk sensasi
taktil (suhu sentuhan tekanan)
c. Lobus oksipital ; mengandung area resptif primer (interpretasi) dan
area asosiasi visual. Memori visual disimpan pada area ini yang

5
memberikan kontribusi pada kemampuan kita mengenali secara visual
dan memahami lingkungan.
d. Lobus temporalis mengandung area reseptif auditori primer
(interpretasi) dan area asosiasi auditori.memori bahasa disimpan di
asosiasi auditori temporalis kiri. Semua memori suara selain bahasa
(musik, aneka binatang, suara lain) disimpan di auditori temporalis
kanan.
e. Lobus sentral (insula) terletak di dalam sulkus lateral dan dikelilingi
lobus frontalis, parietalis, dan temporalis. Serabut saraf untuk
pengecapan melalui lobus parietalis menuju lobus insula.
2. Bangsal ganglia
Fungsi bangsal ganglia kerja samanya dengan bagian-bagian otak yang
lebih rendah dalam memberikan sirkuit unutk gerakan tubuh sadar dan
dibawah sadar.ganglia basal bersama dengan traktus kortikospinal penting
untuk mengontrol aktivitas motorik komlpeks. Lesi pada basal ganglia ini
akan menyebabkan berbagai abnormalitas seperti chorea, hemibalismus,
dan penyakit parkinson.
3. Diansefalon
Terdapat dibagian bawah serebrum. Dibagian bawahnya terdapat
hipotalamus dan diabgian atasnya adalah epitalamus.Diansefalon tersusun
atas talamus dan hipotalamus. Area ini mengandung ventrikel ketiga
thalamus. Talamus menyalurkan semua informasi asendens sensorik
kecuali penghidu menuju sel kortikal. Hipotalamus mengatur fungsi
sistem saraf autonom seperti denyut jantung, TD, keseimbangan air dan
elektrolit, motilitas lambung dan usus, suhu tubuh, lapar , BB, dan siklus
tidur terjaga.
6. Batang otak
Batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medula oblongata.
1. Midbrain
Bidbrain terletak antara diensefalon dan pons dari batang otak. Disinilah
terdapat nucleus endinger westphal. Nukleus ini menerima serabut-
serabut dari retina melalui saraf kranial II kemudian mengeluarkan impils

6
motorik melalui serabut- serabut simpatik dan parasimpatik ke otot polos
iris. Kerusakan akomodasi pupil menandakan sedikitnya terjadi kerusakan
satu asupan atau haluaran suatu midbrain sendiri karena mengalami
tekanan. (sering karena herniasi tentorial )
2. Serebelum
Serebelum terletak tepat pada posterior dan superior medula oblongata.
Serebelum mengirimkan pesannya sendiri ke basal ganglia dan korteks,
juga kebagian otak untuk melakukan 3 fungsi bawah sadar.
Fungsi serebelum adalah menghasilakn kehalusan, keseimbangan,
keharmonisan, dan koordinasi gerak otot rangka,mempertahankan
keseimbangan tubuh, serta mengontrol postur tubuh tanpa kejang atau
gerakan tanpa kompensasi atau tanda beergoyang- goyang.
3. Medula oblongata
Medula oblongata terletak diantara pons, dan medulla spinalis. Pada
medula ini terdapat pusat- pusat otonom yang mengatur fungsi- fungsi
vital seperti pernapasan frekuensi jantung, tonus vasomotor, juga pusat
muntah, refleks batuk , dan prilaku refleks bersin. Juga terdapat sel saraf
kranial ke IX sampai XII.
7. Cairan serebrospinalis
Fungsi cairan serebrosfinal adalah sebagai penahan getaran serta
menjaga jaringan SPP yang sangat halus dari benturan terhadap struktur
tulang yang mengelilinginya dan dari cedera mekanik. Selain itu juga
berfungsi dalam pertukaran nutrien antara plasma dan kompartemen
seluler. Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus
dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari
ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus
dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam
sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus
sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio
arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan
kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi

7
dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per
hari.

Pembentukan dan reabsorbsi CSS diatur oleh tekanan osmotik


koloid dan hidrostatik yang sama yang mengatur perpindahan cairan dan
partikel-partikel kecil antara plasma dan kompartemen cairan interstisial
tubuh. Secara singkat direview, kerja dari tekanan ini adalah sebagai
berikut : dua tim yang berlawanan dari tekanan mendorong dan menarik
mempengaruhi gerakan air dan partikel-partikel kecil melalui membran
kapiler semipermiabel. Satu tim terdiri atas tekanan osmotik plasma dan
tekanan hidostatik CSS. Ini memudahkan gerakan air dari kompartemen
CSS ke dalam plasma. Gerakan air dari arah yang berlawanan dipengaruhi
oleh tim dari tekanan hidrostatik plasma dan tekanan osmotik CSS. Tim
yang berpengaruh bekerja secara simultan dan kontinu. Dalam ventrikel,
aliran CSS menurunkan tekanan hidrostatik CSS. Hal ini memungkinkan
tim bersama mempengaruhi gerakan air dan partikel kecil dari plasma ke
ventrikel.

8. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri
vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior
otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai
jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai
katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus
venosus cranialis
9. SPP (sistem saraf pusat )
Saraf motorik dipersarafi oleh beberapa percabangan saraf kranial,
12 pasang saraf kranial adalah :

1) Nervus I (Olfaktorius)
Sifatnya sensorik mensarafi hidung membawa rangsangan aroma
(bau-bauan) dari aroma rongga hidung ke otak.
2) Nervus II (Optikus)

8
Sifatnya sensorik, mensarafi bola mata membawa rangsangan
penglihatan ke otak
3) Nervus III (Okulomotorius)
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola
mata) / sebagai pembuka bola mata.
4) Nervus IV (Trochlear)
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital, sebagai pemutar bola
mata
5) Nervus V (Trigeminus)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) bertanggung jawab untuk
pengunyah.
6) Nervus VI (Abdusen)
Sifatnya motorik, sebagai pemutar bola mata ke arah luar
7) Nervus VII (Fasial)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik), sebagai mimik wajah dan
menghantarkan rasa pengecap, asam, asin dan manis.
8) Nervus VIII (Vestibulokokhlearis)
Sifatnya sensorik, saraf kranial ini mempunyai dua bagian sensoris
yaitu auditori dan vestibular yang berperan sebagai penterjemah.
9) Nervus IX (Glosofharyngeal)
Berperan dalam menelan dan respons sensori terhadap rasa pahit di
lidah.
10) Nervus X (Vagus)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) mensarafi faring, laring dan
platum
11) Nervus XI (Asesoris)
Sifatnya motorik, saraf ini bekerja sama dengan vagus untuk
memberi informasi ke otot laring dan faring.
12) Nervus XII (Hipoglosal): Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot
lidah.

