Anda di halaman 1dari 1

FORM PENGALIHAN DPJP DAN

RSUD SITI FATIMAH


PROVINSI SUMATERA SELATAN RAWAT BERSAMA
Nama :
No RM :
Jl. Kol. H. Burlian KM.6 Palembang 30151
Telp. (0711) 5718883/ 5718889 Tgl. Lahir :
Fax. (0711) 7421333
Email: rsudprovsumsel@gmail.com Jenis Kelamin :

Tgl : Jam :
Status : □ Ansuransi Lain : ………………………….. □ Umum □ BPJS
Diagnosa Medis :
1. …………………………………………….
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. …………………………………………….
DPJP : Tanda Tangan :
RAWAT BERSAMA TANGGAL
DPJP UTAMA :
DDJP :
DDJP :
DDJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA


DPJP PERALIHAN : Tanda Tangan :
TANGGAL :
ALASAN :

PERMOHONAN PASIEN : ttd :


REKOMENDASI MENAJER KASUS : ttd :
PERSETUJUAN DPJP LAMA : ttd :
MANAJER KASUS 1 : ttd :
MANAJER KASUS 2 : ttd :