Anda di halaman 1dari 8

Lampiran Keputusan Direktur RSPCl

Nomor : Kpts.888/P00000/2018-S0
Tanggal: 10 Oktober 2018

PROGRAM
KONTROL MUTU RADIOLOGI
RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP


JL. DR. SETIABUDI NO. 1 TEGALKAMULYAN
CILACAP 53215
Telp. (0282) 509955 / 509922 Fax. (0282) 509987
Email : humasrspcilacap@gmail.com

0
DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN.................................................................................. 2
II. LATAR BELAKANG...........................................................................
2
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS.......................................
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................... 2
2
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 3
b. Validasi metode tes digunakan untuk presisi dan akurasi……
3
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
3
dan berwenang................................................................................
d. Koreksi cepat jika diketemukan masalah……………...................
e. Audit terhadap Perbekalan Radiologi…………………………
3
f. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi……………………
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN…………………………. 3
VI. SASARAN………………………………………………………......
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN…………………
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN…………………… 4
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN………………………………
4

6
7
8
8

PROGRAM KONTROL MUTU


RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

1
I. PENDAHULUAN
Pelayanan berkualitas merupakan cerminaan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan . Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin maju dan meningkatkan tingkat pendidikan maka masyarakat
semakin kritis terhadap pelayanan kesehatan , yang tidak disorot dalam aspek kualitas atau
mutunya saja tetapi ,asyarakat juga butuh pelayanan kesehatan yang aman (safety) .
Unit Radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan
radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki
prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaaan radiologi di pengaruhi oleh beberapa tahap
pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil
pemeriksaan yang valid baik secara imajing ataupun analisa hasil gambaran (expertise)
yang valid dan sesuai dengan standar maka Unit Radiologi harus memiiki sumber daya
manusia (SDM), sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal yang mendukung output
yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut.

II. LATAR BELAKANG


Tujuan utama dari pelayanan radiologi diagnostik adalah untuk memastikan
radiograf yang dibuat dapat diterima dan berguna untuk menegakkan diagnosa.
Banyak faktor yang mempengaruhi kualitas radiograf dari satu dengan lainnnya saling
bergantung jika salah satu kaitan dari faktor yang mempengaruhinya tersebut terganggu
maka akan mengakibatkan terganggunya hasil akhir radiografi.Kendali mutu radiografi dan
imajing merupakan kunci keberhasilan pelayanan bidang radiologi karena bidang ini
merupakan bidang padat teknologi dan sarat resiko serta bahaya. Oleh karena itu dalam
operasionalnya dibutuhkan adanya jaminan dan kendali mutu baik komponen sistem
maupun prosedur pemeriksaan radiografi dan imajing.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS


1. Sistem kontrol mutu yang baik untuk mendapatkan pelayanaan radiologi dan diagnostik
imajing yang unggul
2. Meningkatkan mutu pelayanan radiodiagnostik dan imajing.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing meliputi :
1. Kontrol mutu Internal
Kontrol mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus-menerus agar tidak terjadi atau
mengurangi kejadian error atau penyimpangan yang disebabkan oleh peralatan
maupun SDM sehingga akan diperoleh pemeriksaan yang tepat.
2. Kontrol mutu Eksternal
Kontrol mutu eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan secara
periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek.
2
Kontrol mutu eksternal dilaksanakan oleh badan pemerintah , badan swasta atau
badan internasional.
b. Validasi metode tes digunakan untuk presisi dan akurasi
Validasi metode tes digunakan untuk presisis dan akurasi . akurasi menunjukkan
kedekatan hasil pengukuran dengan nilai sesungguhnya , presisi menunjukkan seberapa
dekat perbedaan perbedaan nilai pada saat dilakukan pengulangan pengukuran. Metode
validasi tes digunakan untuk pengumpulan data indikator mutu radiologi.
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten dan berwenang
Pengawasan harian hasil pemeriksaan adalah memastikan bahwa semua tahapan pada
proses pemeriksaan berhasil baik .Kegiatan pokoknya dari pelayanan radiologi
diagnostik adalah untuk memastikan radiograf yang dibuat dapat diterima dan berguna
untuk menegakkan diagnosa
d. Koreksi cepat jika diketemukan masalah
Perbaikan terhadap segala masalah kesalahan atau kekurangan dalam kegiatan
pelayanan pemeriksaan di Unit Radiologi, baik itu dari SDM,peralatan dan bahan
pendukung lainnya. Dengan kegiatan pokoknya melakukan tindakan dan pencatatan
bila ada masalah dan kekurangan dalam pelayanan supaya mutu pelayanan radiologi
tetap terjaga dan untuk mengurangi angka pengulangan foto.
e. Audit terhadap Perbekalan Radiologi
Pengecekan terhadap Film x-ray,Film USG, media kontras dan larutan processing film
(developer fixer) .
f. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Semua kegiatan dilakukan dokumentasi dan bila ada perbaikan dari suatu kegiatan
dilakukan langkah –langkah perbaikan , salah satunya melakukan PDSA .