9
2.2 Cedera Kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak, tanpa terputusnya kontinuitas
otak. Trauma serebral adalah suatu bentuk trauma yang dapat mengubah
kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik, intelektual,
emosional, sosial, dan pekerjaan. (paula kristanty : 2014 hal. 64 ).yang termasuk
cedera kepala adalah cedera kulit kepala, tengkorak kepala, cedera otak dan
kombinasi dari itu.

Klasifikasi cedera kepala adalah sebagai berikut :

1. Cedera kulit kepala


Cedera kulit kepala dapat menyebabkan laserasi, hematoma, dan
kontusi atau abrasi pada kulit. Cedera ini mungkin tidak enak dilihat
dan dapat berdarah deras. Karena kaya akan suplai darah di kulit
kepala. Perdarahan yang terjadi pada kulit dan mungkin menjadi
bingung pada pertama kita mencoba mengkaji pasien . keberadaan
perdarahan dibawah kulit lengkap bisa seperti cedera tengkorak. Klien
dengan cedera kulit kepala ringan yang tidak disertai dengan
kerusakan pada daerah lain tidak memerlukan hospitalisasi.
Laserasi pada kulit kepala cenderung menyebabkan perdarahan
hebat dan harus ditangani dengan pengaplikasian penekanan langsung.
Kegagalan mengontrol perdarahan dapat menyebabkan terjadinya
syok. Hal yang perlu dilakukan pada cedera kulit kepala adalah
memeriksa kulit kepala dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan
rambut untuk menginspeksi. Palpasi tengkorak dan catat adanya
fragmen tulang namunjangan memberikan tekanan pada kepala atau
jaringan otak dan area sekitarya. Kemudian rambut disekitar laserasi
kepala harus dicukur dan luka dibersihkan, debridemen
2. Cedera / fraktur tengkorak
Karena tengkorak berbentuk bola dengan ketebalannya, umumnya
hanya fraktur jika mengalami trauma ekstrim. Fraktur kepala bisa

10
terbuka dimana sebuah luka/ robek pada kontinuitas kulit dan tulang
atau fraktur tertutup dengan kulit kepala lengkap.
Deformitas pada cedera tengkorak tidak menyebabkan kecacatan
atau kematian dari pada ini merusak dasar otak yang lebam dengan
akibat serius
Fraktur tengkorak sering disebabkan oleh kekuatan yang cukup keras
untuk menimbulkan fraktur pada tengkorak dan menyebabkan cedera
otak. Fraktur ini sendiri tidak menandai bahwa cedera otak juga
terjadi.tetapi fraktur otak sering kali menyebabkan kerusakan otak
yang serius. fraktur tengkorak depresi mencedrai otak dengan
menimbulkan memar (mengakibatkan kontusi) atau dengan
mengarahkan fragmen tulang kedalamnya (menyebabkan laserasi).
fraktur kalvaria (atap tengkorak ) apabila tidak terbuka, tidak
memerlukan perhatian segera. Yang lebih penting adalah keaadaan
intrakranial. Fraktur tengkorak tidak memerlukan tindakan pengobatan
istimewa apabila ada fraktur impresi tulang maka operasi untuk
mengembalikan posisi.
Pada fraktur basis kranium dapat berbahaya terutama karena
perdarahan yang ditimbulkan sehingga menimbulkan ancaman
terhadap jalan napas.

Ada 3 jenis fraktur tengkorak


a. Fraktur tengkorak linear muncul sebagai garis tipis pada foto
rontgen (sinar X) dan tidak memerlukan pengobatan, fraktur
penting hanya jika ada kerusakan otak signifikan yang
mendasari
b. Fraktur tengkorak depresi dapat diraba dan terlihat pada foto
rontgen (sinar X )
c. Fraktur tengkorak basilar terjadi pada tulang- tulang yang
berada didasar lobus frontal dan temporal. Fraktur ini tidak
terlihat di rotgen tapi dimanifestasikan sebagai ekimosis

11
disekitar mata atau dibelakang telinga atau dengan darah atau
css yang keluar dari telinga.
3. Cedera otak
Cedera kepala terbuka adalah cedera yang menembus tengkorak,
cedera kepala tertutup berasal dari trauma tumpul. Seperti yang sudah
dijelaskan, otak itu sendiri tertutup oleh tengkorak -sebuah kasus yang
kaku dan pantang menyerah. Cedera bisa menyebabkan pembengkakan
jaringan otak atau perdarahan di dalam tengkorak. Kedua kondisi
tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada tengkorak.
Cedera otak mungkin langsung (dari trauma tembus), tidak
langsung (dari pukulan ke tengkorak), atau sekunder (misalnya dari
kekurangan oksigen, pembentukan karbon dioksida, atau perubahan
tekanan darah). Cedera bisa tertutup atau terbuka.Dalam kasus cedera
kepala tertutup, kulit kepala mungkin terkoyak tapi tengkorak tetap
utuh dan tidak akan ada lubang ke otak. Kerusakan otak di dalam
tengkorak utuh bagaimanapun bisa menjadi luas. Jumlah luka dan
kekuatan yang terlibat. Secara umum jaringan otak rentan terhadap
jenis luka yang sama seperti jaringan lunak lainnya, terutama kontusi
dan laserasi.
Cedera kepala terbuka melibatkan cela di tengkorak, seperti
disebabkan oleh benturan dengan kaca depan atau benda yang tertusuk.
Ini melibatkan kerusakan lokal langsung pada jaringan terlibat, namun
juga dapat menimbulkan kerusakan otak akibat infeksi, laserasi
jaringan otak, atau setelah menembus tengkorak.
Cedera pada otak akibat pangkasan, robek, dan peregangan serabut
saraf disebut cedera aksonal difus (DAI). jenis cedera ini mengganggu
komunikasi dan transmisi impuls saraf ke seluruh otak. DAI paling
umum dalam kecelakaan mobil dan pejalan kaki yang ditabrak mobil.
Akselerasi dan deselerasi yang parah menyebabkan pencukuran, robek,
dan peregangan. DAI dikategorikan ringan, sedang, atau berat. Gegar
otak adalah cedera aksonal ringan yang menyerang. Cedera aksonal
yang menyebar parah melibatkan batang otak.

12
Tidak ada klasifikasi tunggal untuk cedera otak namun istilah
kontusi konkusi dan terbuka, tertutup.
a. konkusi
konkusi adalah trauma kepala yang dapat mengakibatkan hilangnya
kesadaran selama 5 menit atau kurang dan amnesia retrograd. Tidak
ada kerusakan pada tengkorak atau dura, serta tidak ada kerusakan
yang terlihat pada pemindaian CT atau MRI.
Penderita mungkin mengalami kebingungan, iritabilitas, disorientassi,
dan beberapa saat amnesia pasca trauma. Pasien mungkinmengeluhkan
sakit kepala, kelelahan, pusing, katidakmampuan untuk kosentrasi dan
gangguan ingatan. ( cynthia lee terry dan aurora weaver : 2013)
b. kontusi
kontusi berhubungan dengan kerusakan yang lebih luas dari konkusi.
pasien mengalami lebam pada otak dengan sedikit perdarahan
parenkimal superfisial yang sebagian besar terjadi di area temporal.
kontusio bisa bertambah ukuranya dan derajat keparahannya beberapa
hari setelah cedera yang diiringi dengan perdarahan dan edema otak
yang terjadi, menimbulkan perburukan gejala dan peningkatan tekanan
intrakranial ekimosis eksterm tampak jelas pada lokasi cedera.
c. Cedera aksonal yang menyebar
Ini adalah bentuk cedera kepala yang paling parah karena tidak ada
lesi fokal yang dihilangkan. Cedera ini melibatkan seluruh jarigan
otak dan terjadi pada tingkat mikroslopik. Pada cedera aksonal ringan
yang menyebar, kehilangan kesadaran berlangsung 6-24 jam. Pada
cedera aksonal sedang yang menyebar koma berlangsung < 24 jam .
cedera aksonal parah yang menyebar melibatkan cedera primer pada
batang otak cedera aksonal yang menyebar dimulai dengan hilangnya
kesadaran dengan cepat , koma berkepanjangan, postur fleksi atau
ekstensi yang abnormal, hipertensi dan demam.
d. Cedera fokal
1). Hematoma Epidural

13
ini terjadi karena adanya sekumpulan darah diantara tengkorak bagian
dalam dan lapisan terluar durameter yag tetarik keluar dari tengkorak.
Sering terjadi akibat jatuh, pukulan di kepala, atau MVA yang
menyebabkan tengkorak mengalami fraktur dan goresan pada arteri
meninges bagian tengah.
Tanda-tandanya meliputi hilangnya kesadaran singkat diikuti
dengan periode lusid yang berlangsung hingga 12 jam. Penurunan
tingkat kesadaran mulai terjadi disertai hemiparesis pada sisi tubuh
yang berlawanan dengan area otak yang terkena dan pupil dilatasi
terjadi pada mata disisi yang sama dengan bagian otak yang terkena.

2). Hematoma Subdural

merupakan perdarahan yang terjadi diantara durameter dan membran


araknoid yang kemungkinan disebabkan oleh pecahnya vena diantara otak
dan dura meter. Gejalanya berdasarkan waktu dan onset gejala, rentang
hematoma subdural mulai dari akut (48 jam), subakut (2 hari hingga 2
minggu), hingga kronis (2 minggu hingga 2 bulan).

3). Hematoma Intraserebral

Hematoma ini jarang terjaddi dibandingkan hematoma subdural dan


epidural. Hematoma intraserebral terjadi ketika ada perdarahan aktual di
dalam jaringan otak dan dapat terjadi diarea cedera, sedikit lebih jauh atau
sangat jauh didalam otak . akibat fraktur tengkorak yang tertekan dan luka
penetrasi. Derajat perdarahan berbeda- beda secara signifikan dan
intervensi bedah diperlukan untuk mengontrol perdarahan. Manifestasinya
mirip dengan homatoma subdural dan epidural meskipun hemiplegia lebih
banyak terjadi dari hemiparesis.

14
2.3. Etiologi
Kecelakaan kenderaan bermotor merupakan penyebab utama cedera
kepala dan penyebab lainnya adalah penyerangan, jatuh, dan cedera yang
berhubungan dengan olahraga.

a. Menurut penyebabnya cedera tumpul dibagi atas


1. Trauma tumpul
Kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan menyebar, berat
ringannya cedera yang terjadi tergantung pada proses akselerasi –
deselerasi, kekuatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi
internal dapat menyebabkan perpindahan cairan dan perdarahan
petekie karena pada saat otak bergeser akan terjadi pergeseran antara
permukaan otak dengan tonjolan- tonjolan yang terdapat dipermukaan
dalam tengkorak laserasi jaringan otak sehingga mengubah integritas
veskuler otak.
2. Trauma tajam
Disebbakan oleh pisau atau peluru, atau fragmen tulang pada fraktur
tulang tengkorak. Kerusakan tergantung pada keceatan gerak (velocity)
benda tajam tersebut menancap kekepal atau otak. Kerusakan terjaddi
hanya paada area dimana benda tersebut merobek otak (lokal)
b. Menurut cynthia lee terry dan aurora weaver ( 2013 : hal. 292) penyebab
trauma kepala terdiri dari

15
1. Cedera primer
Cedera primer terjadi pada benturan, dan merupakan akibat langsung
dari benturan yang menyebabkan cedera ada daerah otak dibawah sisi
kontak. Biasanya terjadi fraktur tengkorak. misalnya luka tembak, luka
pukulan tongkat baseball , kecelakaan kendraan bermotor
2. Cedera sekunder
Yaitu cedera yang muncul setelah peristiwa primer terjadi misalnya
ada beberapa cedera yang lebih berat, memerlukan pembedahan
mengangkat fragmen tulang atau mengevakuasi hematoma lewat
lubang burr atau kraniotomi.
c. Berdasarkan penyebab mekanisme cedera, maka cedera kepala terdiri dari
1. Cedera akselerasi
Yaitu benda bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak,
contohnya pemukul baseball menghantam kepala atau peluru
ditembakan kekepala.
2. Cedera deselerasi
Cedera terjadi ketika kepala bergerak menghantam objek statis seperti
saat jatuh atau MVA ketika kepala menghantam dashboard atau jendela
3. Cedera kup/ kont rakup
Ketika kepala terpukul otak bergerak atau berpindah maju mundur
didalam kranium. Jika cedera terjadi pada lokasi pukulan pertama
langsung dibawahnya disebut sebagai cedera kup, jika cedera terjadi
pada posisi yang berlawanan maka disebut cedera kontrakup
4. Rotasi terjadi ketika otak yang cedera berputar/ terpuntir didalam
tengkorak menyebabkan substansi putih otak dan pembulu darah
menjadi robek.