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN


a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
1. Kontrol Mutu Internal
Kontrol mutu internal dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas pelayanan unit
radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun eksternal antara lain:
1). Pemantauan Peralatan radiologi
Dilakukan QA dan QC / kegiatan kontrol kualitas alat radiologi yang akan
dipakai secara :
1. Harian : Pengecekan dan kelembaban suhu ruangan, perawatan
2. Mingguan : Pembersihan alat proteksi radiasi
3. Bulanan : Preventive maintenance
4. Tahunan : Pengujian kelayakan alat proteksi radiasi
2). Pelaksanaan SPM Radiologi
Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Unit Radiologi Diagnostik
Imejing berdasarkan Pedoman penyusunan Standar Pelayanan Minimum di
Rumah Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian
Kesehatan RI Jakarta 2012 adalah:
3
a) Pemberi Pelayanan radiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi
b) Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi sesuai dengan kelas
rumah sakit
c) Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 3 jam
d) Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen, Kerusakan foto ≤ 2 %
e) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label 100 %
f) Pelaksanaan Ekspertise hasil Pemeriksaan adalah Dokter Spesialis
Radiologi
g) Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
3). Pelaksanaan Indikator mutu radiologi
Indikator mutu radiologi digunakan untuk mengukur mutu pelayanan yang
dilakukan di unit radiologi . Indikator mutu radiologi yang akan dicapai antara
lain :
a) Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen ,Kerusakan foto ≤ 2 %
b) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam

2. Kontrol mutu eksternal


a) Memonitor pelaksanaan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) atau
preventive maintenance dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada
surat perjanjian kerja sama dengan vendor masing-masing alat .
b) Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang
ditunjuk
c) Memastikan feedbeck hasil yang diterima dan melakukan evaluasi terhadap
hasil tersebut
b. Validasi metode tes digunakan untuk akurasi dan presisi
 Pelaksanaan indikator mutu radiologi
1. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ,kerusakan foto ≤ 2 %
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalan kerusakan foto yang tidak dapat
dibaca
Cara melaksnakan kegiatannya antara lain :
 Lakukan pencatatan film yang rusak dan tidak dapat dibaca
 Lakukan penghitungan prosentasenya
 Pengumpulan data tiap 1 bulan
 Evaluasi tiap 3 bulan
2. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu dimulai pasien
difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisa ≤ 3 jam
Cara melaksanakan kegiatannya antara lain:
 Lakukan pencatatan pemeriksaan thorax foto radiologi di buku register pasien
 Lakukan penghitungan prosentase yang memenuhi waktu yang telah ditentukan
 Pengumpulan data tiap 1 bulan
 Lakukan Evaluasi tiap 3 bulan
4
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan olef staf yang kompeten dan berwenang
Pengawasan harian hasil pemeriksaan adalah memastikan bahwa semua tahapan pada
proses pemeriksaan berhasil baik.
Cara melaksanakan kegiatannya adalah :
a. Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses administrasi sudah
benar.
b. Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang dilakukan
baik ketepatan faktor exposi, marker , prosedur pemeriksaan
c. Memastikan kualitas hasil gambaran yang sesuai dengan kriteria gambaran dan
memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada pasien sudah tepat.