16
Ket gambar:
A. Cedera tembus yang dapat menimbilkan fraktur tengkorak
B. Cedera menyebar : dapat menyebabkan otak bergerak cukup
keras hingga merobek beberapa vena
C. Cedera contrecoup

2.4 Manifestasi Klinik


1. Peningkatan TIK dengan manifestasi sbb
a. trias TIK : penurunan tingkat kesadaran, gelisah/ iritable, papil
edema, muntah proyektil.
b. penurunan fungsi neurologi, seperti : perubahan bicara, perubahan
reaksi pupil, sensori motorik berubah
c. sakit kepala, mual, pandangan kabur( diplopia )
2. Fraktur tengkorak, dengan manifestasi
a. CSS (cairan serebrospinal) / darah mengalir dari telinga dan hidung
b. bukti berbagai cedera saraf kranial
c. perdarahan dibelakang membran timpani
d. ekimosis periorbital (memar disekitar mata )
e. . battle’s sign (memar di daerah mastoid)
3. Kerusakan saraf kranial dan telinga dalam dapat terjadi saat kecelakaan
terjadi atau kemudian dengan menifestasi :
a. perubahan penglihatan akibat kerusakan nervus optikus
b. hilangnya daya penciuman karena kerusakan nervus alfaktori
c. pendengaran berkurang karena rusaknya nervus auditorius
d. pupil dilatasi, strabismus atau terfiksasi karena tidak mampu
bergerak akibat rusaknya nervus okulomotor
e. vertigo akibat kerusakan otolith ditelinga dalam
f. nistagmus karena kerusakan sistem vestibular
4. Konkusi
setelah konkusi, pengamat melaporkan adanya kehilangan kesadaran
selama 5 menit atau kurang. Amnesia retrograd, amnesia pascatrauma,
atau keduanya dapat terjadi, klien mengalami sakit kepala dan pusing
serta dapat mengeluh mual dan muntah.

17
5. Kontusi
a. kontusio serebral
kontusio pada lobus temporal menimbulkan agitasi, confuse;
kontusio frontal: hemiparese, klien sadar; kotusio fronto temporal :
aphasia. Namun tanda dan gejala ini irreversibel.
b. Kontusio batang otak
Respon menghilang dan pasien mengalami koma parsial,
penurunan tingkat kesadaran terjadi berhari – hari bila keruskan berat.
pada perubahan tingkat kesadaran respirasi dapat normal/
periodik/cepat, pupil simestris kontriksi dan reaktif, jika kerusakan
mengenai batang otak bagian atas pupil dapat abnormal dan gerakan
bola mata tidak ada

2.5 Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi karena beberapa mekanisme cedera. Suatu
sentakan traumatik pada kepala menyebabkan cedera kepala. Sentakan ini
dapat terjadi secara tiba- tiba dan dengan kekuatan penuh, seperti jatuh
kecelakaan kendraan bermotor, atau kepala terbentuk. Jika sentakan
menyebabkan suatu melalui mekanisme trauma akselesari- deselerasi atau
coup- countercoup. Maka kontusio serebri dapat terjadi.
Cedera kepala besar menyebabkan kerusakan langsung pada parenkim
otak. Energi kinetik ditransmisikan ke otak dan memar terlihat pada cedera
jaringan lunak yang disebabkannya. Sebuah benturan pada permukaan otak
menyebabkan perpindahan jaringan otak yang cepat dan gangguan
pembuluh darah, menyebabkan perdarahan, cedera jaringan, serta edema.
Kerusakan otak dan tengkorak meliputi benturan itu sendiri (cedera primer)
dan cedera yang berlanjut dari edema, inflamasi, serta perdarahan dalam
otak (cedera sekunder). Cedera sekunder dapat mengakibatkan manifestasi
yang lebih parah dibandingkan yang disebabkan oleh benturan itu sendiri.
Inflamasi menyebabkan edema serebral dan peningkatan TIK. Perdarahan
dapat menyebar jika terjadi akibat robekan beberapa pembuluh darah kecil
didalam otak. Setiap kali tekanan di dalam otak meningkat, otak dapat

18
mengalami hipoksia, masalah sekunder terjadi dari beberapa jam sampai
beberapa hari setelah benturan.
Konkusi biasanya menyebabkan cedera otak yang reversibel.
Beberapa kerusakan biokimia dan ultrastruktur seperti deplesi trifosfat
adenosin mitokondria serta perubahan permebilitas vaskular dapat
terjadi.Klien dengan kerusakan aksonal yang menyebar mengalami cedera
mikroskopik pada akson diserebrum, korpus kalosum, dan batang otak.
Cedera substansi putih yang meluas, degenerasi substansi putih, disfungsi
saraf dan edema serebral global merupakan gambaran yang Khas.
Jika autoregulasi terganggu, seperti ada cedera kepala, hipoperfusi
serebral menyebabkan iskemia jaringan otak. Hipoksia memiliki efek yang
rendah terhadap mortalitas selama perfusi otak adekuat karena otak dapat
mengekstrak oksigen selama periode singkat. Kombinasi hipotensi arteri
dan hipoksia merupakan hal yang signifikan dalam terjadinya cedera
sekunder. Penyebab lain cedera otak sekunder meliputi peningkatan TIK,
masalah pernapasan, ketidakseimbangan elektrolit, dan infeksi.
Cedera reperfusi terjadi ketika iskemia dibalik dan aliran darah
terbentuk kembali. Hal ini juga menyebabkan cedera sekunder. Cedera
reperfusi mungkin disebabkan oleh radikal bebas oksigen, yang merupakan
produk normal dari metabolisme aerobik yang biasanya terurai menjadi
oksigen dan air. Pada cedera sel, pemecahan radikal ini terganggu sehingga
terjadi penumpukan yang menyebabkan penghancuran asam nukleat,
protein, karbohidrat dan lipids serta membran dalam jaringan otak.
Pengaruh cedera kepala terhadap asam basa tubuh.
 Ketika terjadi cedera pada kepala, akan menimbulkan gangguan
autoregulasi karena terputusnya/ robeknya kontinuitas pembuluh darah
dan sel jaringan menuju otak.
 Maka aliran darah ke otak berkurang
 Kekurangan oksigen menyebabkan gangguan metabolisme pada jaringan
otak, sehingga menimbulkan peningkatan asam laktat.
 Kemudian bila PCO2 bertambah akibat gangguan sistem pernafasan akan
menyebabkan vasodilatasi. Hal ini menyebabkan pertambahan CBF, yang

19
kemudian menyebabkan terjadinya penambahan tekanan intrakranial
(TIK) edema otak.
Akibat dari adanya edema, maka pembuluh darah otak juga akan
mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke otak semakin
berkurang, sehingga terjadi hipoksia dan berlanjut menimbulkan iskemia
yang akhirnya gangguan pernapasan asidosis metabolik (Penurunan PH,
peningkatan asam laktat dan peningkatan PCO2 ).

2.6 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan
a. primer
Manajemen klien dengan cedera kepala adalah sama dengan
manajemen awal untuk cedera lain Meliputi :
1. Buka jalan napas dengan teknik jaw thrust – kepala jangan ditekuk,
isap lendir kalau perlu.
2. Berikan O2 4-6 liter / menit eningkatkan vasokontriksi pembulu darah
otak sehingga edema serebri menurun. Kontrol perdarahan, jangan beri
tekanan pada luka perdarahan kepala, tutup saja dengan kassa,
diplester. Jangan berusaha menghentikan aliran darah dari lubang
telinga atau hidung dengan menutup lubang tersebut.
3. Pasang infus
b. Manajemen lanjutan
Asuhan yang berkelanjutan untuk mempertahankan perfusi serebral
dan mengurangi TIK adalah fokus dari asuhan kritis. Laju metabolisme
serebral diturunkan dengan pemberian sedatif, agen paralitik,
antipiretik, barbiturat, dan hipotermi. Morfin adalah opioid yang bisa
digunakanuntuk klien cedera kepala. Morfin dapat mengurangi nyeri
dan diberikan secara intravena. Depresi pernapasan dikontrol pada klien
yang diintubasi dan berventilasi.
B. Penatalaksanaan oleh Penelitian

Berdasarkan dua studi keperawatan yang dilakukan oleh Jintana


Damkliang, Julie Considine , Bridie Kent dan Maryann Street di Thailand

20
menunjukan adanya perbaikan Pengetahuan perawat darurat Thai tentang
perawatan untuk pasien dengan Cedera otak traumatis parah ketika
menggunakan kumpulan perawatan berbasis bukti terhadap pasien dewasa.
Bentuk kumpulan perawatan berbasis bukti atau manajemen keperawatan
emergensi awal tersebut adalah :

1. Airway and C-spine protection

- Tetapkan jalan napas yang aman dengan C- Spine Protection

a. menggunakan jaw trhust untuk membuka dan membersihkan


saluran napas
b. Terapkan bag-valve- mask dengan oksigen > 10 lit / menit
sebelum intubasi
c. Terapkan membantu pernafasan dengan intubasi ETT
d. berikan ukuran cervikal collar yang sesuai dan tepat

2. Oksigenasi dan ventilasi : Pertahankan kecukupan oksigenasi dan


ventilasi

a. Pemantauan saturasi oksigen, menjaga SpO2 > 90% dan catat


setiap 15 menit.
b. Pantau ventilasi menggunakan capnoghraphy, pertahankan
ETCO2 35-40 minutes
c. Pantau tingkat pernapasan dan catat setiap 15 menit

3. Sirkulasi : Pertahankan sirkulasi dan keseimbangan cairan

a. Berikan normal saline solution (NSS) atau larutan lain sesuai resep
b. menjaga tekanan darah sistolik (SBP> 90 mmHg) setiap 15 menit
c. Pantau denyut nadi / denyut jantung dan catat setiap 15 menit
sekali.

4. Disabilitas dan manajemen tekanan intrakranial

a. Pemantauan skor GCS secara teratur, dan ukuran pupil dan


reaktivitas

21
b. Pantau nilai GCS, ukuran papillary dan reaktivitas dan catat setiap 15
menit
c. Beritahu dokter atau ahli bedah saraf jika ada perubahan dari berikut
: Skor GCS drop, dilatasi pupil atau asimetris dan lesu atau tidak
reaktif
d. Pertahankan arus keluar vena serebral
e. Jaga agar kepala dan leher tetap seimbang
f. Jaga 30 0 ditinggikan kepala tempat tidur ( kecuali kontraindikasi)
g. Pastikan menggunakan cervical collar yang sesuai

5. Pengelolaan nyeri, agitasi dan mudah tersinggung

a. Berikan obat penenang dan analgesik sesuai yang ditentukan


b. Membebat fraktur tungkai
c. Urinary chateterisation

6. Mengatur untuk CT scan otak yang mendesak

a. CT scan otak segera setelah posibble setelah ABC distabilkan


b. hubungi staf CT
c. SBP aman> 90 mmHg SP02> 90% ETCO2 35-40 mmHg

22
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Biodata Umum
a. Identitas klien
b. Identitas penanggung jawab.

B. Pengkajian Primery Survey

1. Menilai tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan metode AVPU


A (Alert / sadar ) : pasien dapat dikatakan sadar apabila pasien
mampu berorientasi terhadap tempat, waktu, dan orang.
V (Verbal/ respon terhadap suara) : pasien dalam keadaan disorientasi
tetapi masih bisa diajak bicara.
P (pain/ respon terhadap rangsang nyeri ) : dimana pasien hanya
berespon terhadap rangsang nyeri.
U (unresponsive/ tidak sadar) : pasien tidak memberikan respon apa- apa,
baik diberi rangsang suara maupun rangsang nyeri.

2. Lakukan penilaian ABCDE


A. Airway
1) Airway harus dikaji kepatenannya
a. Apakah pasien mampu berkomunikasi verbal
b. Inspeksi adanya benda asing
c. Kaji adanya stridor, hoarseness, gurgling, secret yang menumpuk
atau darah
2) Assumsikan cedera c-spine pada pasien dengan multisystem trauma,
trauma tumpul diatas cervical, gangguan tingkat kesadaran
a. Pemerikasaan C-spine dilakukan secara klinis dan radiografis
b. C-collar harus selalu terpasang sampai pasien menjalani
pemeriksaan klinik
3) Penyulit:

23
a. Jalan nafas yang sulit
b. Fraktur laryng

Pada beberapa pasien dengan cedera kepala terdapat muntah. Dalam


hitungan menit tanpa adekuatnya suplai oksigen dapat menyebabkan
trauma serebral yang akan berkembnag menjadi kematian otak (anoxid
brain death). Airway harus bersih dari berbagai secret.

B. Breathing
Setelah jalan napas aman, brething menjadi prioritas berikutnya dalam
primary survay. Pengkajian ini untuk mengetahui apakah usaha ventilasi
efektif atau tidak hanya pada saat pasien bernapas. 3 hal yang dilakukan
dalam breathing
1). Nilai apakah breathing baik (look, listen, and feel )
2). Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
3). Berikan oksigen sesuai indikasi
Kondisi peningkatan PCO2 pada cedera kepala akan
memperburuk edema serebri. Adanya pernafasan cheyne stokes dapat
berhubungan dengan perdarahan kedalam ganglia basalis, kondisi yang
mendorong pada pusat pernafasan medularis, lesi hemisfer bilateral dalam
serebrum atau suatu disfungsi serebelum, otak tengah, dan pons atas.
Hiperventilasi neurogenik pusat adalah hiperventilasi berkelanjutan pada
RR 40 -45 x/ menit, ini mungkin terjadi pada infark pons atau akibat dari
berbagai lesi di pons (seperti hematoma serebral). Pernafasan apneustik
(misalnya pernapasan dalam yang cepat diikuti dengan 2 -3 detik pause )
menunjukkan kerusakan struktur pada pusat kontrol pernapasan
dipertengahan sampai bawah pons, biasanya menunjukkan kematian yang
akan segera terjadi.