d. Koreksi cepat jika diketemukan masalah


Perbaikan terhadap segala masalah kesalahan atau kekurangan dalam kegiatan
pelayanan pemeriksaan di Unit Radiologi .
Cara melaksanakan kegiatannya adalah :
1). Pemantauan peralatan radiologi
1. Pengajuan service/ maintenance alat bila terjadi trouble ke bagian Teknik.
2). Pelaksanaan SPM
 Melakukan evaluasi untuk perbaikan pencapaian dari hasil pelaksanaan SPM
3). Pelaksanaan indikator mutu radiologi
2. Bila terjadi kesalahan dalam pemeriksaan radiologi yang menyebabkan hasil
pemeriksaan tidak informatif, maka langsung dilakukan pengulangan foto saat
itu juga.
3. Melakukan pemenuhan kerangka waktu pelayanan yang telah ditetapkan.
4. Bekerja sesuai SPO yang telah ditetapkan
e. Audit terhadap Perbekalan Radiologi
Pengecekana terhadap Film x-ray,Film USG, dan pengecekan media kontras dan
larutan processing film (developer fixer) .
Rincian Kegiatannya adalah :
 Mengecek kondisi media kontras masih baik atau tidak
 Mengecek kondisi larutan developer dan fixer ,bila lemah dapat dilihat dengan
faktor eksposi standar namun kualitas radiograf yang dihasilkan kurang kontras
dan detailnya
 Pengecekan dilakukan dengan form daily check perbekalan radiologi
f. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi cepat
Semua kegiatan dilakukan dokumentasi dan bila ada perbaikan dari suatu kegiatan
dilakukan langkah –langkah perbaikan , salah satunya melakukan PDSA .

VI. SASARAN
Memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang tepat dan akurat

VII. JADWAL PELAKSANAAN

Program Waktu
No Kegiatan
Kontrol mutu pelaksanaan
1. Pemantauan Peralatan radiologi Tiap Hari
5
Pelayanan Pelaksanaan SPM Radiologi Tiap bulan
Pelaksanaan Indikator mutu radiologi Tiap bulan
Radiologi dan
diagnostik Imajing
2. Validasi metode tes Mencatat kegagalan pelayanan atau kerusakan foto Tiap bulan
Mencatat Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Tiap bulan
digunakan untuk
presisi dan akurasi

3. Pengawasan harian  Checklist Daily check peralatan radiologi Tiap hari


hasil pemeriksaan  Pencatatan di buku register pasien radiologi
 Pencatatan di buku register pasien pemeriksaan
oleh staf yang
kontras
kompeten dan  Pencatatan di buku register pasien cito
berwenang  Pencatatan di buku reject film
4. Koreksi cepat jika  Pencatatan pengawasan harian hasil Tiap hari
diketemukan pemeriksaan (pada reject film)
masalah  Mencatat perbaikan peralatan radiologi
5. Audit perbekalan  Checklist harian perbekalan radiologi Tiap hari
radiologi  Checklist harian kamar gelap
6. Dokumentasi hasil Bukti pelaksanaan Tiap bulan
dan tindakan
koreksi

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN


Pelaksanaan kegiatan dalam peningkatan mutu pelayanan radiologi dilakukan evaluasi tentang:
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dengan pelaksaan
indikator mutu radiologi yang sering terjadi permasalahan yang ada di unit radiologi
b. Validasi metode tes digunakan untuk presisi dan akurasi
Validasi metode tes untuk mengukur prosentase pencapaiannya
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten dan berwenang
Setiap melaksanakan pelayanan pemeriksaan radiologi dilakukan pencatatan
d. Koreksi cepat jika diketemukan masalah
Perbaikan langsung dilakukan saat ada pelayanan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan
standar
e. Audit terhadap perbekalan radiologi
Pengecekana terhadap Film x-ray,Film USG, dan pengecekan media kontras dan larutan
processing film (developer fixer) .
f. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi cepat
Semua kegiatan dilakukan dokumentasi dan bila ada perbaikan dari suatu kegiatan
dilakukan langkah –langkah perbaikan , salah satunya melakukan PDSA .

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN


Pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan :
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
1). Kontrol mutu internal :
Peralatan radiologi : Daily check peralatan radiologi

6
Indikator mutu radiologi : profil SPM, profil indikator dan hasil pencapaiannya
2). Kontrol mutu eksternal
Peralatan radiologi : hasil kalibrasi alat dan hasil uji kesesuaian pesawat sinar-x
b. Validasi metode tes digunakan untuk presisi dan akurasi
 Pencatatan sampel yang divalidasi
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten dan berwenang
 Buku Daily check peralatan radiologi
 Buku Register pasien radiologi
 Buku register hasil kritis radiologi
 Buku Register pasien rujukan
 Buku Reject film
g. Koreksi cepat jika diketemukan masalah
 Pencatatan pengawasan harian hasil pemeriksaan (pada reject film)
 Buku perawatan peralatan radiologi
h. Audit perbekalan radiologi
 Buku ceklist harian perbekalan radiologi
 Formulir ceklist harian kamar gelap

RUMAH SAKIT PERTAMINA CILACAP

Pjs.Direktur,

dr. Dede Tardiana,MPH