C. Circulation
Ada 3 observasi dalam hitungan detik yang dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik pasien

24
1. Tingkat kesadaran, jika terjadi penurunan darah, perfusi otak dapat
berkurang, sehingga dapat mengakibatkan penurunna kesadaran.
2. Warna kulit
3. Nadi dan tekanan darah
Tekanan darah dan nadi aslinya adalah stabil pada awal periode
setelah trauma kepala, tetapi ketika tekanan perfusi serebral menjadi
terancam, karena berbagai sebba, reseptor pressor dalam
vasokolumotor medulla terstimulasi untuk menaikkan tekanan darah.
Nadi biasanya lambat dan terikat hubungannya dengan trauma kepala
mayor. Jika bradikardia muncul, ini mendorong penekanan pada batang
otak, suatu massa dalam fossa posterior, atau suatu trauma spinal dimana
jalur simpatis asenden terputus. Dalam kasus peningkatan TIK yang berat
nadi melambat dan penuh, kadang kala 45- 50 bpm.
Disritmia terjadi pada pasien dengan darah dalam cairan serebrosfinal dan
berhubungan dengan gangguan otak tertentu. Ruptur anerisma ventrikuler
dan infeksi tertentu dari sistem saraf pusat dapat diikuti peningkatan suhu.
Akan tetapi, pada trauma kepala akut, suhu mungkin berfluktuasi mungkin
mengalami hipotermi atau hipertermi.
D. Disability : nilai tingkat kesadaran dengan glaslow coma scale (GCS),
respon pupil apakah simetris atau tidak. Nilai adakah perubahan pupil.
Pupil yang tidak sama besar (anisokor) kemungkinan menandakan lesi
masa intraakranial (perdarahan). Pada kontusio batang otak pupil simetris
kontriksi dan reaktif, namun kerusakan pada batang otak bagian atas pupil
dapat abnormal.
Glaslow Coma Scale (GCS )
Eye Nilai
Buka mata spontan 4
Buka mataa terhadap suara 3
Buka maata terhadap nyeri 2
Tidak buka mata 1
Verbal
Bicara biasa 5

25
bicara mengacau 4
Hanya kata- kata 3
Hanya suara 2
Tidak ada respon 1
Motorik
Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Manjauhi nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
Berdasarkan hasil penilaian GCS maka cedera kepala dapat dikelompokan :

1). GCS 13-15 = cedera kepala Ringan

Terjadi hilang kesadaran hingga 30 menit, trauma sekunder dan


neurologis tidak ada, kepala pusing beberapa jam hingga beberapa hari.
pasien umumnya dibolehkan pulang setelah menjalani observasi di
UGD

2). GCS 9-12 = Sedang

Penurunan kesadaran selama 30 menit – 24 jam. Terdapat trauma


sekunder dan gangguan neurologis sedang.
3.) GCS 3-8 ( berat)
Penderita dirawat ditempat perawatan kritis. Kehilangan kesadaran 24
jam sampai berhari-hari. Terdapat cedera sekunder : kontusio, fraktur
tengkorak, perdarahan dan hematoma intrakranial.
E. Exposure : inspeksi kepala, wajah dan leher serta bagian tubuh yang
lain untuk mengatahui sumber perdarahan dan luka. Biasanya terdapat
perdarahan, fraktur, dan nyeri tekan pada kepala.perhatikan adanya tanda
battle’s yaitu blush discoloration atau memar dibelakang telinga (mastoid)
menandakan adanya fraktur dasar tengkorak. lihat adanya periorbital
ecchymosis akan ditemukan pada fraktur anterior basilar.

26
3 imobilisasi kepala atau leher dengan collar neck atau alat lain dan
dipertahankan sampai hasil X- ray membuktikan tidak ada fraktur cervikal.

C. Secondary Survey
1. Anamnesis
a. Riwayat mekanisme cedera (mekanisme trauma, posisi klien saat
ditemukan )

Mekanisme cedera dengan perhatian khusus pada deformites roda


kemudi atau benturan dengan roda kemudi. Benturan disamping kendaraan
dan kedalaman.

b. Riwayat kesehatan yang lalu


Hal yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk
menoleransi cedera seperti adanya infeksi saluran pernapasan atas,
penyakit asma atau obstruksi paru kronik, riwayat merokok, penggunaan
obat-obatan dan alkohol dan riwayat jantung.
c. Keluhan utama.
Vokalisasi, tingkat kesadaran, pemberian oksigen, dan pengkajian
pernapasan.

Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE ( Alergi, medikasi/


obat- obatan, penyakit sebelumnya yang diderita misalnya : hipertensi atau DM,
Last meal : waktu makan terakhir sebelum kecelakaan, event : hal- hal yang
bersangkutan dengfan penyebab cedera. )

2. Pemeriksaan fisik head to toe

1). Kepala / tengkorak

a. Inspeksi dan palpasi keseluruhan kulit kepala, hal ini penting karena kulit
kepala biasanya tidak terlihat karena tertutup rambut.
b. Catat adanya perdarahan, laserasi, memar, atau hematom.

27
c. Catat adanya darah atau drainase dari telinga. Inspeksi adanya memar
dibelakang telinga (mastoid) yang disebut dengan battle sign. Menandakan
adanya fraktur dasar tengkorak.
d. Kaji respon dan orientasi pasien akan waktu, tempat dan diri.observasi
bagaimana pasien merespon pertanyaan dan berinteraksi dengan
lingkungan.
e. Catat adanya tremor atau kejang.

2). Wajah

a. Inspeksi dan palpasi tulang wajah


b. Kaji ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. Lihat adakah kontak lensa
terpasang, jika ya, lepaskan.
c. Perhatikan adanya gangguan penglihatan, apakah pupil simetris atau tidak.
d. Lihat adakah sunkey eye (mata terdorong kedalam ) satu atau keduanya.
periorbital ecchymosis ditemukan pada fraktur anterior basilar
e. Catat adanya darah, atau drainase dari telinga, mata , hidung, atau mulut.
Rinorea atau otorea mennadakan kebocoran CSF
f. Observasi bibir, daun telinga, dan ujung kuku terhadap sianosis
g. Cek adanya gigi yang tanggal
h. Cek adanya gigi palsu. Jika ada dan pasien mengalami penurunan tingkat
kesadaran atau gigi palsu mempengaruhi jalan naps, lepaskan, beri nama
daan simpan di tempat yang aman.

3). Leher

a. Observasi adanya bengkak, atau deformitas dileher


b. Cek spinal servikal untuk deformitas dan nyeri palpasi
Dan jangan menggerakkan leher atau kepala pasien dengan kemungkinan
trauma leher sampai fraktur servikal sudah dipastikan.
c. Observasi adanya distensi vena jugularis.

28
4). Dada

a. Inspeksi dinding dada untuk kualitas kedalaman pernafasan dan untuk


kesimetrisan pergerakan catat adanya flail chest
b. Cek adanya fraktur iga
c. Catat keluhan pasien adanya dispnea, cheyne stokes
d. Catat adanya memar. Perdarahan dan luka pada daerah dada
e. Auskultasi paru untuk kualitas dan kesimetrisan bunyi nafas.

5). Abdomen

a. Inspeksi dan palpasi adanya memar, atau lainnya dari kecelakaan.


b. Genetalia pelvis
c. Observasi dan palpasi adanya abrasi, edema perdarahan karena
kecelakaan.

6). Tulang belakang.

a. Mulai tempatkan satu tangan dibawah leher pasien. Dengan lembut palpasi
vertebra. Rasakan adanya deformitas dan catat lokasinya jika terdapat
respon nyeri
b. Palpasi sudut costovertebral melewati ginjal

7). Ekstremitas

a. Cek adanya laserasi, perdarahan. Edema, pallor, nyeri, dan asiemtris sendi
b. Cek pergerakan Range of motion (ROM)
c. Palpasi nadi distal dan capilarry refill pada ujung kuku.kaji warna kulit
pada ekstremitas.

8). Ukur tanda-tanda vital

a. Hipertensi dan bradikardi menandakan peningkatan TIK


b. Nadi irreguler atau cepat menandakan disritmia jantung
c. Apnea, perubahan pola napas terdapat pada cedera kepala
d. Suhu maningkat dapat dihubungkan dengan head injuri (trauma panas)

29
3. Pemeriksaan Penunjang
1). CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2). MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
3). Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan
jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma
4). EEG (Elektroencepalograf ) : Dapat melihat perkembangan gelombang
yang patologis
5). X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6). BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7). PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak


8). CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9). ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10). Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial

30
3.2 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa Outcome (NOC ) Intervensi (NIC)

1. Bersihan 1. Status pernapasan : 1. Manajemen jalan napas


jalan nafas Kepatenan jalan - Posisikan pasien untuk
tidak efektif napas memaksimalkan ventilasi yang
b.d adanya - Tidak ada demam potensial
cairan pada - Tidak ada cemas - Identifikasi masukan jalan nafas
hidung. - Tidak ada rasa baik yang aktual ataupun
tercekik. potensial
- Frekuensi nafas - Auskultasi bunyi nafas, catat
dalam batas adanya ventilasi yang turun atau
normal. yang hilang dan catat adanya
- Irama nafas dalam bunyi tambahan
batas normal. - Atur intake cairan untuk
- Mampu mengoptimalkan keseimbangan
mengeluarkan cairan
dahak. - Posisikan pasien untuk
- Bebas dari suara mengurangi dispnea
nafas tambahan. - Monitor pernafasan dan status
oksigen
2. Status pernapasan: 2. Terapi oksigen
Ventilasi - Bersihkan mulut, hidung dan
- Rata-rata secret trakea
pernafasan dalam - Pertahankan jalan nafas yang
rentang yang paten
diharapkan - Atur peralatan oksigenasi
- Irama pernafasan - Monitor aliran oksigen
dalam rentang - Pertahankan posisi pasien
yang diharapkan. - Observasi adanya tanda tanda
- Kedalaman hipoventilasi
pernafasan normal.
- Mudah bernafas. 3. Tindakan pencegahan aspirasi

31
- Tidak ada - Periksa tingkat kesadaran,
penggunaan otot- refleks batuk, refleks muntah,
otot bantu dan kemampuan menelan.
oernafasan. - Monitor status paru-paru.
- Tidak ada nafas - Pertahanan jalan nafas.
pendek. - Posisikan dengan benar 90
- Kapasitas vital derajat atau sejauh mungkin.
dalam rentang - Pecahkan dan hancurkan pil-
yang diharapkan. pil

3. pencegahan aspirasi
- Identifikasi faktor
resiko
- Menghindari faktor
resiko
- Memposisikan
tubuh sesuai saat
makan atau minum

e. Ketidakefekti 1. Perfusi jaringan : 1. Pemantauan neurologis


fan perfusi serebral Aktivitasnya:
jaringan Indikator : - Monitor ukuran, bentuk,
serebral b.d - Tekanan intrakranial kesimetrisan, dan reaktivitas
fraktur diharapkan normal pupil.
tengkorak. - Cerebral angiogram - Monitor tingkat kesadaran.
normal - Monitor tingkat orientasi.
- Tidak ada gangguan - Monitor GCS.
reflek neurologi - Monitor memori sekarang,
2. Status rentang perhatian, memori masa
neurologikal : lampau, mood, emosi, dan
kesadaran prilaku.
Indikator : - Monitor TTV: suhu, tekanan

32
- Kesadaran darah, nadi, dan pernafasan.
diharapkan normal - Monitor status pernafasan: level
- Pusat kontrol ABG, kedalaman, pola, frekuensi,
motorik normal dan kekuatan nafas.
- Sensorik kranial dan - Jika diindikasikan, monitor
fungsi motorik parameter hemodinamik invasif.
diharapkan normal - Monitor tekanan intrakranial dan
- Pola nafas tekanan kardiopulmonal.
diharapkan normal 2. Pemantauan tekanan
- Tekanan darah intrakranial
diharapkan normal Aktivitasnya:
- Denyut nadi - Membantu pemasangan alat
diharapkan normal monitoring TIK
- Berikan informasi kepada
3. Cognitive orientasi keluarga dan orang penting
- Tepat dalam lainnya.
mengidentifikasi - Irigasi sistem aliran.
hari - Atur pengingat waktu.
- Tepat dalam - Ambil sampel cairan
mengidentifikasi serebrospinal
tempat - Rekam gambaran TIK dan
- Tepat dalam analisa bentuk gelombangnya.
mengidentifikasi - Monitor tekanan perfusi
bulan serebral.
- Tepat dalam - Catat perubahan respon
mengidentifikasi pasien terhadap stimulus.
tahun - Monitor TIK pasien dan
- Tepat dalam respon neurologis untuk
mengidentifikasi aktivitas perawatan.
musim - Monitor jumlah atau tingkat
drainase cairan serebrospinal.

33
3. Perawatan Sirkulasi
- Lakukan penilaian dari
sirkulasi keseluruhan (ex :
periksa detak keseluruhan,
edema, kapiler refil, warna,
dan suhu dari ekstremitas)
- Kaji derajat ketidaknyamanan
dan nyeri
- Angkat badan 200 atau lebih
diatas jantung untuk
meningkatkan venous return,
jika memungkinkan
- Berikan pengobatan
antiplatelet atau antikoagulan,
jika memungkinkan
- Pelihara/atur hidrasi yang
adekuat untuk mencegah
peningkatan kekentalan darah
- Monitor status cairan,
pemasukan intake dan output
4. penurunan  status neurologis : 1. Peningkatan perfusi serebral
kapasitas kesadaran 2. Manajemen edema serebral
adaptif  kontrol kejang 3. Pemantauan neurologis
intrakranial  perfusi jaringan – kaji status neurologis sesuai
b.d cedera serebral standar unit dan kondisi klien,
otak Klien akan termasuk satus mental dan saraf
traumatis kembali ke status kranial, motorik, dan sensorik
neurologis yang c. Pemantauan tekanan intrakranial
fungsional dan - pantau TIK dan CPP untuk
bebas dari kejang memastikan terkirimnya oksigen
dan nutrisi ke otak
d. Pencegahan

34
manajemen
kejang
- pantau adanya kejang, berikan
obat anti kejang sesuai perintah
4.Nyeri Akut b.d 1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
agen cedera fisik Indikator : Aktivitas :
a. Pernafasan - Lakukan penilaian nyeri secara
dalam rentang komprehensif dimulai dari lokasi,
normal karakteristik, durasi, frekuensi,
b. Denyut jantung kualitas, intensitas dan penyebab.
dalam rentang - Kaji ketidaknyamanan secara
normal nonverbal, terutama untuk
c. Denyut nadi pasien yang tidak bisa
radial dalam mengkomunikasikannya secara
renntang normal efektif
d. Tekanan darah - Pastikan pasien mendapatkan
dalam rentang perawatan dengan analgesic
normal - Kontrol faktor lingkungan yang
2. Tingkat nyeri dapat menimbulkan
Indikator : ketidaknyamanan pada pasien
- Klien melaporkan (suhu ruangan, pencahayaan,
nyeri yang keributan)
dirasakan telah - Menyediakan analgesic yang
berkurang atau dibutuhkan dalam mengatasi
menghilang nyeri
- Panjangnya - Gunakan pendekatan dari
episode nyeri berbagai disiplin ilmu dalam
berkurang manajemen nyeri
- Klien tidak lagi - Monitor kepuasan pasien
mengekpresikan terhadap manajemen nyeri yang
wajah nyeri diberikan dalam interval yang
- Klien tidak merasa ditetapkan.

35
gelisah lagi
- TTV dalam batas 2. Alat bantu / mengontrol
normal analgesik (pca)
- Nafsu makan klien
diharapkan Aktivitas :
meningkat. - Menentukan lokasi,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
- Periksa order/pesanan medis
untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan
analgesik
- Cek riwayat alergi obat
- Tentukan jenis analgesik
yang digunakan (narkotik,
non narkotik atau NSAID)
berdasarkan tipe dan tingkat
nyeri.
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan
luar biasa.
- Cek pemberian analgesik
selama 24 jam untuk
mencegah terjadinya puncak
nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang
menjengkelkan
- Dokumentasikan respon
pasien tentang analgesik,

36
catat efek yang merugikan.

3.3 Implementasi
1. Dx: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya cairan pada
hidung.

a. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang


potensialmengidentifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual ataupun
potensial
b. memonitor pernafasan dan status oksigen
c. membersihkan mulut, hidung dan secret trakea
d. mempertahankan jalan nafas yang paten
e. memasang peralatan oksigenasi
f. mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi atau hiperventilasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d fraktur tengkorak. :
a. Mengkaji respon pasien terhadap stimulus dari luar, pertanyaan, dan
perintah
b. amemonitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil.
c. Melakukan tes GCS setiap 15 menit
d. Memberikan medikasi sesuai perintah
e. Mempertahankan keseimbangn cairan dan elektrolit
f. Memonitor TTV: suhu, tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
g. memonitor TIK pasien dan respon neurologis
h. menilai sirkulasi keseluruhan (ex : periksa detak keseluruhan, edema,
kapiler refil, warna, dan suhu dari ekstremitas)
3. dx : penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d cedera otak
traumatis
a. mengkaji status neurologis sesuai standar unit dan kondisi klien,
termasuk satus mental dan saraf kranial, motorik, dan sensorik
b. memantau TIK dan CPP untuk memastikan terkirimnya oksigen dan
nutrisi ke otak

37
c. memberikan berikan obat anti kejang sesuai perintah
4. dx: Nyeri Akut b.d agen cedera fisik

a. menilai nyeri dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,


intensitas dan penyebab.
b. mengontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan
pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
c. memberikan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri sesuai
order medis untuk obat, dosis, dan frekuensi yang ditentukan .
d. mendokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat efek yang
merugikan

3.4 Evaluasi
Menentukan efektivitas kiteria hasil yang direncanakan dan
intervensi yang sudah dilakukan selama implementasi. Setelah intervensi
diimplementasikan maka didapatkan klien akan dapat mempertahankan /
melindungi jalan napas dan oksigenisasi, serta ventilasi berlangsung tanpa
kesulitan. Klien akan memiliki kenyamanan, pada tingkat yang dapat
ditoleransi dan akan mengembangkan rencana manajemen nyeri untuk
mengontrol rasa sakit. Klien akan mempertahankan pemeriksaan
neurologis yang stabil dengan TIK < 20 mmHg dan CPP > 60 mm Hg.

38
BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas. Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien dengan
cedera kepala antara lain adalah penatalaksanaan ABCDE ,pemberian obat-obatan
serta observasi tanda-tanda vital seperti GCS dan tingkat kesadaran. Untuk
penatalaksanaan keperawatan terlebih dahulu perawat harus melakukan
pengkajian dengan metode primary survey sebelum melanjutkan perawatan
dengan penentuan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan.

4.2 Saran
Makalah ini hanya sebagai salah satu bahasan mengenai asuhan
keperawatan pada pasien dengan cedera kepala, oleh karena itu pembaca agar
dapat memahami dan mengimplementasiaknnya serta mencari sumber lain.

39
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M gloria. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). six edition.
Louis
: elsevier mosby
Damkliang, Jintana dkk. 2015. Journal Nurse Education in Practice 15. “ Using
an evidence-based care bundle to improve Thai emergency nurses'
knowledge of care for patients with severe traumatic brain injury”
Australia : Elsevier.
Damkliang, Jintana dkk. 2013. Australasian Emergency Nursing Journal. “Thai
Emergency Nurses’ Management Of Patients With Severe Traumatic
Brain Injury: Comparison Of Knowledge And Clinical Management With
Best Available Evidence “ Australia : Elsevier
Herdman, T.H & Kamitsuru. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification (NANDA) 2015 – 2017. Tenth edition . Oxford : Willey
Blackwell
Krisanty, paula dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : trans
info media ( hal. 19 -27 hal 63 – 81.)

Moorhead, sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. Copy

raight Mosby . Elsivier

Nayduch, donna. 2014. Nurse to Nurse : Perawatan Trauma. Jakarta : Selemba


Medika (hal. 117, 120, 28-129).

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI ( hal. 146 )

Terry, Cynthia lee & Aurora Weaver. 2013. Keperawatan kritis. Yogyakarta :
Rapha Publishing. (Hal. 292 – 299)

Saunders. 2014. Medical Surgical Nursing: Clinical Management For Positive


Outcomes. Singapore : Elsevier (hal 729 -740 )

40
41